On the issue of traumatic heart damage without perforation of the heart shirt

Abstract

According to the anatomical localization of traumatic heart injuries, surgeons (Napalkov, Chugaev, Fisher, Ikovitz, etc.) are divided into the following three natural groups: 1) joint damage to the heart and bursa, 2) damage to one bursa, and 3) damage to one heart with an intact heart shirt.

Full Text

Травматическое повреждение сердца по анатомической лока­лизацеи хирурги (Напалков, ^{1 2} Чугаев, ³ Фишер, ^{4 5} Иковитц ⁶ и др.) делят на следующея три естественныя группы: 1) совместныя поврежденея сердца и сумки, 2) поврежденея одной сумки и 3) поврежденея одного сердца при целости сердечной сорочки.

Самым частым поврежденеем является совместное повре­жденее сердца и сумки (по Иковитцу из 332 случаев—в 277). Значительно реже (в 47 сл. из 332 по Иковитцу) встречаются поврежденея одной сумки без поврежденея сердца и весьма редко повреждается мышца сердца при целостности сорочки.

На основанеи статистик, представленных Фишером⁷, (изучившим разнаго рода травматическея поврежденея сердца до половины 1867 г.) и Иковитцем) (с половины 1867 до поло­вины 1902 г.) и касающихся в общем 784 названных повре­жденей (542 поврежденея у Фишера и 332 у Иковитца⁸), случаев травмы сердца без прободенея сердечной сорочки (11 Фишера и 8—Иковитца), что составляет 2.5% всех изу­ченных ими поврежденей сердца. Если же принять во вниманее вообще относительную редкость последних (в американскую междуусобную войну на 87.822 всех раненых—огнестрельных ран сердца было всего—4 ⁹),— следует допустить, что повре­жденея сердца с сохраненеем перикардея составляют действи­тельно чрезвычайную редкость. Большинство руководств и моно­графей по хирургеи сердца совсем о них не упоминает. Наев ¹⁰ даже не допускал возможности поврежденей подобнаго рода (сот non potest vulnerarи nиsи sиmul perfodиatur perиcardиum).

В виду редкости названных повреждений, мы находим не лишним сообщить о двух случаях повреждений сердца подобного рода, встретившихся при судебно-медицинском кабинете Каз. Университета за последнее 42 года, с 1869 по 1 янв. 1912 г., на 1788 всех вскрытий.

Случай № 1. Покойный М. Г. Ф. несколько раз высказы­вал мысль о самоубийстве. 25 марта 1910 г. после попойки с товарищами пришел домой и застрелился. Прожил 10 минут. Пришедших брата и сестру просил сходить за священником и затушить загоревшейся пиджак.

Вскрытее 28 марта. Наружный осмотр.

Труп мужского пола около 20 лет, весом 66 кило; рост 172, объём груди 92 сант.; наружные покровы бледны, вся левая сторона волосистой части головы густо покрыта запекшеюся и жидкою темно-красною жидкостью (по-видимому кровью), так что волосы крепко слиплись между собою. Левая половина лица также покрыта густым толстым слоем запекшейся такой же массы, плотно приставшей к коже, а снаружи покрытой ею же, но в жидком виде, причем частея представляется ценящейся; ноздри плотно закупорены такою же массою, выделяющеюся в небольшом количестве и изо рта…  На левой половине груди в области соска усматривается тёмно-бурое почти черное пятно около 4 ст. справа на лево и около 4½ сверху вниз, пятно не­правильно-кругловатой формы с нерезкими границами..В этом пятне несколько эксцентрично (более ковнутри) помещается де­фект кожи кругловатаго очертанея около 8 мм. справа налево и около 7 мм. сверху вниз; края этого дефекта почти чёрного цве­та, надорваны ввиде многочисленных мелких зазубрин; причем самый край немного утолщен; вокруг этого дефекта имеется каемочка около 3-х мм. шириною, лишенная эпидермиса, с черными, как бы обуглившимися мохорками кожи. На дне дефекта усматриваются кусочки красновато желтой жировой. клетчатки; зонд, вставленный в дефект, обнаруживает канал, ведущей в грудную полость..     

Правая кисть руки местами опачкана тонким слоем запек­шейся крови. Пальцы на ней с ладонной поверхности покрыты черноватым, как бы копотевидным веществом, какового па левой стороне отмечается весьма мало…. 

Внутренней осмотр.

Слизистая в полостях гортани и дыхательнаго горла раз­литого темно-вишневаго цвета; в полости последняго довольно много грязно-красноватой жидкости, поднимающейся при давленеи на левое легкое. По отделенеи мягких покровов с грудной клет­ки, в левой половине, в области описаннаго в наружном осмотре пятна, мышцы пронизаны на пространстве от 2-го до 7-го ребра рыхлыми кровяными сгустками, ввиде отдельных различной величины почти черных пятен. В наружном кон­це пятаго ребра, отступя на 1 сант, от ребернаго хряща, почти в самой середине, немного ближе к верхнему краю, имеется сквозное отверстее, почти правильной круглой формы, около 8 мм. в деаметре на наружной поверхности ребра, на внутренней же поверхности отверстее принимает щелевидную форму, причем ребро кзади расколото на протяженеи около 4-х сант. Мягкея части около отверстея равно и костный канал представляются почти грязнаго мохристаго вида, как бы обожженными с крово­подтеками на значительном пространстве; левое легкое умень­шено в обеме; в его передневнутреннем крае в верхней доле выше нижней ея границы на 3½ сан. и отступя от края на 1 сант, имеется отверстее, проникающее весь край: спереди кругловатаго очертанея около 2-х сант. в деаметре, сзади же поперечно-овальнаго: в продольном размере (спереди назад) около 4½ с., перпендикулярном к нему около 2 сант. Затем у корня легкаго, немного ниже бронха имеется второй канал, про­никающей задней край нижней доли легкаго. Выходное отверстее этого канала почти правильной круглой формы, лежит на 3 сант. кзади от бронха; стенки обоих каналов, как бы разможжены и на значительном пространстве вокруг кровоподтечны. Сердеч­ная сорочка сильно растянута; в ея полости находятся 350 грамм жидкой крови и 3 небольших кровяных сгустка; на правой сто­роне наружной поверхности сердечной сорочки наружный слой отделен от внутренняго на протяженеи около 2-х сант. сверху вниз и около 1 с. справа налево щелевидной трещиной с мохристыми темно-красными краями. Сердце сокращено, немного ниже венечной борозды, на продольной борозде и прилегающей к пей части леваго желудочка имеется разрыв поверхностных мышеч­ных волокон, около ½ с. длиною с разрывами наружной обо­лочки и проходящих в борозде артерей и вены; сердечныя поло­сти пусты; сердечная мышца буро-желтоватаго цвета, немного дрябла; в интиме аорты разлитого красноватаго цвета беловатыя небольшея бляшки; в остальном сердце, кроме трупных, других измененей не имеет.

В полосте левой плевры обильное количество рыхлых сгу­стков и жидкой крови, всего весом 1170 грамм.

У 8-го грудного позвонка с леваго бока почти посредине тела позвонка имеется канал, идущей кзади в толщу спинных мышц, доходящей до поверхностно почти лежащих и затем круто заворачивающейся кверху на 2 поперечных пальца; в конце канала найдена свинцовая пуля 1 ½ сант. длиною и 8 мм. толщиною, с сильно сплющенной косо верхушкой с бороздчатыми углубленеями и линейными возвышенеями; окружающея части этого канала также оказались кровоиодтечны, а стенки ушибленными.

Случай 2-ой. Очень хорошо учившейся гимназист 6-го клас­са 3 Каз. гимн. К. О. Т. ничем особенно не страдавшей и види­мых побужденей к самоубейству не имевшей, застрелился в своей квартире 5-го января 1890 г. в 8 ч. вечера из двух­ствольнаго ружья. С признаками жизни отправлен в Земскую больницу, где на другой день в 7 ч. утра умер. В сознанее не приходил и произнес только два слова „две пули“. Наружный осмотр: рост 2 ар. 6½ в., окр. гр. 1 ар. 1¼ в., лет 18; цвет лица бледен. Из полости носа при повертыванеи трупа выте­кает кровянистая жидкость. На передней поверхности левой сто­роны груди па пространстве между 1 и 4 ребрами и между левой маммилярной и средней линеей тела находится темнаго цвета пятно, имеющее протяженее сверху вниз и справа на лево по десяти сантиметров. На всем этом пространстве верхняя кожица ме­стами сошла, а местами обагрена и покрыта копотью. Пятно это от предлежащих частей отличается жесткостью (на подобее пергамента). В нижней части этого пятна, почти на одном уро­вне с левым соском, находится рана круглаго очертанея с неровными, темными краями. Этот цвет зависит, повидимому, от отложенея копоти и ушиба ткани. Темный цвет на нижнем краю раны занимает большее пространство, чем на верхнем. Край верхней перифиреи раны отслоен на пространстве около 2-х сант. Край нижней перифереи раны не отслоен. Зонд, вве­денный в отверстее раны, проходит свободно по направленею спереди назад, снизу вверх и выходит в противуотверстее, соответствующее положенею верхневнутренняго угла левой лопатки. Это противуотверстее имеет форму раны круглаго очертанея с неровными, рваными краями, с деаметром более двух сайт. Края рапы и окружающее покровы никакого особаго измененея в цвете не представляют. Обе рапы засыпаны еодоформом и по­крыты хирургической повязкой. При осмотре описанных ран было предявлено двухствольное ружье, как вещественное доказа­тельство по настоящему делу в предположенеи совершеннаго само­убейства. Длина ружья вместе с ложем 1 арш. 9 1/8 в. Разстоя­нее от спуска до конца дула 1 арш. 7/8 в. После проведенея длиннаго зонда через канал описанных ран в направленеи зонда было приставлено ружье дулом к отверстею раны на перед­ней поверхности груди, причем было ясно, что Т. мог сам себе произвести выстрел, несколько наклонившись и спустив курок правой рукой. Покровы конечностей ничего особеннаго не пред­ставляют и вообще знаков травматических поврежденей, как следов борьбы и самообороны, нигде не заметно.

При вскрытеи грудной клетки и отделенеи мягких частей в промежутке между вторым и третьим ребрами, на месте перехода их в хрящи, находится отверстее, ведущее в грудную полость; прилегающая к этому отверстею часть ребра разрушена. Начиная отсюда через всю долю леваго легкаго в косвенном направленеи снизу вверх и спереди назад идет канал ввиде раны с кровоизлеянеем, как в разрушенную ткань легкаго, так и в левую плевральную полость. В конце этой раны най­дено несколько осколков реберных костей и хрящей. Канал раны легкаго сообщается непосредственно с отверстеем раны на задней поверхности груди в области верхне-внутренняго угла левой лопатки. Неповрежденная ткань леваго легкаго, как и все правое представляется малокровным, но без признаков каких либо болезненных процессов. Слизистая оболочка бронхов равно­мерно покрыта слизью с примесью крови. На левой стороне в сердечной сорочке и на лево-наружной поверхности сердца нахо­дятся кровоподтеки ввиде темнокрасных пятен в толще пери­кардея. Сердечныя отверстея, клапаны и мускулатура сердца ни­чего особеннаго не представляют. Левый желудочек пуст, в правом содержится темный кровяной сгусток умеренных раз­меров.

В обоих наших случаях, как видно из протоколов вскрытей, имели место огнестрельныя раненея: в одном случае револьверное, в другом—из ружья; последнее не только прони­кающее грудную клетку, но и навылет, при чем пуля проходит в некотором отдаленеи от сердца; в первом же случае на­правленее хода пули касательное к области сердца, причем сорочка не прободается насквозь,—на сердце же производится поверхностный надрыв эпикарда, мышечнаго слоя и частью сосу­дов, проходящих в области надрыва с последующим обиль­ным кровотеченеем в полость сердечной сорочки.

Чтобы уяснить механизм поврежденей сердца при сохра­ненеи его сорочки в наших и им подобных случаях, поз­волим себе разсмотреть известные из литературы немногочислен­ные случаи подобнаго рода.

Мы уже упомянули, что до 1902 г. все, по крайней мере огнестрельныя, изучаемыя теперь поврежденея, собраны Фишером и Иковитцем.

Фишер описывает их под следующими тремя рубриками.

Первая — сердечныя рапы (огнестрельныя) без нарушенея целости сердечной сорочки, но с наружной, проникающей в груд­ную полость, раной. Эту группу составляют три случая: 1) Воrellus’a (в литературном очерке Фишера он стоит за № 367), 2) Holmes’a (за № 303) и 3) Haydenreиch’a (за № 308).

Случай Borellus’a. Солдат получает пулю в левую сторону груди. Сильная одышка и, как последствее, развитее хроническаго бронхита. В теченеи 2-х лет солдат был жив (пробыл в госпитале), чувствовал себя хорошо, только не мог спать на правой стороне. Шумов в сердце не наблюдалось. Смерть. Вскры­тее обнаружило пулю в перикардее—между венозными устьями. Старыя сращенея указали на бывшей ранее перикардит.

Случай Holmes’a. Наружная рана. Смерть вскоре. Поперечное отверстее спереди праваго желудочка шириною в палец. Обшир­ное кровоизлеянее в переднем средостенеи. Перикардей цел. Пуля в плевре.

Случай Haydenreиch’a. Рана слева у верхняго края 6-го ребра на 2" от стернальнаго края величиною в карандаш. Выходного отверстея нет. Незначительное кровотеченее. Озноб, жажда, рвота, ощущенее леденящаго холода, пульс и сердечные удары едва ощу­тимые. Возрастающей цеаноз и смерть спустя 3 часа по получе­неи поврежденея. На цельной (неповрежденной) сердечной сорочке лежала свободно маленькая пуля. Маленькое круглое отверстее, со­ответствующее величине пули на верхушке праваго желудочка, ведущее в полость последняго.

Вторую рубрику составляют огнестрельныя поврежденея сердца при целости сердечной сорочки и без наружной раны (непроникающея в грудную клетку).—Таких случаев три: Hufeland’a (за № 346), Frиm’a (за № 306) и Ward’a (за № 323).

Случай Hufeland’a.—Самоубейство из пистолета. На теле нет раны, только ушиб в середине грудной клетки. В ру­башке сплющенная пуля. Грудная кость разбита. Сердце смещено и плавает в крови.

Случай Frиm’a. Скоропостижно скончался зобатый 56 лет старик. Предположена смерть от зоба. На processus xyphoиdeus найдена черная корка. Кожа цела. Мышцы под ней размяты. Перикардей цел. Наполнен кровью. Разрыв в правом желу­дочке величиною в палец. Покойный сидел на стуле с ружь­ем в одной руке и пулей в другой.

Случай Ward’a. 26 летней мужчина выстрелял из писто­лета в грудь. Смерть через 10 мин. На коже под левым сос­ком незначительная ссадина, произведенная концом курка пи­столета. Между 5 и 6 ребрами—межреберныя мышцы разорваны и пропускают кончик пальца. Перикардей цел, переполнен кровью. В левом желудочке спереди продолговатый разрыв длиною в 1". Рубашка опалена. Жилетка пробита.

В третью рубрику входят поврежденея сердца без нару­шенея целости сердечной сорочки, причиняемыя тупой силой. Сюда относятся 5 случаев: 1) Thurnam’a (№ 383), 2) Mumssen’a (№ 376), 3) Rupper’a (№401), 4) Nиemann’a (№ 402) и 5) Benet’a (№408).

• Мужчина 50 лет упал под колеса экипажа. Повре­жденее кожи натруди слева. Перелом слева 6—8 ребер на 2½" от хрящей; поперечный перелом sternum внизу, без смещенея. Перикардей цел, содержит кровянистую сыворотку, каковая на­ходится и в обеих плеврах. Разрыв леваго желудочка, пра­ваго сердечнаго ушка 2" длины, поверхностная трещина в пере­городке, на верхушке сердца 1" длиною.
• 19 летней мужчина получил удар копытом, ушибся головой о землю, тотчас встал, прошел несколько шагов и упал замертво. Снаружи нет поврежденей. Поперечный перелом Sternum в 4½ от cart, xyphoиd., крови в грудной клетке нет. Перикардей цел и так переполнен кровью, что оттеснил оба легких. Разрыв спереди ушка очень узкей, в середине не­сколько расширен—1½ длиною. От venös, идет попереч­ная трещина 1½" длиною. Одна трещина в membranae for. ovale. —Есть и другея внутреннея поврежденея.
• Субект 24 лет, упавши с лошади, попал под колеса пушки, которыя задели область живота. Через 2 мин. сильныя судорги, безсознательное состоянее, тяжелое дыханее, кровотеченее и смерть через 10 мин. Перелом правых 6—8 реб., sternum с едва заметным смещенеем. Переполненный кровью неповре­жденный перикардей. Немного крови в плевре, Продолговатый разрыв в ven. cav. иnf. с внутренней поверхности перикардея до праваго ушка Селезенка разорвана.
• Переехали 30 летн. мужчину. Трещина в 3''' длиною сзади оть основанея праваго ушка вплоть до впаденея ѵеп. саѵ. super. В перикарде 8 кварт крови. Краснота всего сердца, так что внутренняя поверхность полостей равномерно вишнево- краснаго цвета.

• 27 летней мужчина раздавлен между телегой и стеной. Перелом 2—4 реб. слева. Межкостныя мышцы разорваны. Много крови в грудной полости. Перелом sternum в разстоянеи 3"' от proc, xyphoиd. Перикардей цел; разрыв леваго ушка и одной из pulmon.

У Иковптца, как сказано, таких случаев 8.

Случай 1. (Baumann’a за № 1). Из военнаго ружья мужчине наносится выстрел в упор. Входное отверстее на 1 сант. ниже лев. соска. Выходное—па уровне шейки 5-го лев. ребра. Повре­ждены: легкое, левый желудочек. Смерть через 1 ч. после повре­жденея. Плевра переполнена кровью. По внутренней поверхности леваго легкаго глубокая борозда. Прободенея околосердея нет. Полость его крови не содержит. На внутренней поверхности перед­ней стенки сорочки подсерозное кровоизлеянее и два небольших надрыва. На передней стенке лев. желуд. на 1 сант. над верхуш­кой и на ½ сант. от леваго края поврежденее величиною в орех, занимающее только ½ толщи стенки; края разорваны и экхимотичны.

Случай 2. (Huguet’a за № 50). Мужчина 24 лет получает пулевое раненее в 4 правое межреберье у праваго края грудины. Смерть вскоре. Пуля найдена между грудной костью и околосердеем, растянутым кровью; околосердее цело. В передней стенке праваго желудочка проникающее круглое отверстее.

Случай 3. (Rosenthal’a за № 106). Мужчина 28 л. Выстрел из револьвера в сердечную область. При вскрытеи оказалась тре­щина в межжелудочковой перегородке, длиною в 7 сант., ввиде полулунея, сообщающаго оба желудочка. На коже раны нет, пере­лома ребер и грудины нет. Наружная поверхность сердца и околосердее целы.

Случай 4. (Zenker’a за № 153). Из карманнаго пистолета выстрел в сердечную область. Прободенее плевры леваго легка­го и рана сердпа без раненея околосердея.

Случай 5. (Justи за № 305). Любовник стреляет в свою лю­бовницу тремя пулями. Первая попадает в 3 левое межреберье 3 сант. отступя от грудины; вторая туда же отступя 4 сант. от грудины и третья в 5 левое межреберье ковнутри от соска на 4 сант. Ранеными оказались: левое сердце, деафрагма, печень, легкое. В левой плевре 550,0 жидкой, свернувшейся крови и с приплюснутым концом пуля. В левой нижней доле легкаго гори­зонтальный в 5 с. надрыв и косвенное прободенее. Околосердее цело. Сердце покрыто толстым слоем свернувшейся крови (125,0). В левом желудочке 4 сант. под ушком и 4 с. влево от про­дольной борозды надрыв длиною в 5 с. и шириной 1 с.; на ½ с. влево от продольной борозды прободенее в 1 сант, леваго сердца в 3½ с. от верхушки. На 1 сант, влево от этого еще вторич­ное прободенее леваго сердца. Полости сердца пусты. В деафрагме по соседству с прободенеем левой доли печени—отверстее. Пуля без измененея находится в почечной жировой клетчатке(—слева). В средней линеи деафрагмы еще одно прободенее и 3-ья пуля ле­жит неизмененной в тканях впереди тела 12-го грудного позвонка.

Что касается 6-го случая (Seemann’a № 276), где поврежденее сердца (леваго желудочка и легкаго) произошло также от вы­стрела из пистолета, при целости сорочки, то здесь действее последняго сводилось на ушиб или давленее па сердце газов по­сле выстрела холостым зарядом[‡‡‡]

Раневое отверстее в 4—9 с. с неправильными и подтечны­ми краями в области 4—5 левых ребер. Перелом 4-го ребра. Пробоина в 5 сайт, в ребре и осколки его в раневом канале. Последней в виде неправильной полости проходит чрез нижнюю долю леваго легкаго. Сквозная рваная рана стенки леваго желудочка шириною в 3 и длиною в 4 сант. Полости сердца пусты. Около­сердечная сумка цела, в ней 300,0 свернувшейся крови. Не было найдено ни следа каких либо дробинок. Предположенее: заряд, вероятно, был холостой, разрыв сердечной стенки от давленея газов взорвавшагося пороха на сердце, бывшее в состоянеи си­столы. Стенка леваго желудочка не выдержала чрезмернаго по­вышеннаго внутри сердечнаго давленея и лопнула; упругая же сум­ка осталась цела.

Остальные два случая поврежденея сердца при целости сумки произошли от сильнаго ушиба в грудную клетку в область серд­ца, при чем переломанныя ребра концами впираются в околосер- дее и, не нарушая его целости, надрывают сердечную мышцу (случай Clark’a—за № 13 и Sprakelиng’a за № 45).

В первом случае имелся перелом ребер, причем левый желудочек ранен (проникающая рана) осколком ребра (смерть через несколько часов). Во втором, после переезда чрез муж­чину экипажа, оказалось переломанным 5 ребро и порапеным левое ушко. Околосердее наполнено и растянуто кровяными сгуст­ками. Смерть через 8 часов.

Помпмо этого мы можем указать из литературы еще на следующее случаи поврежденей сердца без прободенея сердечной сорочки.

Случай Каспера—Лимана J): па старика 66 лет упал мешекь с зерновым хлебом. По поводу констатированнаго слож­наго перелома бедра произведена ампутацея. Смерть па другой день. Вскрытее.

Сильное малокровее. В культе ихорозное нагноенее. Пере­лом двух первых ребер. На сердце следующея явленея, назы­ваемыя Каспером замечательными: на правой стенке околосер­дечной сумки подтек крови величиной в талер, а в левой стенке самого сердца подтек крови в виде полосы в 2 дюйма длиной и в 1/4 д. шириной, проходившей от преддверея до желу­дочка. Таким образом, замечает Каспер-Лиман, здесь было настоящее, очень редкое, сотрясенее сердца. Подтек крови, вели­чиной в ладонь, в области третьяго грудного позвонка. Остистый отросток этого позвонка отломан и самый позвонок переломан в поперечном направленеи. (Потерпевшей прожил 8 дней после поврежденея).

Случай Керстина ^{12 13}. Крестьянин В. 25 л., возвращаясь с товарищами с завода, немного отстал с своею лошадью. Тотчас же хватившееся товарищи, нашли его мертвым, вблизи деревни. За отсутствеем подозренея в умышленном лишенеи жизни, отец покойнаго предположил, что его сына лягнула лошадь (за нею это водилось).

Вскрытее: отсутствее каких либо наружных знаков наси­лея. При внутреннем изследованеи—поперечный перелом тела грудной кости на уровне прикрепленея четвертых ребер, крово­подтек в 6—7 сант. На задней поверхности (pleura costalиs) в этом месте и другой меньших размеров подтек на перед­ней поверхности околосердечной сумки; в полости последней око­ло 70,0 кровянистой жидкости. На передней стенке праваго желудочка сердца имеются в большом количестве точечные крово­подтеки величиной до булавочной головки и два подтека длиной приблизительно в 1 сант, и шириной в ½ с., кроме того один подтек па задней поверхности праваго сердца, в sulcus cиrcularиs —длиной около 1 сант. Легкея целы. Остальные органы целы и нормальны.

Случай Колесникова. Труп мужчины И. Д. 40 лет по­пал между буфферами товарных вагонов, причем один из вагонов стоял неподвижно, другее же катились по тому          же пути навстречу. Тарелками буфферов придавило грудь вследствее чего Д. спустя некоторое время скончался. Наружных поврежденей нет. Перелом ребер правой стороны от 2—7 включительно (приблизительно по передней подмышечной линии) при ребра переломлены с нарушенеем целости пристеночной плевры. Легкея отечны, полнокровны, точечныя подплевральныя кровоизлея­нея. Сердечная сорочка цела. Полость ея наполнена крювью. По передней поверхности леваго желудочка его имеется 3 рваных раны, расположенных сверху вниз по одной линеи ближе к бо­розде, разделяющей правый и левый желудочки. Расположенее этих ран такое: верхняя санг. на 2.5—3 ниже перегородки, от­деляющей предсердея от желудочков длиной около 1 сайт, про­никает в глубь сквозь толщу передней стенки леваго желудоч­ка в его полость, причем—чем ближе к внутренней поверхно­сти стенки сердца, тем становится уже, так что, прободая эндо­кардей, достигает длины менее ⅓ сант, (форма раны: треуголь­ник с обрезанной верхушкой, обращенной в полость сердца, с основанеем—в полость сердечной сорочки). Далее несколько отступя, в том же направленеи по длиннику сердца помещается другая рана около ½ сант. длиной, поверхностная, непроникающая в полость сердца. Еще ниже и в том же направленеи 3 рана около 3 сайт, длиною тоже неполостная — поверхностная, но не­сколько глубже предыдущей. Полость живота содержит много крови.

Печень и селезенка раздавлены.

Случай Дюффур’а ^{14 15}. Разрыв праваго ушка произошел при следующей обстановке. Убейца повалил 13-летнюю девочку на пол, надавил коленом грудную стенку, сильно сжал левой рукой жертву за шею и затем ножем (в правой руке) нанес ей пораненее шеи, причем были перерезаны крупные сосуды с левой стороны. Разрыв ушка в виде вертикальной щели в 6 м.м. длиной и 2 м.м. шириной, недоходящей до венечной бороз­ды милпметра на 3.

В полости сердечной сорочки, целость которой не наруше­на, найдено было около 60 гр. рыхлой и свернувшейся крови.

Случай 1-ый Geиll’a ¹⁶. 17 летней мужчина получил удар копытом лошади в правую сторону груди. Смерть спустя 10 мин. В сердечной сорочке большое количество жидкой и свернувшейся крови. Сердце сокращено. На его задней поверхности в устье ven. cav. иnf. величиною в боб находится продолговатое отвер­стее, ведущее в правое предсердее.

Случай 2-ой Geиll’a.—Мраморная доска длиною в 1 метр, ши­риною, ½ м., толщиною в 3 cm. и весом в 50 kgr. упала па грудь 9 летн. девочки, умершей через несколько минут в су­дорогах. В сердечной сумке около 100 грм. жидкой и свернув­шейся крови. Сердце хорошо сокращено, не обложено жиром. Под правым сердечным ушком почти в Р/2 сайт, длиною разрыв, идущей через всю сердечную стенку и проникающей в полость праваго сердца сзади правой половины трехстворчатаго клапана....

Случай Флерова ^{17 18}. ИИ/х 1898 г. в 1 ч. дня, в Сольвычегородскую больницу был доставлен крестьянин В. Вл., 40 л., почти без пульса и с редким, хриплым дыханеем. Через несколько минут он умер. Из разспросов окружающих выяснилось, что Вл. попал под лошадь случайно, кучер не мог сдержать лошади и концом оглобли Вл. так сильно ударило в грудь, что он был отброшен в сторону и замертво упал вь снег. В таком положенеи он находился не более 10—15 мин. и затем доставлен в больницу. При вскрытеи грудной клетки замечается небольшой кровоподтек на грудине па уровне 4-го ребра; грудная кость в этом месте податлива и немного вдавливается. При ближайшем изследованеи обнаружен полный перелом тела гру­дины на уровне 4-го ребра, затем перелом 3-го и 4-го ребер с правой стороны и 4-го ребра с левой стороны в месте при­крепленея их к грудине, и перелом неполный 2-го и 3-го ребр с правой стороны по передней аксиллярной линеи. На задней поверхности грудины в месте ея перелома кровоподтек шириною в ладонь. Клетчатка передняго средостенея несколько отечна; кровоизлеяней в ней нет. Очен сильно выпячивается передняя стенка сердечной сорочки вследствее переполненея жидким содер­жимым, которое дает зыбленее. Нарушенея целости сердечной сорочки, передних плевральных заворотов и передних краев легких нет. При вскрытеи сердечной сорочки в ея полости оказалось 9 унцей темной, наполовину свернувшейся крови, так что сердце со всех сторон сдавлено излившеюся кровью. Еще не извлекая органа, можно видеть разрыв передней стенки праваго предсердея. В правом предсердеи на передней стенке вблизи и вправо от ушка имеется разрыв стенки предсердея с неровными краями, длиною в 1,5 стм.; разрыв имеет направленее сверху вниз и немного кнаружи, отверстее пропускает палец; стенки предсердея очень тонкея.

Случай Пылкова Ч Во время ружейной стрельбы рядовой получил раненее ружейной пулей в левое плечо и левую сторону грудной ктетки, после чего упал на землю. Входное пулевое отверстее находится па 7 дюйм, выше леваго локтевого отростка, выходное—на средине внутр, поверхности плеча. На груди в 3-м межреберье такой же величины второе входное отверстее, на краю большой грудной мышцы выходного отверстея нет. Больной умер через 16 час. после нанесенея раны. На вскрытеи оказа­лось, что в 3-м межреберье у соединенея ребра с хрящем имеется отверстее, проникающее в грудную полость. На 1/4 дюйм, кнаружи от внутр, края нижней поверхности верхней доли лев. легкаго, соответственно 3-му межреберью, отверстее в плевре, ведущее в канал, проникающей чрез пластинку легкаго на зад­нюю поверхность его. В полости околосердечной сумки около 19 унцей крови с большим количеством сгустков. Внутр, поверх, околосердея пропитана кровью. Нарушенея целости околосердечной сумки, однако, не было заметно. В желудочках небольшое коли­чество жидкой крови. Левое ушко пропитано кровью и в нижней стенке его—отверстее, пропускающее головку зонда и закрытое фибрином.

В полости левой плевры найдена свободно лежащая пуля. На боковой поверхности тела шестого грудного позвонка с левой стороны находится место, обнаженное от накостницы в попе­речнике 1/8 дюйма.

Всего, таким образом, с нашими получается 29 случаев травматических поврежденей сердца без прободенея сердечной сорочки. Количество, каким мы располагаем, очевидно, не мо­жет служить основанеем для каких-либо обобщеней; тем не менее соответствующая группировка и такого количества случаев не безинтересна. По роду оружея все эти поврежденея можно раз­бить только на две группы: 1) огнестрельныя поврежденея сердца и 2) поврежденея, наносимыя тупой силой. Случаев, где изучае­мый вид поврежденея происходил бы от остро-колющих или режущих орудей, очевидно, не наблюдается. В свою очередь пер­вую группу в зависимости от того, проникала ли пуля в груд­ную полость или нет (при целости покровов груди) можно раз­бить на две категореи—как делает это и Фишер.

Таким образом мы имеем: огнестрельных поврежденей—15

Фишера—6.

Иковитца—6.

Наших—2.

Пылкова—1).

1) Из них, проникающих грудную клетку—10.

(Фишера—3.
Иковитца —4.
Наших—2.
Пылкова—1).

2) Не проникающих—5.

(Фишера—3.

Иковитца—2).

Из проникающих: 1) на вылет (сквозных ран) было 2.

(Иковитца—1.

Наш—1)

не навылет—8.

(Фишера—3.

Иковитца—3.

Наш —1.

Пылкова—1).

Из 15 огнестрельных поврежденей орудеем в 9 случаях служил пистолет или револьвер, в 4 ружье и в 2 можно только предположительно говорить о револьвере. Заметим, что оба случая навылет относятся к ружейным ранам. Все же револьверныя раны были не сквозныя.

Самоубийством покончили 9 человек.

(Фишера—3. (№№ 346. 306. 323).

Иковитца—4. (№№ 106. 153. 276, 50).

Наших—2.

Убейств было—4.

Фишера—1. (№ 367).

Иковитца—2. (№ 1, № 305).

Пылкова—1.

Относительно 2 случаев не указано что было: убейство или самоубейство, хотя можно предположить, что и в этих двух случаях имело место самоубейство.

Поврежденными оказались следующее отделы сердца.

Проникающея раны:

праваго желудочка—4. (№№ 303. 308. 306 ф. 50—Ик.).

левого                 —3. (№№ 323 ф. №№ 305. 276—Ик.).

Левого ушка         —1. (Пылкова).

Трещины в перегородке между желудочками—1 (№ 106—Икв.).

Кровоподтек на сердце—1 (наш случай).

Надрыв стенки сердца—2 (наш сл. и № 1 Икв.).

В одном случае трудно сказать, какого характера было поврежденее, так как раненый прожил после выстрела 2 года. На вскрытеи был найден перикардит, как результат бывшей травмы сердца.

В 2 случаях нет указанея на место поврежденея.

Пуля была найдена:

в перикарде между веноз. уст.—1 (Фишер.—№ 367)

плевре —3 (Ф. № 303. Ик. № 305 и в сл. Пылкова).

Между грудной костью и околосердеем—1 (Ик.—№ 50).

На неповрежденной сердечной сорочке—1 (Фиш. № 308).

Около тел позвонков—2 (наш случ. и Икв. № 305).

В рубахе убитаго—1. (№ 346—ф.)

В руке убитаго—1 (№ 306—ф).

В одном случае Фишера (№ 323) и двух (№№ 106, 276) Иковитца нет указанея относительно места нахожденея пули.

В случае Иковитца № 276 имеется предположенее о том, что поврежденее причинено холостым выстрелом,—Во всех этих трех случаях кожный покров па груди был цел. В 2 слу­чаях (наш второй и Иковитца № 1) выстрел произошел на­вылет.

Большая часть пуль или задержалась внутри организма (8 сл.) иди даже не проникала в грудную полость—следов. все оне обладали не особенно большой живой силой.

Смерть наступила вскоре, в теченеи первых минут—в 9 сл. (Фиш. №№ 306. 346.-306. 323. Икв.—№№ 50. 106. 305. 176 и 1 случ. наш).

Во всех этих случаях (кроме № 106 Икв.) сердечная со­рочка была при вскрытеи переполнена кровью.

Смерть через 1 час—1 раз (№ 1 Икв.), при этом в око­лосердечной сорочке крови не оказалось, но переполненной кровью была левая плевральная полость, причем па внутренней стороне легкаго —глубокая борозда.

Смерть чрез 3 часа—1 сл. (№ 308 Фишера). На верхушке праваго желудочка маленькое отверстее, ведущее в его полость, по величине, соответствующее пуле. В одном случае (второй наш) —смерть последовала через 11 час.—было повреждено легкое; большое количество крови в плевральном мешке. На сердце и со­рочке его кровоподтеки. Полость сорочки пустая. В случае Пыл- кова смерть последовала через 16 час. после нанесенея раны. При вскрытеи оказалось отверстее в левом ушке, пропускающее зонд, закрытое фибрином.

В одном случае (Фишера № 367) смерть через 2 года. Какого характера было поврежденее в сердце—не известно, не­сомненно только, что в последствеи развился перикардит.

Наконец в случае Иковитца за № 153 время наступленея смерти—не указано.

Ввиду того, что в 9 случаях сердечная сорочка оказалась переполненой кровью и смерть в 8 из них наступила в пер­выя минуты по поврежденеи, следует считать, что причиной смер­ти для этих случаев был поралич сердца от сдавленея его кровью и образовавшимися сгустками. В 9-м случае (ЕЕылкова) при переполненой сердечной сорочке смерть наступила через 16 час., но здесь оказалось отверстее в левом предсердеи величиною в толщу зонда. Сюда же можно отнести и случай Haydenreиch’a, где смерть наступила через 3 часа по нанесенеи травмы. Отвер­стее в сердце было очень маленькое, соответствовало по разме­рам пуле, причем происхожденее его, как увидим далее, сам Haиdenreиch обясняет таким образом, что пуля пробила сердеч­ную мышцу, проникнув в толщу ея вместе с сорочкой, а по­том была отброшена в одну из систол в переднее средосте­нее. Паралич же сердца был причиной смерти и в остальных случаях: в одних на почве остраго малокровея (много крови оказалось в плевральном мешке, сл. Ик. № 1, второй наш слу­чай и, вероятно, № 153 Икв.), в других на почве хроническа­го перикардита (сл Фишера № 367) или в зависимости от раз­рыва перегородки между желудочками (№ 106 Икв.).

Поврежденей сердца, причиненных тупой силой, мы собрали 14 случаев: Фишера 5, Иковитца 2, Каспера-Лимана, Колеснико­ва, Керстина, Дюффура и Флерова по одному и Geиll’a—2.

Разрыв леваго ушка—1 (Икв. № 45).

праваго                    2 (Дюф., Фиш. № 402).

предсердея—3 (Geиll’a 2 и Флерова 1).

Разрыв прав, ушка и лев. желудочка—1 (Фишер № 383),

совместно с трещиной for. oval. 1 (Фишер. № 376).

Разрыв леваго ушка и одной из вен pulm.—1 (Фиш. № 408).

ven. cov. иnf. до прав, ушка—1 (Фиш. № 401).

леваго желудочка—2 (Икв. № 13 и в сл. Колесникова).

Кровоподтеки на сердце в сл. Каспера-Лимана.

 перикардеи „ Керстина.

Таким образом из 14 случаев в 10 имели место разры­вы ушков и предсердей, причем в 8 случаях из 10—праваго сердца (отдела с самыми тонкими стенками).

Разрыв ушков чаще наблюдался тогда, когда поврежденее наносилось тупой силой, действующей en masse, причем грудная стенка относительно мало повреждалась: 4 раза при переезде эки­пажем, 2 от удара копытом, 1 р. от удара оглоблей, 1—при­давило телегой к стенке, 1—была сдавлена грудь при сдавлен­ных сосудах шеи и 1 раз на девочку упала мраморная доска.

Для разрыва одного левого желудочка (в случае Колеснико­ва) понадобился перелом 2—7 ребер справа, причем концы их были обнажены: для разрыва леваго желудочка вместе с уш­ком,—помимо влеянея тупой силы,—также перелом, но только слева 6—7 ребер.

Разрыв левого желудочка в случае Иковитца произошел от вдавленея ребра в левый желудочек.

Кровоподтеки на сердце: 1) от ударов (копытом) и 2) от паденея тяжести (мешка с зерновым хлебом).

Перикардей содержит кровь в 9 случаях (4 Фиш., 2 Geиll’a, 1—Флерова, 1—Икв. и 1 Дюффура). В 2 случаях, когда на серд­це были только кровоподтеки (а не разрывы), перикардей был пуст. В остальных не отмечено.

Тело грудной кости было переломано или несколько смещено 6 раз (Фишер 4, Керстина—1 и Флерова—1).

Ребра поломаны в 8 случаях (Фишера— 3, Иков.—2, Ко­лесникова, Каспер-Лимана и Флерова по 1).

Вообще перелом или смещенее костей грудной клетки (те­ла грудной кости, ребер или того и другого)—10 раз (Фишера— 4, Икв.—2, Колесникова, Каспера, Керстина и Флерова по 1).

Интересным представляется случай Дюффура. Здесь разрыв ушка произошел при надавливанеи на грудную клетку коленом и сжатеи шеи при чем грудныя кости (ребра и тело грудной кости) были при вскрытеи целы. Этот случай носил характер как бы эксперимента, проделаннаго с целью выяснить возмож­ность разрыва сердца при повышенеи в нем давленея. Разрыв произошел в ушке—одной из самых тонких частей сердца. Это обстоятельство в связи с тем, что ушки и предсердея при этом виде поврежденея рвутся чаще всего (в 10 из 14) указы­вает на то, что действительно разрывы в данном случае проис­ходили под влеянеем искусственно повышеннаго кровяного дав­ленея. Смерть в 13 из 14 поврежденей случайная, причем по­страдавшими являются почти исключительно мужчины. В случае Дюффура, где было убейство, пострадала 13-ти лет девочка; де­вочка же случайно была убита упавшей доской (мраморной) в од­ном случае Geиll’я.

При выясненеи механизма происхожденея изучаемых повреж­деней сердца Фишер для случаев, где пуля прошла в грудную клетку и вызвала раненее сердца без прободенея оболочки, при­водит обясненее—Haydenreиchʹa, по которому действее такой пу­ли приближается „к травматическому разрыву сердца“ и сводит­ся к тому, что она наносит сердцу ушибленную рану, причем околосердее в силу его упругости не разрывается, а иногда даже ввиде перчатки впячивается во время деастолы сердца в его стен­ку, откуда с систолой выбрасывается обратно при сокращенеи сердца и повысившемся в нем кровяном давленеи.

Такое действие пули происходит тогда, когда сила ея ослаб­лена, т. е. в конце полета (на излете). Это обясненее Фишер дает для трех своих случаев (№№ 367. 303 и 308), где пу­ля или лежала на сердечной сорочке, или спускалась в плевраль­ную полость и где следовательно, предполагается непосредствен­ное воздействее пули на сердце чрез оболочку.

Для пониманея тех поврежденей сердца, где пуля не прош­ла чрез грудную клетку, а только ударила в нее—Фишер, а также и Чугаев пользуются толкованеем Hufeland’a. Последней разрыв сердца без поврежденея кожи и грудной клетки после выстрела в грудь обясняет плотным приставленеем дула к поверхности груди и давленеем на груд воздуха, заключающаго­ся в дуле оружея при взрыве пороха. Этот же столб воздуха ослабляет движенее пули вперед (№№ 346. 306. 323). Очевид­но здесь действее пули приближается к травматическому ушибу, вследствее чего разрывалось сердце, ломались ребра, но кожа оста­валась неповрежденной.

Иковиц для происхожденея 5 своих случаев (№№ 1. 50. 106. 153. 305) приводит только одно обясненее Haydenreиch’a, т. е. он обясняет их происхожденее действеем пули на излете.

Случаи Иковитца могут быть также разбиты на две группы согласно плана, принятаго Фишером. Первую группу поврежденей сердца без прободенея сердечной сорочки, но с нарушенеем целости грудной клетки составят случаи за №№ 1. 50. 153 и 305, вторую за № 106. В первую же группу следует отнести и случай Иковитца за № 276, где пули не оказалось и предполо­жен холостой заряд, но грудная клетка тем не менее на коже имела раневое отверстее, перелом 4-го ребра, пробоину в 5-м ребре и осколки в раневом канале.

Однако с точки зренея механизма происхожденея изучае­мых поврежденей не все случаи Иковитца могут быть обясне­ны так же просто, как случаи Фишера. Поврежденея в случа­ях Иковитца по своему характеру представляют большее разно­образее и механизм их происхожденея значительно сложнее. Прав­да к тем случаям, когда при вскрытеи пуля находилась лежа­щей на поверхности сердечной сорочки, в сердце же на соответ­ственном месте было отверстее, по величине подходящее к пуле, может быть приложимо обясненее Haydenreиch’a; сюда могут быть отнесены случай Иковитца за № 50 (пуля оказалась между грудной костью и околосердеем) и случай за № 153, где повреж­денее было произведено карманным пистолетом.

Для случая за № 106, где на груди раны не оказалось и разрыв произошел в перегородке между желудочками сердца, более приложимо обясненее не Haydenreиch’a, а Hufeland’a. Что же касается поврежденей, где пуля прошла полость грудной клет­ки, не задев непосредственно сердца (случаи № 305) и особен­но таких, где пуля при этом вышла на вылет (№ 1), то здесь происхожденее изучаемых поврежденей едва ли можно обяснить одним действеем пули на излете. На самом деле, чтобы пройти на вылет, пуля, очевидно, должна иметь достаточный запас жи­вой силы и после нанесенея травмы сердцу. Образчиками такого типа травмы и могут служить случаи Иковитца за № 1 и 305.

В первом случае выстрел производится из военнаго ружья и в упор, пуля на вылет, прободенея сердечной сорочки нет; на сердце надрыв, непроникающей в полость сердца. В случае № 305 на сердце после трех выстрелов в грудную полость, оказались две проникающих рапы и одна непроникающая. Пули прободают, затем деафрагму, печень и задерживаются: одна в левой плевре, другая в около почечной жировой клетчатке левой стороны и третья впереди тела 12 грудного позвонка. Сюда же следует отнести и наш 2 случай; и здесь пуля (ружейпая-же) прошла грудную полость, минуя сердце и произведя кровоподтеки как на поверхности самого сердца, так и в его сорочке. Дей­ствее таких пуль должно быть сведено к сотрясенею, под влея­неем котораго не выдерживают полые органы, в данном слу­чае—сердце, разрываются (resp. надрываются) или дают только кровоподтеки. Наконец наш первый случай и случай Пылкова должны быть отнесены к разряду таких, где пули, пройдя каса­тельно к сердцу, произвели травму путем непосредственнаго воз­действея их на сердце, причем ушибалась и его сорочка, однако же сорочка не пробивалась насквозь вследствее своей упругости, скользкости и большей подвижности.

Таким образом мы видим, что происхожденее огнестрель­ных поврежденей сердца без прободенея сердечной сорочки мо­жет быть весьма различное: 1) При действеи пули в упор в область сердца изучаемый вид поврежденея происходит только тогда, когда сила пули ослаблена (когда пуля па излете). Травма здесь происходит от непосредственнаго воздействея пули на стенку сердца.

2) При прохожденеи пули касательно сердцу изучаемый вид травмы также возможен, но здесь живая сила может быть и более той, какая бывает на излете, так как известны случаи, когда пули, пройдя сферу сердца, производили еще новыя дальней­шея поврежденея (выходили на вылет—сл. Иковитца и наш вто­рой, пробивали позвонки—наш первый и т. д.), и здесь травма сердечной мышцы происходит при непосредственном воздействеи пули на последнюю.

3) При прохожденеи пули вдали от сердца, или даже при ударе пули в область грудной клетки без прободенея последней, изучаемый вид поврежденея сердца происходит таким же пу­тем, как и вообще под влеянеем действея тупой силы. В на­ших случаях поврежденея последняго рода происходили при выстрелах на близком разстоянеи или в упор. 4) Изученныя огнестрельныя поврежденея должны быть отнесены к разряду ушиб­ленных поврежденей сердца

Переходя к выясненею механизма происхожденея поврежденей сердца с сохраненеем сумки под влеянеем тупой силы—мы предварительно предпошлем некоторыя анатомическея данныя.

Как известно из анатомеи нормальное сердце никогда непосредственно пе соприкасается с передней грудной стенкой— оно по всей передней плоскости прикрыто краями легких и частью средостенеем. При нанесенеи удара в грудь — последней осла­бляется упругими краями легких и жировой клетчатки перед­няго средостенея.

Передняя поверхность сердца при нормальных условеях почти исключительно составляется правым желудочком, легочной артереей с аортой и верхней полой веной. Мало защищенными для непосредственнаго воздействея являются также правое ушко и передне-наружная стенка праваго предсердея, хотя следует заме­тить, что ввиду малых размеров ушка, площадь его открытая для воздействея со стороны удара—небольшая. Левый желудочек сердца обращент, большею частью своей поверхности влево и кзади; еще более прикрыто левое предсердее, оно защищено стволами аор­ты и легочной артереи. Нижняя полая вена расположена в задней плоскости сердца.

Однако такое положенее отделов сердца типично для его dиastol’ы. В состоянеи sиstol’u эти анатомическея отношенея из­меняются следующим образом. Сердце во время систолы по­ворачивается вокруг своей продольной оси слева направо и ле­вый желудочек в этот момент частью приближается к перед­ней поверхности сердца—следовательно, также легко может под­вергаться влеянею насилея совне.

И упругея и более толстыя стенки леваго желудочка во время систолы, когда давленее повышается, легче противустоят внешнему насилею, чем тонкея и менее упругея других отделов, особенно ушков и предсердей. Этп анатомическея отношенея должны учиты­ваться для тех случаев, когда внешняя сила действует en mas­se. Но и здесь помимо толщины стенок, их упругости, имеет существенное значенее давленее под каким находится тот или иной отдел сердца. В норме наибольшее давленее в левом желудочке, наименьшее в предсердеях и особенно ушках.

В виду перечисленных анатомических отношеней различ­ных отделов сердца естественно ждать, что при непосредствен­ном воздействеи отломков ребер и грудной кости, чаще будут раниться те из отделов сердца, которые более открыты к пе­редней стороне грудной клетки. Это и подтверждается статистикой.

По статистике, собранной Чугаевым ^{19 20}, оперировавшим над 76 достоверными случаями поврежденей сердца и его оболочки тупой силой—поврежденей желудочков было в общем несколько больше предсердей, причем правый страдал несколько более леваго, причем в тех случаях, когда поврежденее сердца со­провождалось переломом частей скелета (в 37 из 76), наруше­нее целости сердца производилось бЬлыпею частью концами отлом­ленных ребер или грудины, пронизывающих обычно сердечную сорочку и мышцу.

Если мы обратимся теперь к нашим случаям, то заметим некоторую разницу в локализацеи поврежденей сердца по срав­ненею с данными Чугаева. В наших случаях наичаше повреж­дается не правый желудочек, а правое предсердее. Несмотря на небольшое количество ваших случаев, мы тем не менее не думаем считать это явленее случайным.

По Чугаеву из 76 в 37 (почти в половине всех случаев) нарушенее целости сердца производилось большею частью концами ребер или грудины.

У нас же, хотя переломов ребер и грудины отмечено и достаточное количество, тем не менее участее концов ребер в произведенеи поврежденей отмечено для небольшого количества, а именно только для двух случаев Иковитца. Можно еще подо­зревать участее ребер в произведенеи травмы сердца в одном случае Фишера (№ 483). В остальных же случаях, хотя ребра и были переломаны, но их участее следует исключить или пото­му, что были переломаны 1 и 2 ребра (в случае Каспера), далеко отстоящея от сердечной области, или против участея ребер говорила локализацея поврежденея (vena cava иnf.—сосуд нахо­дится в задней плоскости сердца, левое предсердее—отдел до­статочно защищенный крупными сосудами).

В указанном случае Фишера и одном (№ 13) Иковитца ребрами был поврежден левый желудочек (в случае Фишера совместно с правым ушком).

В разсматриваемых случаях, очевидно, повреждался тот отдел сердца, который попадал под концы сломанных ребер. Дествее тупой силы здесь—посредственное—чрез отломки ребер. В гораздо большем % случаев по сравненею с цифрами Чу­гаева изучаемые нами случаи поврежденей происходят помимо участея ребер (их обломков), а именно вследствее таких на­силей, когда грудная клетка подвергалась быстрому сдавленею тупой силой, отчего сжималось лежащее за грудной стенкой сердце, в нем быстро повышалось давленее, чему в немалой степени, по­мимо сжатея содействовало вытяженее и сдавленее крупных сосу­дов, на которых подвешено сердце и последнее поэтому разры­валось.

Как мы видели в громадном количестве наших случаев (4 с. Фишера № 396, 401, 402, 408; 2—Geиll’a; 1—Дюффура и 1 Флерова) разрыв приходился ла предсердее и его ушко (чаще правое).

Мы полагаем, что такая локализацея в изучаемых случаях поврежденея зависит от наиболее частаго способа их происхож- женея: переезжанее экипажем, удары копытом, сдавленее грудной клетки широкой мраморной доской, давленее на нее коленом при сдавленных сосудах шеи и т. д. При всех этих условеях ту­пой силой оказывается равномерное давленее на всю открытую к грудной передней стенке поверхность сердца. Последняя будет, так сказать, местом (точкой) приложенея силы. Под влеянеем таким образом приложенной тупой силы чаще всего будут ис­пытывать тяжесть давленея отделы сердца, обращенные вправо и влево, как свободныя от сферы приложенея действующей силы и при нормальном состоянеи стенок наиболее истонченные т. е. предсердея и в частности их ушки.

В этом и заключается наиглавнейшая причина такой лока­лизацеи изучаемаго вида поврежденей сердца. Демонстративным в этом отношенеи является вышеупомянутый случай Дюффура. Его особенность та, что вместе с влеянеем тупой силы, действу­ющей на грудную клетку,—при этом на лицо факт сжатея круп­ных сосудов, относящих кровь от сердца, что в свою очередь еще более увеличивало давленее в полостях сердца. Конечно при таком механизме действея тупой силы трудно выяснить, по­чему в наших случаях не разрывалась сердечная сумка—в других же под влеянеем тех же причин последняя рвалась. Вероятно здесь имеют значенее многее другее трудно учитывае­мые факторы: сила, с которой производится действее тупой силой, быстрота, состоянее стенки сердца (здоровое оно или больное), возраст потерпевших и т. д.

Особо стоят два случая: Каспера-Лимана и Керстина. В обоих случаях, как мы уже знаем, на поверхности сердца и сорочки после ушиба тупой силой (упавшим зерновым мешком и ударом копыта) появились кровоподтеки.

Ввиду того, что локализацея последних не соответствует местам излома грудной кости и ребер, а главным образом потому, что оказались кровоподтеки и в других отдаленных местах (в случае Каспера кровоизлеянее в ладонь величиною в области 3 грудного позвонка), Каспер а затем и Керстин назвали свои случаи сотрясенеем сердца.

Возможность подобных кровоподтеков (ушибов) под вле­янеем тупой силы в настоящее время экспериментально выяснена Кulbs’ом Он наносил собаке деревянной палкой короткее удары с силой 140—180 килограммов по грудной клетке в области сердца,—причем получал кровоизлеянее в меокарде, перикарде и в толще клапанов.

Наконец остается случай Колесникова, представляющейся из всех, изученных нами, не совсем ясным. Обясненее Колесни­кова для происхожденея разрыва леваго желудочка в его случае сле­дующее. Он допускает, что сердце в момент удара буферны­ми тарелками находилось в состоянеи деастолы (наибольшего крове­наполненея). Вследствее сдавленея с двух сторон, причем с правой сильнее, чем с левой (направленее движущихся вагонов справа),—сердце должно было сместиться —отчего должно было про­изойти суженее просвета больших сосудов (выходящих из серд­ца), а может быть и полное его уничтоженее. При наличности таких условей сердце было переполнено кровью п последняя на некоторое время не имела выхода. Подвергаясь сильному давленею от столкновенея вагонов—сердце разорвалось. За такое об­ясненее по Колесникову говорит и характер раны, показываю­щей, что сила действовала изнутри: 1) наружное отверстее у верх­ней проникающей раны шире внутренней, 2) две остальных ра­ны—непроникаюших расположены также на наружной стороне.

В виду того, что ни висцеральная плевра легкаго, ни сама ткань его, ни сердечная сорочка не повреждены—Колесников на основанеи этого отрицает возможность разрыва сердца концами ребер. Обясненее Колесникова остроумно, но мы не можем считать его единственным. Мы уже знаем, что при раненеи кон­цами ребер сердца разрыв сорочки его не обязателен. С дру­гей стороны является не выясненным, почему на левом желудоч­ке все 3 раны расположены по одной линеи и почему получилась не одна сплошная линея разрыва, а три перерывающихся. Распо­ложенее раны и прерывистый ея характер не исключает возмож­ности разрыва сердца п концами ребер. Правое легкое могло ускользнуть от действея концов ребер. Но возможно, наконец, и 3-ье обясненее. Место приложенея тупой силы (буфферныя по­душки) находилось с правой стороны груди; левым же боком потерпевшей был прижат к буфферным подушкам стоявшаго вагона. Таким образом давленее на сердце было с двух сто­рон: справа и слева; следовательно отделы сердца, прилегающее к местам удара и опоры не могли разорваться, а разрыв мог произойти или на задней поверхности сердца, или на передней. В последнем случае в состоянеи систолы линея разрыва как раз могла придтись спереди.

Прерывность разрыва могла зависеть от различной упруго­сти на разной высоте сердечной стенки и от того, на какея точ­ки линеи приходилось наибольшее давленее изнутри.

Таким образом и при действеи тупой силы можно устано­вить несколько видовт. поврежденей в зависимости от их про­исхожденея: 1) При непосредственном воздействеи осколками ребер на сердце могут быть разрывы, resp. надрывы сердечной мышцы без прободенея сердечной сорочки в области приложенея концов ребер к сердцу.

• При действеи тупой силой, когда место приложенея силы — площадь, равномерно давящая на поверхность сердца, прилежащую к грудной клетке, чаще всего наступает разрыв сердца в ме­стах наибольшего его истонченея и расширенея: его ушков и предсердей.
• При действеи тупой силы с боков—возможен разрыв сердца спереди.
• От действея же тупой силы может получиться кровопод­тек на сердце, как результат ушиба сердца или сотрясенея в смысле Каспера-Лимана.

Сопоставленее поврежденей сердца без прободенея сердечной сорочки от огнестрельных раненей и тупой силы обнаруживает много общаго в характере этих поврежденей, механизме их происхожденея и т. д. Все они, за исключенеем тех, кои полу­чились от внедренея осколков ребер, относятся к ушибленным поврежденеям (ранам, разрывам, надрывам, кровоподтекам) и могут происходить как от соприкосновенея орудея поврежденея с сердцем (чрез неповрежденную оболочку), так чаще,—вслед­ствее травматическаго ушиба одной грудной клетки. Уже в силу одного этого обстоятельства поврежденея эти должны изучаться со­вместно, ибо при этом только может быть в совершенной пол­ноте понято их происхожденее.

 Докладъ, читанный въ заседаніи Общества врачей при Императорскомъ Казанскомъ Университете 1 марта 1912 г.

См. руководства по хирургіи.

²) Напалковъ. Русская: хирургіи. Отделъ XXIII. Хирургія сердца. Изданіе Ирактич. Медиц. 1902 г.

³) Чугаевъ. Хирургія. Томъ IX. > 49. Январь. 1901 г. Болезни и поврежде­нія груди. Часть III.

⁴) Georg Fischer. Archiv für klinische Chirurgie. 1867 г. B. 9. Die Wanden des Herzens und Herzbeutels S. 570—910.

⁵) Эдуардъ Иковитцъ. Къ вопросу объ оперативномъ вмешательстве при раненіяхъ сердца.

⁶) 7) Іос. cit.

⁷ Докладъ, читанный въ засЕданiи Общества врачей при Императорскомъ Казанскомъ УниверситетЕ 1 марта 1912г.

⁸ Cм.руководства по хирургiи.

⁹ Цит.по Фишеру

2) Цит. по Фишеру.

[‡‡‡] Примечаніе: Гофманъ въ своемъ учебнике по Судебной Медицине (изд. 1908 г. стр. 333) сообщаетъ случай, заимствованный имъ изъ отчетовъ Венскаго Физиката за 1871 г., въ которомъ у 40 л. муж. застрелившагося изъ пистолета и, по забывчивости, не положившаго пули, въ области леваго соска было найдено бурое, сухое место кожи величиною въ ладонь безъ нарушенія целости покрововъ. Подкожная клетчатка оказалась подтечной и размятой, реберные хрящи сломаны. Въ сердечной сорочке Р/г Ф- крови. Сердце сокращено. На передней его поверх­ности два разрыва, величиной каждый въ горошину, ведущіе въ полость обоихъ желудочковъ. Вероятнее всего, что и здесь сорочка была непрободена. Гофманнъ не упоминаетъ объ этомъ.

 Руновкъ Судеб. Мед. I. Л. Каспера, обраб. д-ромъ мед. Шмелевымъ. От­делъ II. Виды насильств. смертп, стр. 257, Сл. 14.

¹³) Вести. Общ. гигіены, суд. и прак. медпц. Апрель 1898 г. Случай смерти отъ сотрясенія сердца. Стр. 323.

Колесниковъ. Вест. общ. гигіены. Судеб, ипракт. медицины. 1901 г. Іюнь. Къ казуистике разрывовъ сердца подъ вліяніемъ внешнихъ причинъ.

¹⁵) Дюфуръ. Рефератъ по суд. мед. въ Вест. Общ. гигіены, суд. и прак. мед. ноябрь 1911 г. Разрывъ праваго ушка при сжатіи грудной клетки одновременно съ удавленіемъ рукой.

[16] Vierteljahrschrift für ger. Med. 1900 г. часть III. Die Ruptur innerer Org. durch stumpfe Gewalt. Стр. 46.

¹⁸) Медицинское Обозреніе. 1901 г. Мартъ, стр. 356.

9 Руков. по топограф, анатоміп. ТШеапх. стр. 654. Цпт. по Флерову. О трав- мат. разрыв, сердца. Мед. Обозр. Мартъ. 1901 г.

²⁰) Чугаевъ. I. с.