Manual or instrumental examination of the uterine cavity in the early postpartum period

Abstract

The question posed in the title has occupied obstetricians for 30 years and remains relevant today.

Full Text

Поставленный в заглавии вопрос занимает акушеров в течение 30 лет и остается актуальным и в наши дни.

Три автора основных работ по сравнительной оценке ручного и инструментального обследования полости матки в раннем послеродовом периоде расходятся в своих выводах: В. И. Тайгро-Чуйкова (1953), О. И. Авдеева (1960) отдают предпочтение ручному обследованию, а Н. М. Матрусова (1957) не находит преимущества одного способа перед другим.

При сравнении сводных литературных данных различных авторов по этому вопросу оказалось: на 2 918 ручных обследований матки нормальный послеродовый период был в 2 235 случаях (76,5%), а осложненный — в 685 (23,5%), со смертностью— 0,3%, и на 4 495 случаев выскабливания — соответственно в 3 430 (76,3%) и в 1 056 случаях (23,7%) со смертностью — 0%. Это не позволяет согласиться с заявлением редакции журнала «Акушерство и гинекология»¹, что «данные литературы и клинический опыт свидетельствуют в пользу ручного обследования полости матки в раннем послеродовом периоде». Кроме того, работы К. Н. Жмакина и Л. С. Персианинова, помещенные в том же номере журнала, показывают, что единого мнения в выборе способа обследования полости матки в раннем послеродовом периоде до сих пор нет.

Сторонники ручного обследования матки в раннем послеродовом периоде приписывают выскабливанию «травматизацию матки», подразумевая под этим возможное удаление части мышечного слоя и перфорацию стенок. При этом некоторые впадали в ошибку, используя в оценке выскабливания в раннем послеродовом периоде данные микроскопического исследования соскобов, полученных при выскабливании в позднем послеродовом периоде. Так, В. И. Тайгро-Чуйкова ссылается на данные П. А. Степановой, обнаружившей мышечную ткань в 50%. При ознакомлении с работой П. А. Степановой выявлено, что выскабливание производилось после 8-го дня послеродового» периода.

Безусловно, что при выскабливании в раннем послеродовом периоде можно получить в каком-то количестве случаев мышечную ткань. Так, С. Ф. Мартемьянов, выскабливая «при нарочитом надавливании кюреткой на стенку матки», получил в 14 из 25 соскобов мышечные волокна. Однако если соблюдать, правила техники выскабливания и пользоваться тупой кюреткой, то можно совсем не получить мышечной ткани (Н. М. Матрусова) или получить ее от 1,21% (И. П. Гоменюк) до 14% (Ф. А. Макарьев). Наряду с этим, следует упомянуть, что возможность получения мышечной ткани при ручном обследовании полости матки тоже существует в 3,3% (В. И. Тайгро-Чуйкова).

Если обратиться к средним литературным данным обнаружения мышечной ткани, то на 309 ручных обследований оно наблюдалось в 0,97%, а на 1 478 выскабливаний — 3,9%.

К этому можно добавить, что едва ли нахождение мышечной ткани в соскобе свидетельствует о травматичности выскабливания и о каких-то серьезных осложнениях в связи с этим, имея в виду широко применяющееся теперь выскабливание матки при абортах.

Что касается перфорации стенок матки, то подавляющее большинство опубликованных случаев относится к выскабливанию или в позднем послеродовом периоде (Н. Марков, Н, А. Панченко и Э. Л. Родина, В. Е. Нарушевич, И. Ф. Панцевич и С. Д. Амстиславский), или при таких деструктивных изменениях в стенке матки, что перфорация могла произойти при любых обстоятельствах (А. И. Слесарева). И только 2 случая (0,041% на общее количество выскабливаний, по литературным данным) перфорации из материала И. Ф. Панцевича и С. Д. Амстиславского следует, по-видимому, отнести к выскабливанию в раннем послеродовом периоде. При этом выскабливание производилось без соблюдения важного условия, а именно: применялись «обычные кюретки», в то время как необходимо пользоваться большой тупой кюреткой. При ручном обследовании полости матки опасность перфорации тоже не исключена, что отмечал в свое время И. Л. Брауде.

Таким образом, опасность получения мышечной ткани и прободения стенок матки при выскабливании в раннем послеродовом периоде некоторыми авторами явно преувеличена.

Ввиду разногласия по вопросу о выборе способа обследования полости матки в раннем послеродовом периоде, мы поставили перед собой следующие задачи:

• провести сравнительную оценку способов обследования послеродовой матки на возможно большем количестве случаев;
• при сравнении наблюдений соблюсти равенство условий (годы наблюдений, наличие или отсутствие осложнений в родах, применение антибиотиков)
• при оценке способов ограничиться только течением послеродового периода.

Был использован архивный материал родильного отделения акушерской клиники им. проф. В. С. Груздева и роддомов № 1, 2 и 3 г. Казани за 1950—59 гг.

Анализу подвергнуто 912 обследований полости матки в раннем послеродовом периоде после срочных родов. Это значительно превышает число обследований в указанных выше работах В. И. Тайгро-Чуйковой (522), H. М. Матрусовой (530) и О. И. Авдеевой (451). Ручных обследований было 455, выскабливаний 457.

В группе ручных обследований до 20 лет была 31 родильница, от 21 до 30 лет — 298, от 31 до 40 лет— 114, от 41 и более лет— 11, не указано — 1.

Первородящих и повторнородящих было примерно одинаковое количество: 217 и 238.

В этой группе аборты были у 164 женщин (36%), заболевания женских половых органов у 51 (11%), а осложнения при предыдущих родах — у 44 (9,6 % ).

Ручное обследование производилось после самостоятельного выделения последа 345 раз (75,8%), после выжимания по Лазаревичу— Креде — 88 раз (19,3%) и после прочих способов (Абуладзе, Роговина, Митлина и т. п.) —22 раза (4,8%).

Показаниями к ручному обследованию служили: а) послеродовое кровотечение — у 303 (66,6%); б) сомнительный послед с кровотечением и без него — у 69 (15,1 %) ; в) дефект последа с кровотечением и без него — у 37 (8,1%); г) задержка оболочек с кровотечением и без него — у 29 (6,3%); д) подозрение на разрыв матки — у 17 (3,7%) родильниц.

О кровоостанавливающем эффекте ручного обследования, как, между прочими при выскабливании полости матки, объективно судить по данным историй родов невозможно, ибо в подавляющем большинстве случаев оно сочеталось с применением консервативных кровоостанавливающих средств как до обследования, так и после него, а в некоторых случаях — и то и другое.

Рассмотрим течение послеродового периода после ручного обследования полости матки. На 455 случаев нормальный послеродовый период наблюдался у 340 (74,7%), а осложненный — у 115 (25,3%), в том числе послеродовая заболеваемость^[2] составила 4%'. 6—9 койко-дней провели 344 родильницы (75,6%).

Для более достоверного суждения об эффективности ручного обследования полости матки мы выделили в особую группу (260 случаев) роды, сопровождавшиеся только ручным обследованием («чистые» случаи). При этом нормальное течение послеродового периода было у 200 (76,9%), а осложненное — у 60 (23,1%), в том числе послеродовая заболеваемость составила 3%. 6—9 койко-дней провели 210 родильниц (80,8%).

В остальных 195 случаях, где были различного вида осложнения (преждевременное отхождение вод, температура в родах выше 37% поздний токсикоз и акушерские операции, кроме ручного отделения последа, составили 93,8%), нормальный послеродовый период наблюдался у 140 (71,8%), а осложненный — у 55 (28,2%)_л в том числе послеродовая заболеваемость составила 5,1% 6—9 койко-дней провели 134 родильницы (68,7%).

Применение антибиотиков в обеих группах не улучшило течения послеродового периода.

Рассмотрим теперь группу родов (457 случаев), сопровождавшихся выскабливанием полости матки. До 20 лет было 26 женщин, от 21 до 30 лет — 292, от 31 до 40 лет — 130, 41 и более лет — 9.

Первородящих и повторнородящих было приблизительно поровну: 235 и 222.

Аборты имели место у 152 (33,3%), заболеваемость женских половых органов — у 74 (16%), а осложнения при предыдущих родах были у 50 (10,9%).

Выскабливание произведено после самостоятельного выделения последа 275 раз (60,2%), после выжимания по Лазаревичу — Креде 120 раз (27,6%), после применения способов Будимлича и Лазаревича— Креде — 38 раз (8,3%), после прочих способов (Абуладзе, Роговина, Митлина и пр.) — 14 раз (3%) и не указано — 4 раза (0,9).

Показаниями к выскабливанию служили: а) послеродовое кровотечение— у 155 (34%); б) сомнительный послед с кровотечением и без него — у 135 (29,5%) ; в) дефект последа с кровотечением и без него — у 103 (22,5%), г) задержка оболочек с кровотечением и без него — ѵ 64 (14%).

Как видно, ручное обследование в основном (66,6%) производилось в случаях кровотечения при целом на глаз последе, а выскабливание, напротив, в основном (52%) при сомнении в целости последа или при явном его дефекте.

На 457 выскабливаний нормальный послеродовый период был в 326 случаях (71,3%), а осложненный — в 131 (28,7%), в том числе послеродовая заболеваемость составила 5,3%. 5—9 койко-дней провели 352 родильницы (77%).

Эту группу родов мы тоже разделили, в зависимости от наличия или. отсутствия осложнений в родах. Группу «чистых» случаев составили 255 выскабливаний. Из них с нормальным течением послеродового периода было 192 (75,3%), а с осложненным — 63 (24,7%), в том числе послеродовая заболеваемость составила 5%. .5—9 койко-дней провели 208 родильниц (81,6%).

В остальных 202 случаях, сопровождавшихся различными осложнениями (преждевременное отхождение вод, температура в родах выше 37°, поздний токсикоз, акушерские операции, кроме ручного отделения последа, составили 96%), нормальный послеродовый период отмечен у 134 (66,3'%'), а осложненный—у 68 (33,7%), в том числе послеродовая заболеваемость составила 5,4'%'. 5—9 койко-дней провели 144 родильницы (71,3%).

Применение антибиотиков также заметно не улучшило течение послеродового периода.

Для полной объективности суждения о способах обследования полости матки в раннем послеродовом периоде следует сравнить роды, сопровождавшиеся только ручным обследованием или выскабливанием — «чистые» случаи. Данные такого сравнения не выявили сколь-нибудь заметного преимущества одного способа перед другим. Хотя и имеется некоторое увеличение послеродовой заболеваемости после выскабливания полости матки, но это не отразилось на сроках выписки родильниц.

В заключение анализа материала и, особенно, группы родов, где зависимость течения послеродового периода можно считать связанной только с обследованием матки («чистые» случаи), можно утверждать, что преимущества ручного обследования в раннем послеродовом периоде перед выскабливанием, о чем писали В. И. Тайгро-Чуйкова и О. И. Авдеева, нет. Наши данные подтверждают данные H. М. Матрусовой и совпадают с литературными.

Следовательно, акушеру можно с успехом обследовать полость матки в раннем послеродовом периоде любым из двух способов. Ручное обследование обязательно при подозрении на разрыв матки и, по-видимому, чаще можно применять в случае кровотечения при выделившемся целым последе, а выскабливание — при сомнении в целости последа и явном его дефекте. Кроме того, выбор способа обследования может зависеть от того, каким из них врач больше владеет.

¹ Акушерство и гинекология, 1960, 2, стр. 27.

^[2] В рубрику «послеродовая заболеваемость» отнесены точно установленный эндометрит, тромбофлебит тазовых и бедренных вен, лохиометра и субинволюция матки.