Посттравматическая хроническая аневризма сердца

Аннотация

Повреждения сердца при контузиях грудной клетки редки. А. О. Березин обобщивший опыт советской медицины в Великой Отечественной войне в этой области, приводит лишь 22 случая и указывает, что в отечественной литературе за последние 25 лет ему удалось найти только 7 описаний таких повреждений.

Полный текст

Наше наблюдение касается б-ного Б., 43 лет, поступившего 4/ѴІІІ-58 г. с жалобами на одышку, сердцебиение, сильные боли в правом подреберье, сухой кашель и отеки на ногах по вечерам.

Впервые сердцебиение и боли в правом подреберье стал замечать после физической работы полтора года тому назад: После трехнедельного лечения в райбольнице состояние улучшилось. Последующие 7 месяцев чувствовал себя здоровым, выполнял тяжелую физическую работу.

В начале 1958 j. после резкого физического напряжения наступил кратковременный период резкой слабости, с тех пор постоянно ощущал одышку, не только при работе, но и в покое, из-за одышки часто не спал по ночам.

4/Ѵ внезапно появились сильные боли в правом подреберье, усилилась одышка, впервые появилось кровохарканье. Через 1,5 месяца повторилась такая же картина, присоединилась лихорадка (до 39°).

В райбольнице были диагностированы порок сердца и гепатохолецистит. Лечение в течение месяца эффекта не дало, и б-ной был направлен в областную больницу, где выяснилось, что в 1944 г. во время бомбардировки он был выброшен взрывной волной из кузова грузовой автомашины и упал на гусеницу стоявшего неподалеку танка. При падении получил сильнейший удар левой руки и левой половины грудной клетки. Была кратковременная потеря сознания. В области левой руки образовалась огромная гематома. В течение недели после травмы отмечал необильное кровохарканье, 2—3 недели были щемящие боли в области сердца. Спустя 2 месяца после контузии чувствовал себя хорошо. В последующем никаких неприятных ощущений со стороны сердца не замечал; лишь с 1953 г. стал ощущать усиленную пульсацию в области сердца.

Состояние средней тяжести, питание несколько понижено. Отеков нет. Контрактура левого локтевого сустава. Трахея и адамово яблоко несколько смещены вправо.

Грудная клетка астеника, несколько асимметрична, левая половина спереди в области сердца несколько выбухает. Легочный тон с коробочным оттенком, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Дыхание — 28.

Верхушечный толчок сердца разлитой в 6 межреберье. Правая граница относительной сердечной тупости на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — на 3 ребре, левая — по передне-подмышечной линии. В эпигастральной области и в левом подреберье резкая пульсация, усиливающаяся-при положении лежа на правом боку. При наложении на эту область пальцев или конца стетоскопа создается впечатление, что непосредственно прилежит какой-то отдел сердца.

Тоны сердца едва прослушиваются. На верхушке систолический шум. Пульс 94, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД—110/70.

Живот мягкий. Нижний край печени на 2 см выступает из-под края реберной дуги, уплотненный, болезненный. Селезенка не увеличена.

Суточный диурез — 300—400 мл. Белок — 0,099%, единичные выщелоченные эритроциты.

Кровь без отклонений от нормальных показателей, за исключением стойкой эозинофилии (от 7 до 20%).

Рентгеноскопия и рентгенография. Корни легких широкие, застойные. Сердце громадных размеров. Левая граница сердца на 0,5 см отстоит от боковой стенки грудной клетки. Сердце аортальной конфигурации, верхушка вытянута и несколько опущена. Увеличены все отделы, особенно желудочки. Пульсация сердца учащена, ритмична, напряженная с большой амплитудой. Аорта развернута, тень ее усилена.

ЭКГ: замедление атриовентрикулярной проводимости; блокада левой ножки пучка Гиса; аневризма передне-боковой стенки.

Был поставлен диагноз: посттравматическая аневризма сердца (Гуглин).

Под влиянием кардиальной терапии состояние б-ного улучшилось, и он был выписан. Через 2 месяца скончался. При вскрытии местным врачом было целиком извлечено сердце и доставлено в Сталинград для исследования.

Патологоанатомическое исследование (Витушинский). Сердце резко увеличено во всех направлениях; длина—15 см, поперечник у основания—17 см. Увеличение размеров сердца и изменение его формы связаны главным образом с изменениями левого желудочка. В нижней части левого желудочка, на расстоянии 12 см от основания сердца, обнаружено аневризматическое выпячивание его стенки, достигающее в диаметре 13 см. Стенка аневризмы плотная, толщиной около 3 мм. Аневризма на всем протяжении сращена с перикардом.

На внутренней поверхности стенки аневризмы имеются тромботические наложения. Толщина стенки левого желудочка вне аневризмы—1 см, правого желудочка — около 1 см. Полости обоих желудочков расширены, венозные отверстия также расширены; левое—12 см в окружности, правое—13 см. Клапаны, как артериальные, так и венозные, без особых изменений. В восходящей аорте и в обеих венечных артериях небольшие атеросклеротические бляшки. Устья венечных артерий широкие, свободно проходимы. В нисходящей ветви левой венечной артерии на расстоянии 3 см от ее начала имеется обтурирующий тромб.

Надо подчеркнуть, что развитие процесса в описанном случае определялось главным образом местными ограниченными повреждениями в передней стенке левого желудочка. Именно сохраненным влиянием экстракардиальной иннервации на все остальное сердце можно объяснить столь длительную компенсацию. Большую роль в стойкости компенсации сыграло, по-видимому, медленное образование аневризмы (усиленную пульсацию б-ной впервые заметил у себя через 9 лет после контузии и за 4 года до появления первых признаков декомпенсации). На возможность такого постепенного развития очагового кардиосклероза с последующим слиянием очагов в большое склеротическое поле с выбуханием его и постепенным формированием аневризмы указывает В. Е. Незлин.

Большинство больных погибает через сравнительно короткое время после образования аневризмы сердца. Случаи длительного выживания таких больных — по 10—15 и более лет очень редки. О единичных наблюдениях такой длительности у больных: с постинфарктной аневризмой сообщают О. И. Глазова, А. Н. Беринская и некоторые другие.

Ухудшение состояния б-ного в последний период жизни, по-видимому, было- обусловлено образованием тромба (эмболии) в нисходящей ветви левой коронарной артерии. Начавшаяся организация тромба только по его периферии, отсутствие организации основной массы тромба свидетельствуют о его развитии незадолго до смерти^- больного.

Известно, что при хронических аневризмах сердца разрывы аневризм бывают весьма редко. Так, Шведель на 64 хронических аневризмы не видел ни одного разрыва, А. Н. Беринская, Н. В. Калинина и Т. И. Меерзон не видели разрывов среди 78 больных. Авторы объясняют это особой плотностью фиброзной стенки аневризматического мешка. Об этой необычайной прочности свидетельствует и наше наблюдение, где толщина аневризматической стенки составляла всего 3 л/м.

Постконтузионная аневризма сердца является очень редким заболеванием. Однако если учесть, что больные после травм попадают обычно в хирургические и травматологические отделения, что электрокардиография в практике работы этих отделений используется не часто и что ранний подъем таких больных с кровати может способствовать формированию аневризмы, следует больше внимания уделять состоянию сердца у больных, получивших травмы грудной клетки, с обязательным динамическим наблюдением после выписки.

Своевременная диагностика этого тяжелого осложнения приобретает особое значение в связи с успехами кардиальной хирургии. Работы Шпачека, Байли и Гильмана, где в сумме у 12 больных, оперированных по поводу хронической аневризмы сердца, положительный результат был достигнут у 11. вызывают определенный оптимизм в отношении судьбы таких больных.