Впечатления с ХХI-го Съезда российских хирургов

Полный текст

Съезд, состоявшийся в Ленинграде 5—9 июня c/г., привлек свыше 1350 членов-хирургов не только из ближайших крупных и университетских центров, но и из отдаленной периферии, как Дальний Восток, Казакстан, Туркестан, Кавказ и т. д. На съезде присутствовал ряд маститых хирургов, как профессор В. А. Оппель (Ленинград), Я. О. Гальперин (Днепропетровск). Мухадзе (Тифлис), А. В. Вишневский (Казань), В. Н. Розанов (Москва), В. И. Парин (Пермь), С. П. Федоров (Ленинград), А. В. Мартынов (Москва) и др. Председателем Съезда был избран профессор Герцен (Москва), указавший в своем первом слове, что мощь русской научной мысли заключается не только в усвоении и углублении современных знаний, но и в разработке вопросов быта и профессорессии. Пм было проведено большинство заседаний, даны краткие и исчерпывающие оценки по докладам и возникшим прениям. Заместителем председателя Съезда был избран профессор В. Л. Покотилло (Одесса).

Первый программный вопрос: „Дремлющая инфекция в тканях и органах“ представлен был профессор Солововым (Москва), профессор Гирголавом идоктором Гартах (Ленинград). В тканях и органах постоянно имеются бактерии, слабые по своей вирулентности, или в виде сапрофессоритов. Под влиянием изменившихся условий своей жизнедеятельности они часто дают быструю и очень интенсивную вспышку, иной раз охватывающую весь организм. Предвходящим к этому моментом является ослабление местных и общих защитных сил организма (недостаточный калорийный обмен, нервно-психический шок). Так как у человека имеются постоянно экто—и эндомикроорганизмы, то от степени дружеского с ними сожительства, а также и от активной борьбы зависит дальнейшее благополучие его. Отсюда и явления кажущегося здоровья, и симптомы ясно выраженной болезни. Факультативная инфекция с кожи, со слизистой, до времени дремлющая, сразу может быть оживлена, может проявить свое патогенное действие, причем здесь важен не только характер и свойства ее, но и иммунно-биологические силы и избранная реакция клеток данного организма. Поэтому вполне возможно ожидать целый ряд всяких взаимоотношений с обеих сторон. В частности интересно отметить избирательное отношение организма к стрепто—и гонококку; последние зачастую переходят в скрытую, дремлющую форму своего анабиоза, а с другой стороны рожа часто дает рецидивы. Вот здесь-то инфекция и будет в скрытом состоянии. Организм в борьбе с внедрившейся в него инфекцией, кроме мобилизации защитных клеточных и гуморальных средств, ограждает себя барьерами соединительнотканного свойства, инкапсулируя, замуровывая в них патогенные микробы. Это—его биологическое свойство, в нем частая причина перехода инфекции в скрытое дремлющее состояние. Вот почему после ангины нельзя оперировать, вот почему часто при недостаточно-развитой технике и асептике появляются поздние инфильтраты или нагноения. Дремлющая инфекция, являясь жестоким и мстительным врагом, наносящим тяжелые уроны, может быть выявлена измерением t°, исследованием крови, появлением местной-очаговой и общей для всего организма реакцией на введенную поливалентную вакцину. Поэтому профессорилактическими и лечебными мерами при ней должны быть термо-фото-гелио-рентгено-бальнеотерапия для создания наибольшей гиперемии, для повышения окислительных процессов. II если поставить с биологической точки зрения дремлющую инфекцию как, фактор ряда тяжелых осложнений и даже смерти у оперируемых то современный хирург не должен себя считать виноватым, если он встретит на своем научно-практическом пути отрицательную фазу своей деятельности. Необходимо всегда бороться за нормальный ход регенерации в тканях, иначе воспалительный процесс либо будет продолжительным, либо не закончится.

С этой точки зрения профессор Дитерихс (Краснодар) в вопросе лечения хронических остеомиэлитов учитывает рецидив in loco, костный абсцесс, как биологическую защиту тканей, негнойный некроз—как гипертрофический процесс и эпифизарную форму с обязательной рентген-топической диагностикой. Если микрофлора и защитные силы организма в равновесии, то тогда наблюдается закономерность вспышек дремлющей инфекции, т. е. появляются рецидивы. Вот почему при остеомиэлитах немного шансов на стойкое и длительное излечение. Профессор Корнев (Ленинград) считает в деле лечения tbc необходимым его блокаду, изоляцию, перевод его из активной фазы в дремлющую инфекцию. Профессор Голяницкий (г. Свободный), исследуя кровь на содержание кальция при различных гнойных заболеваниях, устанавливает гипокальцэмию, которую считает одним из предрасполагающих моментов для наступления гнойной реакции. Поэтому для предупреждения последней специально витамино-кальциевая диэта и терапия являются могучими вспомогательными факторами, что особенно важно, в частности, при плохо срастающихся переломах. По заслушанным докладам и возникшим прениям пр. Оппе ль (Ленинград) сообщил, что вопрос о дремлющей инфекции еще далеко не выяснен, поэтому необходим в каждом отдельном случае самый подробный и разносторонний анализ, а затем и последующая терапия.

Каждый хирургический Съезд отдает должное внимание вопросу об обезболивании. И на этом съезде в первое утреннее заседание был подробно разработан и освещен клинически авертиновый (Е. 107) наркоз. Авертин в дозе 0,1 на клг. веса является снотворным, оказывая обезболивающее действие. Однако он вызывает повышенную ваготонию (замедленный пульс, малое количество дыхательных экскурсий с изменением их ритма, незначительное падение кровяного давления), не влияет на морфологический состав крови. В хирургической пропедевтической клинике (Москва) авертиновый наркоз был проведен в 27% всех операций (44 случая) без всяких осложнений (доктор Жаров.)

Вопросу оценки методов срочной диагностики злокачественных опухолей во время операции был посвящен доклад профессор Линберга (Смоленск), выяснивший необходимость в точном диагнозе при встречающихся затруднениях во время операции, причем исследование должно занять время не более 5'—10'. На замораживающем микротоме с простой покраской можно быстро сделать срез со свежих только что удаленных тканей, причем можно установить не только диагноз, но и степень злокачественного проростания. Профессор Абрикосов (Москва) дополнил, что цитологический способ (мазок) обработки исследованной ткани мало пригоден, необходимы срезы. Оживленный интерес привлек к себе доклад доктора Соколова (Ленинград) «cutis subcutis» имплантация в хирургии. Otto Loewe (в 1913 р.), а затем Eduard Rehn (1914 г.) предложили погрузить лоскут кожи в глубину тканей для замещения целого ряда дефектов, исходя из мысли, что ткань cutis subcutis является наиболее подходящим материалом для реконструкции дефектов потому, что corium отлично справляется с натяжением и давлением, переходя постепенно путем метаплязии в сухожильно-соединительную ткань. Указанный трансплантат очень стоек к инфекции, отлично вживает даже в случаях гематом или нагноений; техника по Rehn’y такова: вырезывается соответственно пересадке кожный лоскут вместе с подкожно-жировой клетчаткой, далее обнажается ретикулярный слой кожи путем отсепаровки верхних ее слоев. Такой готовый трансплантат, свободный или на ножке, цереносится на место имеющегося дефекта и фиксируется узловатыми швами.

Практическое применение:

Докладчиком произведено по указанному методу свыше 30 перечисленных операций в больнице имени Цимбалина (Ленинград) с отличным успехом, дающим ему возможность рекомендовать его практическим хирургам во всех случаях пластики, особенно требующей дополнительно новой ткани, в частности полосок широкой фасции.

„Декомпрессивная трепанация черепа“, как рекомендованная тема, была изложена профессор Бурденко (Москва) и прив. доц. Добротворским (Ленинград). Увеличенное внутричерепное давление от механических причин слагается из основного патологического процесса, давящего на мозг (опухоль, гематома) или уменьшающего емкость черепа (перелом), и из состояния цереброспинальной жидкости. Последняя или понижает внутричерепное давление или повышает его., Многие патологические процессы в мозгу сопровождаются увеличенной продукцией спинномозговой жидкости вследствие частого несоответствия между всасыванием и выделением. Указанному очень сложному механизму можно противопоставить декомпрессивную трепанацию. Она слагается из увеличения емкости черепа замечет удаленной кости и твердой мозговой оболочки, а также дренажа субарохноидаль- ного пространства. Благодаря этому меняется внутричерепное давление, так как уменьшается и даже прекращается сдавление каналов и щелей, заполненных спинно мозговой жидкостью. Правильно произведенная топическая декомпрессивная трепанация обычно полностью устраняет клинические симптомы сдавления, причем в настоящее время еще окончательно не решен вопрос о самостоятельной юстеоэктомии или вместе с дурэктомией. Здесь важно учесть патогенез развития .внутричерепного давления, его физиологическую приспособляемость. При отсутствии опухолей (менингиты) декомпрессивная трепанация может быть произведена, но при учете возможных осложнений (параличи). Из деталей оперативной техники необходимо указать больше на заднюю декомпрессию, чем в области гемисфер. Широко развернувшиеся прения обратили внимание на то, что при опухолях мозга лучше всего, начав с пробной трепанации, прибегать к радикальной операции, и если последняя не удается, то первая станет декомпрессивной. Наличие застойных сосков и других общих явлений давления требует срочной декомпрессий. Терять времени нельзя—от промедления больной слепнет. Поэтому, как можно раньше— топическая диагностика, и тотчас же последующая за ней радикальная операция для обеспечения максимального % выздоровления.

Доктор Южелевский (Ленинград) рекомендует оперировать сирингомиэлию по способу Пуссепа. Техника: иссечение двух остистых отростков, ляминэктомия, вскрытие твердой мозговой оболочки, пункция и последующее рабсечение продольно для удаления жидкости из серого вещества спинного мозга. Далее восстанавливающие швы. Указанная методика дает около 70% заметного улучшения. Для полноты картины нервно-хирургических докладов необходимо остановиться еще на симпатической нервной системе профессор Гессе и прнв. доц. Созон—Ярошевич (Ленинград). Длина рефлекторной дуги складывается из седалищного нерва, передних и задних корешков, бокового рога серого вещества спинного мозга и пограничного ствола симпатического нерва, а потому разрушение бокового рога вызывает спонтанные язвы. Вот почему после операции по Lегісh’y после блокады анимальных нервов невсегда получается желательный эффект, так как нельзя выключить при них симпатические пути. При нейрогенных язвах показана радикотомия с перевязкой задних корешков. В настоящее время имеются точно установленные показания для вмешательства на симпатической нервной системе при заболеваниях нижних конечностей, как-то: трофоневрозы, невралгии, erytromelalgia, склеродермия, виды гангрен, спастические параличи и т. д. Люмбосакральная симпатэктомия и рамикотомия при них дают очень хороший лечебный эффект.

В обсуждении раковой проблемы при поражении кожи и прямой кишки приняли участие видные онкологи: профессор Петров (Ленинград), профессор Брайцев (Москва), профессор Быховский (Киев). По материалам Онкологического института (Ленинград) за последние 2½ года на 192 больных раком кожи стало очевидным, что:

Операция при раке прямой кишки имеет разнообразную методику; при раке верхней части показана круговая резекция с последующем круговым швом, вполне допустима и операция Гартмана (anus praeternaturalis, зашивание нижнего отрезка, последующая резекция снизу). При раке нижней части показана высокая и обширная ампутация (задний-крестцовый путь). Применяемые комбинированные методы, дающие высокую смертность, желательно проводить в два сеанса. Основным методом операции считается крестцовый (профессор Быховский). Чем раньше выявлено поражение и произведена операция по любому методу, тем рецидив реже и более отдален. Метастаз in loco в 59%, в отдаленных органах— очень редко. Необходимо отметить, что для обезболивания при операции рака прямой кишки одним из лучших способов является парасакральная анестэзия, которая u в руках мастера »этого дела (профессор Шаак, — Ленинград) дает отличный, поистине завидный результат. (Во время Съезда огромная группа членов его получила такое исключительное впечатление от применения указанной анэстезии, что даже противники ее применения капитулировали... urbi et orbi).

Должная дань внимания Съезда была уделена простате. Профессор Кольцов (Ленинград), профессор Чайка (Киев), доктора Дунаевский и Ильинский (Москва). Из своих докладах подробно осветили «ближайшие и отдаленные результатами простатэктомии». Их наблюдения свелись к следующему:

Темп современного технического прогресса несомненно сказался в увеличении травм кисти и ее пальцев. Вопросу нагноительных процессов в них были посвящены доклады доктора Соколова (Ленинград), прив.-доц. Хесина (Москва), докторов Руденко (Каменское) и Мотыенко (Ростов), отметивших:

1) что указанные заболевания имеют свою профессорессиональную характеристику,

2) что основной профессорилактикой является борьба с травматизмом и уход за рабочей рукой,

3) что в превалирующем числе случаев возможны скорая медпомощьи рациональная терапия, которых на многих производствах невсегда можно найти.

Статистические наблюдения выявляют следующие детали;

4. необходимо изучить и устранить этиологический момент, а также установить типичное поражение отдельных пальцев для каждой данной профессорессии и меры защиты их.

5. Так как потеря хотя бы одного пальца, особенно большого как хватательного, своего рода профессорессиональная юмерть, то лечение должно преследовать в ближайший срок и с наименьшей болезненностью восстановление трудоспособности, а потому —ранний разрез при полном обезболивании, застойная гиперемия, изучение конституции, активная самодеятельность больных (активные и пассивные движения) дают наилучшие результаты.

Пятый день работ Съезда был занят разработкой ортопедических вопросов: особенное внимание привлекли доклады профессор Фридланда (Казань), профессор Вредена (Ленинград), профессор Краузе (Саратов). Всякое вынужденное положение сустава с ограничением подвижности из-за нарушенного эластического равновесия носи г название контрактуры. Механо-термо-гелио-фото-терапия в различном сочетании является при переутомлении отдельных мышечных групп отличным профессорилактическим методом, в частности при десмо-миогенной контрактуре. После воспалительных или травматических поражении целесообразны редрессации и нагрузки (вытяжение). При контрактурах, возникших из-за укорочения нижней конечности, показано ношение ортопед, обуви. При отсутствии ожидаемого эффекта надо производить остеотомию для удлинения или укорочения соответствующей конечности.

Лечебные мероприятия при стабильных контрактурах сводятся к 1) физиотерапии, 2) редрессации, 3) операции.

1. Механо-бальнеотерапия, способствуя ослаблению эластического натяжения тканей, показана при ревматических, токсических и рубцовых котрактурах.
2. При чрезмерной упругости тканей на стороне сокращения (на вогнутой стороне контрактуры) полезно применять вытяжение (капельный способ Трегубова, закрутка Момзена), этапную моделирующую редрессацию по Леренцу.
3. К операциям относится: дермотомия—операция Дельбса—с фасциотомией, пластика сухожилий, мышц, нервов, остэотомия и резекция.

Метод выбора операции зависит от этиологического фактора, возраста, пола, конституции и социально-бытовых условий. Поэтому в виду разноликой клинической картины и многообразия лечебных мероприятий необходимо владеть достаточным клиническим опытом и искусством биомеханики для обеспечения правильного и успешного лечения. Исправить, контрактуру—это значит детально изучить механизм возникших реакций с помощью научных методов, основанных на законах биомеханики данного сустава.

Лечение туберкулезных артритов «загвоздкой» дает очень хорошие результаты. так как последняя технически проста и безопасна, требуя госпитализации 8—13 недель. Необходимо только учитывать: общий биостатус, активацию легочного процесса, пониженную лейкоцитарную формулу и присоединившуюся инфекцию.

Организованные, „операционные дни“ до начала и после окончания Съезда в клиниках и больницах в исполнении лучших хирургов г. Ленинграда дали возможность участникам Съезда увидеть постановку работы в операционной, а также высоко-развитую технику и сорганизованность всех участников операции.

На следующий Съезд в Москве предложены к разработке темы: эндемический зоб, послеоперационные эмболия и тромбоз, режим больных после брюшных операций, о нераковых опухолях грудной железы, о дистрофических расстройствах трубчатых костей.

Об авторах

С. М. Эйбер

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

доктор

Список литературы

Дополнительные файлы