About vain gynecological operations

Abstract

Only that surgeon is not mistaken who does not operate. This is a walking truth. The surgeon can make mistakes in the diagnosis, in the indications for the operation and, finally, in the operative technique. Surgery has made great strides forward, has grown gigantic; it can be said without exaggeration that in its achievements it far surpassed all other applied sciences.

Full Text

«Больной и врач, воспитавшиеся на громадной переоценке соматических явлений, только уже потом, после операции, приходят к заключению, что и психическая деятельность больного должна подвергаться учету». Фрейд.

Только тот хирург не ошибается, который не оперирует. Это —ходячая истина. Ошибки у хирурга могут быть в отношении диагноза, в отношении показаний к операции и, наконец, в отношении оперативной техники. Хирургия далеко шагнула вперед, гигантски выросла; можно без преувеличения сказать, что по своим достижениям она далеко опередила все другие прикладные науки. Однако, несмотря на огромный пройденный путь, достигнутое является ничтожной величиной по сравнению с тем, что еще нужно пройти и что еще для нас темно и непонятно. Между тем жизнь не ждет и требует подачи медицинской помощи при всяком уровне прогресса медицины. Особенно это относится к хирургии, где неотложная операция часто равносильна спасению жизни. Ввиду громаднэй ответственности, которую несет хирург перед обществом и—чго страшнее всего—перед собственной совестью (а, ведь, немало хирургов заплатило самоубийством за свои ошибки), здесь особенно тщательно следует разобраться в возможных ошибках, от которых не спасает ни талант, ни знания, ни даже многолетний опыт.

Вопрос о происхождении хирургических ошибок и о способах их устранения, вопрос жгучий и актуальный, в достаточной мере освещен в руководствах по оперативной гинекологии и хирургии и в достаточной мере дебатируется в печати¹. Здесь, конечно, не место разбирать вопрос во всем его объеме. Но на одной стороне дела я хотел бы остановиться—на стороне психологической. Нужно прямо и откровенно сказать: психология у гинекологов не в почете. Между тем в психологии гинеколога и в психологии пациентки как раз именно кроется иногда источник неправильных показаний к хирургическому вмешательству. Недостаточная оценка психологических компонентов заболевания часто является причиной неправильного диагноза; а неправильный диагноз неизбежно влечет за собой неправильную терапию. Вот на этой стороне вопроса, недостаточно освещенной (а возможно и бессознательно затемняемой в медицинской печати), я хотел бы остановиться и разобраться по мере сил и возможности.

За долгие годы моей работы в различных клиниках и лечебных учреждениях России и Германии мне не раз приходилось быть участником или свидетелем таких операций, которые вызывали во мне чувство протеста вследствие их ненужности, бесполезности. Это чувство протеста возникало во мне интуитивно: я чувствовал, что здесь операция ничего не даст, но доказать я этого не мог, ибо мне тогда не хватало, вернее, у меня вовсе не было—знаний и опыта в психоанализе и психотерапии. Кроме того, я, как, впрочем, и другие товарищи по клинике, находился под естественной суггестией авторитета и обаяния профессорессора. Я не сохранил поэтому соответствующих подробных историй болезни; приведу лишь один случай, особенно ярко оставшийся в моей памяти.

Один из знаменитых наших хирургов попросил меня посмотреть больную. Эта больная страдала приступами мучительных болей под ложечкой и в левом паху. Относительно болей под ложечкой мнения разделились: одни считали их происходящими от язвы желудка, другие же трактовали болезнь как спайки вокруг желудка. Со стороны genitalia я нашел лишь очень чувствительный левый оварий. Более внимательный разбор дал мне основание высказаться за то, что боли были истерического происхождения, без анатомической подкладки. Когда я высказал это свое предположение, то хирург недоверчиво скосил на меня глаза: «Вот именно, сказал он с бодрой улыбкой и со свойственной ему манерой говорит,—вот именно. Я разрежу и посмотрю и здесь (жест на подложечную область), и здесь (жест на лиз живота). Сказано-сделано. Хирург, со свойственной ему исключительно блестящей техникой, вскрыл брюшную полость и желудок, и посмотрел «и здесь, и здесь., но ничего не нашел. С той же молниеносной быстротой, приводившей нас в восхищение и изумление, он зашил брюшную полость. Гладкое заживление, а боли— как были, так и остались.

Другой случай, гораздо более запутанный и сложный, требует более детального описания, но, в целях экономии места, излагается в „телеграфном“ стиле.

Г., 24 лет. Жалобы: сильнейшие боли в пахах, крестце, схватки в заднем проходе, жжение при моче, жидкие бели, депрессия. Психически-отягощенная наследственность. Регулы с 18 лет, болезненны. Замужем 5 лет. 4 искусственных аборта без особых осложнений. После 1-го аборта—резь при моче, боли в anus. Заподозрена гоноррея. 01. santali, вакцина, промывание пузыря, серные ванны—без успеха. После 4-го аборта мучительные тенезмы («ком») в anus. В качестве возбудителя, болей заподозрен геморрой; операция—без всякого улучшения. 2 курса грязелечения вызвали усиление болей. Хотя особых уклонений в genitalia не отмечалось—лапаротомия: удалена левая труба, appendix, подшита матка. Prima. Резкое ухудшение болей. Через 65 дней вторичная лапаротомия. Удален левый оварий. Prima. Резкое ухудшение—отчаянные боли внизу живота, в крестце, anus, уретре, суставах, грудях, затылке. Тогда хирург предложил пангисте ректомию. Больная в отчаянии согласилась, но помешала срочная командировка ъ Москву. Здесь—перманентное хождение по врачам (свыше 18 врачей). Анализы мочи, кала, крови—без уклонений. Рентген: 1-й снимок—без уклонений; 2-й снимок—«неясная перетяжка» поперечной ободочной кишки. Один гинеколог нашел «спайки позади матки», другой—«хроническое раздражение брюшины в заднем Дугласе, раздражение яичников, отечность промежности»; все же остальные признали больную генитально здоровой. II все же: целая медикаментозная симфония (до 150 рецептов) из брома, белладонны, мышьяка, салициловых препаратов и т. д.; массаж промежности, массаж матки; клизмы солевые, капельные, постоянное орошение; компрессы, ванны; электризация, биполярия, синусоидальная фарадизация. Один месяц пребывания в клинике нервных болезней. Pâque- lin на крестец. Франклинизация. Грелки, ванны, и бром, бром... Боли не превращались, особенно в суставах; самочувствие—отчаянное из-за подозрений и выпытываний о наркомании. После выписки—консультация с двумя знаменитейшими хирургами. Ректо-и сигмоскопия. На высоте 25 сайт, намечается неясное сужение. Предложена лапаротомия для удаления предполагаемых спаек; операция не состо- лась из-за протестов родных. Новая консультация другого знаменитого хирурга о лучшим из наших психиатров. Найдено: генитально здорова, спаек отрицать нельзя, психастения, много психогенного. Предложена паравертебральная анестезия. Впрыснуто 100,0  ½% новокаина. В тот же вечер больная ответила приступами жесточайших болей в руках, ногах, спине, животе, отчаянным самочуствием и мольбами ко мне—отравить ее. Длительное лечение психотерапией приносило значительное, но временное облегчение. Самочувствие значительно улуч- лпилось, появилась жажда жизни, боли стали переносимыми. Но стоило больной уехать из Москвы—и все возобновлялось, хотя и в менее тяжелой форме. В последний приезд в Москву—лечение в одном из физиатрических учреждений: массаж матки, паровые ванны, sollut, горное солнце—без всякого эффекта. Отъезд из Москвы, несколько отчаянных писем—и больная исчезает из моего поля зрения.

Итак, кроме 4-х абортов (тоже напрасные операции) три напрасных операции: геморрой и две лапаротомии и две отмененные (тоже, конечно, напрасные) операции: пангистерэктомия и удаление „спаек“. Кроме того, огромное напрасное лечение как медикаментозное, так и физиотерапевтическое. Из длительного наблюдения для меня стало ясно: больная генитально и вообще анатомически—здорова. У нее тяжелая конституциональная астения, выросшая на почве тяжелой наследственности. Приступы болей и отчаяния—суть астенические приступы (вполне соответствующие описанию Mathes’a). Оперативная помощь здесь не только бесполезна, но и противопоказана. Ее болезнь, подобно некоторым психическим заболеваниям, стоит на границе инкурабильности. Единственное, что могло бы, вероятно, помочь (но вряд ли вылечить), это—длительная психотерапия, при условии изоляции, в связи с разумной и осторожной общей терапией.

Гинеколог всегда должен помнить о том, что нередко операция своим успехом обязана исключительно внушению. Операция во многих случаях является лишь vehiculum, проводником внушения. Такая операция часто падает уже на подготовленную почву, так как больная обычно вдет на операцию окрыленная надеждой исцеления, с уже готовым раппортом и суперрефлексом доверия. Этим объясняется блестящий успех не раз уже производившейся т. н. „мнимой“ операции (Scheinoperation), где соблюдалась вся видимость лапаротомии, но где дело ограничивалось лишь кожным разрезом. Многие хирурги, напр. Кüllner, вскрыв брюшную полость по поводу предполагаемого аппендицита и найдя его вполне нормальным, зашивали в таких случаях брюшную полость без дальнейшего вмешательства, т. е. не удаляя отростка, и получали немедленное и длительное излечение².

Совершенно прав Е. Kehrer^[3], утверждая, что часть гинекологических операций по поводу стерильности с успехом может быть заменена психическими операциями, устраняющими диспарейнию. И действительно, у меня имеется ряд наблюдений, когда излюбленная при дисменоррее операция— dilatatio et discisio—произведенная при том lege artis не приносила облегчения, а внушение излечивало больную навсегда^[4].

Один такой случай (возникновение дисменорреи при внезапном появлении лихорадящего и бредящего отца и излечение ее при помощи абразии) описан Krönig’oM⁵⁾. Е. Kehrer^[6] утверждает, что действие ламинарий при диспарейнии основано не только на устранении механических препятствий, но в ряде случаев и на суггестивном излечении диспарейнии, а Ю. В. Снегирев^[7]⁾ дает яркое описание гипнотического действия солевых вливаний, где на воображение больной действует вся обстановка „операции“ и успокоительные слова врача, что „теперь болиі пройдут совершеннно“. Hаllаnеr⁸ собрал 120 случаев, где наркогипнозом вполне была устранена необходимость операции.

Молодой гинеколог с жадностью выискивает в амбулатории „материал для будущих своих операций; он, конечно, надеется проделать со временем всю скалу гинекологических операций—от простого выскабливания и до сложнейшей операции Weгthеіmа; хорошо, если бы попалась для начала небольшая киста без сращения или подвижная ретрофлексия. Первая лапаротомия, конечно, празднуется. Теперь молодой ординатор уже вправе считать себя настоящим“ гинекологом и уже несколько свысока и с законным пренебрежением смотрит на неудостоен- ных еще лапаротомией товарищей. В дальнейшем круг его хирургических действий, конечно, расширяется и, соответственно этому, расширяеся и его круг показаний к хирургическому вмешательству. При достаточном хирургическом зуде и темпераменте эти показания становятся все более и более расплывчатыми и все менее и менее обоснованными. Такая кататимическая установка и такое одностороннее воспитание ведет к узком механическо-хирургическому умонастроению, которое является источником истинных бедствий для больных.

„Темперамент в хирургии, говорит С. П. Федоров⁹, мешает еще правильно оценивать результаты своих действий, допускает суггестию и приводит хирурга к преждевременным заключениям и к переопениванию своих новых открытий, часто слишком рано публикуемых. Хирурги, обычно, не считаются при оценке своих успехов с самовнушением. Его самокритика страдает. А для больных, говорит Л и к, это часто разбитые надежды, телесные и душевные страдания; много ненужных жертв было бы избегнуто“.¹⁰

Когда делаются напрасные операции? Тогда, когда не учитывается возможность психогенной этиологии заболевания. Ни один орган половой сферы женщины не избавлен от напрасных операций.

Начнем хотя бы с наружных genitalia. Было время, когда считали (да и теперь иногда считают¹¹ клитор источником нервных заболеваний.

„Сколько женщин, говорит в своей диссертации Friedmann^[12], было изуродовано иссечением клитора, предложенным для излечения неврозов и психозов а, ведь, ни при истерии, ни при падучей или связанных с половыми эксцессами психозах ничего нельзя достигнуть удалением здорового клитора“.

При упорном зуде производят, как ultimum refugium, иссечение губ. После этого зуд нередко возобновляется в рубце, так как прурит бывает часто центрального, психогенного происхождения. Иссечение hymena, насильственное расширение или даже рассечение constrictor cunni являются излюбленными пособиями при вагинизме, несмотря на то, что все почти признают психогенную природу вагинизма. Дилятация и выскабливание сделались для гинеколога почти что универсальным средством при болезнях матки. Оnlarga manu применяет ее и при белях, и при болях, и при слишком сильных, и при слишком слабых регулах. Но при этом он забывает заглянуть в психику женщины и подумать о том, какое громадное влияние имеют переживания женщины на ее секреторную и менструальную функции. Как часто излюбленная при дисменоррее операция— дисцизия или эксцизия в бесчисленных ее модификациях—не достигает цели, когда в основе заболевания лежит спастический вегетативный невроз.

Даже в тех случаях, когда налицо имеются грозные признаки острого, тяжелого заболевания (то, что англичане называют, „acut abdomen“—„острый живот“), и где, казалось бы, хирург входит во все свои законные права, даже и там операция может оказаться напрасной: я имею в виду астенический приступ. Вот какими яркими штрихами описывает этот приступ Mathes^[13]:

„Астенический приступ может вспыхнуть внезапно, подобно буре, вызывающей смятение среди вегетативных функций; таковы: резкая прострация, бледность, рвота, вздутый живот, холодный пот, неопределенная сильная боль в животе, недостаток воздуха, обложенный язык; все это соединяется с чувством страха по поводу серьезности и опасности положения. Терзаемая опасениями больная не находит покоя в постели, ей не помогают никакие усилия, которые предпринимаются окружающими с целью облегчить ее страдания. Не один уже хирург, введенный в заблуждение угрожающими явлениями, вскрывал в таких случаях брюшную полость, чтобы там ничего не найти“.

Такого рода случай описан Геренштейном¹⁴, где после аппендектомии появилось сильное вздутие, боли и тяжелое общее состояние, где laporotomia ничего не обнаружила и где повторные приступы были излечены дарсонвализацией, которая послужила проводником внушения.

Если врачебная мысль не может мириться с такими напрасными, подчас уродующими операциями, то еще больший протест должны встретить напрасные операции в брюшной полости.

В особенности повезло в этом отношении, конечно, ретрофлектиро- ванной матке. За что только ее ни фиксируют и к чему только ее ни фиксируют! Как часто и как охотно привлекают к ответственности подвижную ретрофлексию для объяснения явлений не только в тазу, но и в областях отдаленных. К счастью, за последние годы замечается некоторое отрезвление в этой области: так. Thеilhаbег¹⁵ прооперировал за 14 лет 1000 ретрофлексий, отказался от коррекции матки, и за последующие 30 лет своей деятельности оставил 4000 флексий без операции и вполне доволен результатами; Jase hkes^[16] на 1000 случаев retro- flexio mobilis не нашел разницы в явлениях по сравнению с anteflexio, a Kneise¹⁷ за последние 15 лет вовсе не оперирует неосложненных ретрофлексий.

С тех пор как Mac Dowel 120 лет тому назад произвел первую овариотомию—с тех пор яичник сделался объектом ожесточенного истребления со стороны хирургов и гинекологов.

„Что сделали с этим вмешательством, восклицает Лик¹⁸, в последующее время. Без всякой надобности приносятся в жертву тысячи яичников, бесмысленно калеча, большею частью под диагнозом „хронического оофорита“, бесчисленное множество цветущих женщин“.

По какому только поводу не удаляли и не удаляют яичников! По свидетельству Pozzi¹⁹ показания к „нормальной овариотомии“ (т. е. к удалению здорового яичника) были установлены впервые Batte у’ем в Америке, Hеgаr'ом в Германии и Lanzоn-Таіtʹом в Англии. В новейшее время Opitz) не отказывается в тяжелых случаях дисменор- реи от кастрации. Windscheid²⁰ приводит 91 случай кастрации с успехом по поводу истерии. Lomer²¹ описывает много случаев удаления мало измененных яичников благодаря незнанию этиологии овариальных болей.

Само собой понятно, что число опубликованных напрасных кастраций неизмеримо меньше числа неопубликованных. Заметим здесь кстати и подчеркнем, что хирург гораздо бережнее относится к мужским половым железам, чем к женским. Вовсе нет необходимости в углубленном психонализе, чтобы вскрыть мотивы такого неравномерного отношения к обоим полам.

Лик в своих протестах против напрасных и необоснованных операций—не одинок.

„Гиртль (цитируя по статье С. П. Федорова) выступает с открытым протестом, говоря, что операторы прикрываются Jus impune occidendi chirurgorum“- правом хирурга действовать безнаказанно, а Шнренгель говорит о „кастра- ционном неистовстве“, охратившем врачей, держащих в руках нож. Карл Франс, крупный современный гинеколог, в своем руководстве (1925 г.) пишет следующее: больная жалуется на боль в спине, истечения, головные боли, слабость, запоры, отсутствие аппетита, депрессию, и у нее находят ретрофлексию матки или сращения яичника. Склонный к операциям хирург сейчас же готов пришить ей на место матку или вырезать яичник. При этом внушении врача, что всякая сделанная операция помогает, действует только временно, а потом болезненное состояние ухудшается. Сколько женщин, восклицает Franz, испорчено такими операциями без показаний! Возьмем еще т. н. хронический аппендицит. Сколько сделано и сколько продолжают делать иссечений червеобразных отростков, чтобы видеть потом оперированных больных с теми же болезненными симптомами; и для многих теперь сомнительно, существует ли действительно хронический аппендицит'“.

Какие моменты способствуют осуществлению напрасных операций? Укажем на главнейшие. Высоко стоящая асептика и усовершенствованная техника, с одной стороны, и высокоразвитая способность женских половых органов к заживлению—с другой—делают операции сравнительно безопасными, хирургическое вмешательство остается безнаказанным. Отсюда—увлечение хирургическим методом, который становится почти единственным способом лечения для гинеколога. Bier²² как-то обмолвился крылатым словом: „от частого оперирования глупеют“. Этот, несколько грубоватый афоризм Віеr’а, не только великого хирурга, но и большого мыслителя, повидимому следует расшифровать в том смысле, что постоянное, непрерывное оперирование суживает горизонты врачебного мышления, понижает самокритику, ведет к косности и трафарету. Туже мысль, но только в обратной форме,выразил Kuhlenkampf^[23]: „Воздержание от операции есть искусная работа утонченной мысли, строгой самокритики и тончайшего наблюдения“.

Другим источником напрасных операций является анатомотропизм, т. е. узкое механистическое, органолокалистическое мышление современного рядового гинеколога. Такое мышление является продуктом неправильного нашего медицинского воспитания. Мы все воспитались на учении Вирхова. Говорить о значении целлюлярной патологии, об этом главнейшем этапе развития медицинской мысли—было бы здесь, конечно, неуместным; без целлюлярной патологии нет медицины, и без знания целлюлярной патологии—нет врача. Однако, этот этап уже пройден; мы его впитали в себя, усвоили, ассимилировали его; но на этом не остановились: со времени создания Вирховского учения медицинская мысль шагнула далеко вперед; правда, немало исписано бесполезной бумаги, но огромные приобретения все же налицо: выросла и неудержимо продолжает расти эндокринология; развивается учение о конституции; разрабатывается плодотворное учение о вегетативной нервной системе; широко раздвинулись рамки изучения мозговых функций. Все эти учения, охватывающие функции всего организма, невольно заставляют современного гинеколога значительно расширить свой медицинский кругозор и стать действительно гинекологом, т. е. исследователем, изучающим женщину во всем ее целом, во всех ее жизнепроявлениях.

К сожалению, рядовой гинеколог с большим трудом и крайне редко отказывается от привычной ему „анатомической“ точки зрения на сущность и происхождение болезни. Он охотнее идет по проторенному уже пути и предпочитает оставаться в полости малого таза; здесь он ищет locum morbi и здесь он творит свою терапию, обычно в виде той или иной операции: здесь он сосредоточивает свои интересы и редко испытывает потребность окружать себя притоком свежего воздуха...

„Я подхожу, говорит Liek²⁴, к тяжелому упреку, который нужно бросить современной хирургии и ее вождям: соучастие в упрощении врачебного мышления, насаждение грубого механически-материалистического восприятия больной и здоровой жизни, пренебрежение, если не презрительное отношение, к душевным процессам“.

Последствием такого упрощенного механического мышления является укрепление в сознании гинеколога следующего тезиса: „сum hoc, ergo propter hoc“; тезис этот заключается в том, что если наряду с симптомом мы находим то или иное анатомическое отклонение от нормы, то мы склонны почти без критики принять это отклонение за источник симптома и полагаем, что, устранив или исправив это отклонение, мы тем самым уничтожим и симптом.

Таких уклонений от нормы в полости малого таза к услугам гинеколога имеется немало. Главным козлом отпущения является, конечно, ретрофлектированная матка—от нее все качества.

Еще совсем недавно большой славой в качестве возбудителя болезни пользовался кистозно перерожденный яичник, который и удалялся десятками, если не сотнями. К счастью, он теперь попал под защиту эндокринологии. Охотно сажают на скамью подсудимых разрыв шейки, опущение вагины, небольшой разрыв промежности, сужение шейки, даже безобидную эрозию. Если эти аномалии отсутствуют, то объектом обвинения делаются „спайки“, а если при вскрытии брюшной полости и спаек не находится, то, чтобы не закрыть брюшную полость без операции обратно, находим себе выход из положения, обрушившись на appendix: его всегда нетрудно найти удлиненным, утолщенным или подвернутым; если же он правильной формы, то всегда можно все же найти некоторую гиперемию или пару паутинных наслоений, или спаек—и операция, в огромном большинстве случаев, конечно, напрасная—оправдана.

Благодаря такому „анатомическому“ воспитанию у гинеколога развивается и укрепляется ряд условных рефлексов: дисменноррея, бесплодие: сужение шейки—расширение, дисцизия; бели, кровотечение: эндометрит выскаоливание; вагинизм: hi men—его эксцизия; боли, бесплодие при ретрофлексии—один из бесчисленных способов ее коррекции²⁵.

Во что превратились, благодаря такой постановке дела, наши клиники и другие гинекологические учреждения? Пусть на это ответят наши авторитеты.

„Специальные гинекологические учреждения, говорит В. Ф. Снегирев ^[26] до клиник включительно заняты разработкой хирургической гинекологии. Нельзя не признать, что это не клиники для изучения женских болезней, а хирургические препаровочные, где удаляются матки, придатки, скопления и т. дА

Еще более убийственную характеристику дает Liek^[27]:

„Каждую женщину, говорит он, тем или иным путем попавшую в клинику, клали на стол; всякое незначительное опущение оперировалось; небольшой надрыв шейки сшивали, почти всегда предпослав этому кольпотомию, вытащив придатки; яичники, казавшиеся мне совершенно здоровыми, накалывали, уменьшали в размерах и т. д

Так же приблизительно высказывается и A. Mayer^[28].

„Путь, полный разочарований, проходят больные, над которыми производится ряд или даже серия операций. После операции A’l.-Adams удаление придатков, затем аппендектомия. Затем, после нефронексии или гастро-энтеростомии последнее средство—экстирпация матки. Исчерпав этот технический репертуар и достигнув вершины оперативного пути, убеждаются, что лишенная матки" женщина не больна гинекологически“.

Р. Mathes ^[29] в своем блестящем описании астенического приступа говорит:

„Если при следующем астеническом приступе боли перемещаются выше или дальше кзади, то скоро находится хирург, который пришивает почку, удаляет желчный пузырь, приподнимает, или даже резецирует, желудок. Впрочем, в большинстве случаев за все отчитывается слепая кишка, так как эта операция легко выполнима и популярна“.

Большим пособником в деле осуществления напрасных операций является во многих случаях соответствующая психическая установка пациентки. Мы расспрашиваем больную, выслушиваем ее жалобы, сопоставляем их с данными объективного исследования и делаем вывод о необходимости операции. При этом, однако, мы забываем часто заглянуть за кулисы видимой картины болезни-в психику больной. А в ней, в этой психике, мы можем иногда найти факты, которые могут опустить взявшую скальпель руку. Возьмем хотя бы свойственную некоторым больным склонность к гиперболической оценке симптомов своей болезни.

„Есть больные, говорит Kretschmer^[30], особенно среди женщин, для которых любимой темой разговоров являются „их“ болезни, напр., желчные камни и др. Эти пациентки говорят о „своих⁴* болезнях каждую минуту, со всяким встречным, в вагонах трамвая, в гостиных, с такими подробностями, с такой любовью, как о своих детях; болезнь дает возможность окружить себя ореолом страдания, необычайности“.

Вот этот „ореол“ часто и толкает больную на операцию. В отношении некоторых больных не будет преувеличением сказать, что они идут на операционный стол не ради болезни, а ради операции.

В некоторых случаях движущей пружиной является „перенесение“, т. е. привязанность, любовь пациентки к врачу.

„Причина преходящего успеха многих операций, говорит Р. Mathes¹), кроется в совершенно другой области. Милый и любезный женский врач своею личностью и заботливым участием завоевывает „доверие“, т. е. любовь своих пациенток. Благодаря этому, в их омраченную душу снова проникает луч света; покойное содержание в постели понижает возбудимость вегетативной нервной системы, и больные выздоравливают, несмотря на тот вред, который причиняет всякая операция“.

На меня произвел сильное впечатление случай, имевший место в нашей клинике:

Немолодая больная лежала у нас по поводу сальпингоофорита. Консервативное лечение ликвидировало все воспалительные явления, но боли остались, и больная настаивала на операции. Так как объективных данных для операции не было, а больная, что называется „залежалась“, то я предложил больной выписаться. Тогда я получил от нее полное отчаяния письмо, в котором она с полной откровенностью раскрыла мотивы ее настойчивых требований операции: она без. памяти влюбилась в одного из наших ординаторов; она с циничной откровенностью описывала свои к нему сексуальные вожделения; она при помощи операции надеялась привлечь к себе симпатии ничего не подозревавшего ординатора. С большим трудом удалось мне заставить несчастную эротоманку выписаться и обратиться к психиатру.

Таким образом, кататимическое настроение гинеколога, воспитанного на анатомизме“ и жаждущего оперативной деятельности—с одной стороны, и кататимическое настроение пациентки, видящей (часто бессознательно) в операции средство к осуществлению своих заветных стремлений—с другой стороны,—создают благоприятную атмосферу, в которой быстро созревает необходимость ненужной подчас операции. Krönig³¹ называет такое состояние больных—furor operatorius passiyus_y идущий навстречу истинному furor’y врача.

Каково отношение хирурга к произведенной им напрасной операции? Одни, сделав в „поте лица своего“ операцию., смывают его и со спокойной совестью идут в ординаторскую, где за стаканом чая обсуждают с товарищами детали операции, не давая себе труда проанализировать самую суть заболевания. Другие, убедившись в ненужности сделанной операции, упрекают себя в том, что зря удалили ни в чем неповинный аппендикс, но не обследовали и не пришили почку, которая, очевидно, и является источником болей. Третьи, убедившись в бесцельности операции, по вполне понятным причинам умалчивают о них и, верные психологическим законам, „вытесняют“ их в бессознательную свою сферу. Наконец, четвертые, самые малочисленные, имеют мужество признаться в своей ошибке, учиться на ней и учить других, публикуя эти случаи. Впрочем, в этой группе чаще всего выступают те, авторитет которых стоит так высоко, что ничем уже непоколебим, или те немногочисленные независимые врачи, для которых истина во сто крат дороже личного благополучия. Как избежать напрасных операций? Здесь не место разбирать этот вопрос во всем его объеме, но на одной стороне вопроса я хотел бы остановиться. При постановке диагноза мы охотно дифференцируем гинекологическое заболевание с заболеванием аппендикса, S-romanum, позвоночника, почек и др. Но при этом мы в огромном большинстве случаев забываем продифференцировать психогенные заболевания женской половой сферы. Мы забываем о мощном воздействии психики на вегетативные центры и функции. А между тем накопилась уже достаточная литература и даже казуистика, которая должна бы, кажется, напоминать гинекологу о том, что явления и симптомы, исходящие по всем видимостям от определенного органа, на деле оказываются нередко чисто психогенными.

Для того, чтобы укрепить в сознании гинеколога понятие о психогенезе соматических явлений, необходимо соответствующим образом корригировать воспитание нашей молодежи. Во многих клиниках (в особенности в Западной Европе)³² больная „подается“, вернее. ..вкатывается“, в аудиторию на кресле, с покрытой головой и с обнаженными genitalia, повернутыми к аудитории. Я глубоко убежден, что гинекология неизмеримо выиграла бы, а много операций было бы избегнуто, если бы больная повертывалась также к аудитории своей головой, т. е. своим душевным миром. Студенты и молодые врачи должны слышать с кафедры не только об оперативной или физиатрической терапии, но и о психотерапии.

„Необходимо, говорит A. Mayer, преподавать психотерапию, чтобы будущее поколение врачей не делало бесчисленных операций зря, считаясь только с соматическими данными. Психотерапия нужна не только для научного исследования генеза заболеваний, но и для выработки оперативных показаний, ибо много имеется рук, „предрасположенных“ к ножу“ (messerbereite).

Читатель обратил, вероятно, внимание на обилие цитат в моей статье. Эти многочисленные цитаты приведены не случайно, а вполне сознательно. Я предвижу, конечно, ряд возражений и, быть может, яростных нападок по моему адресу. Нападать на меня—дело, конечно, не трудное, но, ведь, моим оппонентам, нападая на меня, придется нападать и на Снегирева, Krönig’a, С. П. Федорова, Віег’а, А. Мауег’а, Е. Кehrerа, Franz’a, Liek’a и других, которые являются общепризнанными авторитетами в хирургии. Здесь роль моих оппонентов становится невыгодной и, во всяком случае, мало благодарной... Но, конечно, не для самозащиты привлек я эти всеми нами чтимые имена. Целью моей было—сконцентрировать в одном месте разрозненные протесты против напрасных операций тех, кого мы числим в первых рядах хирургии и гинекологии и из которых некоторые являются нашими признанными вождями и учителями. Моей целью было также подчеркнуть, что протесты и осуждения напрасных операпий исходили от крупных хирургов в их зрелом и даже пожилом возрасте, т. е. тогда, когда значительная часть их жизненного и врачебного пути уже была пройдена, т. е. тогда, когда они, вероятно, сумели сделать выводы из собственных, неизбежных для каждого врача ошибок, и когда они могли уже зорко и объективно разобраться в ошибках своих младших товарищей, пребывающих еще в кипении хирургического угара.

Эти цитаты должны, мне кажется, заставить нас крепко призадуматься и внимательно пересмотреть наши показания к хирургическому вмешательству при гинекологических заболеваниях.

„Уже пришло вретия, говорит Е. Kehrer³³ (да простит мне читатель еще одну, последнюю, цитату), чтобы признать операции, основанные на слабых показаниях, профессорессиональной ошибкой и чтобы подобные операции исчезли из,_ч наших операционных“.

После всего сказанного, я считаю себя вправе настаивать на не- ресмотре наших оперативных показаний. Такой ревизионизм будет не только благодетелен для наших больных, но и освежающе подействует на гинекологию как на дисциплину, т. е. как науку о больной женщине.

¹ Schwalbe. Diagnostische und therapeutische Irrtümer in der Chirurgie und Gynäkologie. 1921

² Цит. по Liek’y: Врач и его призвание. Русск. пер., 1928г., стр. 90.

³ Е. Kehrer. Die Unfruchtbarkeit des Weibes. 1924 г.

⁴ В. Г. Дик. О психогенной форме дисменорреи и о лечении ее внуше­нием. „Гинек. и акуш.“, 1925 г.

⁵ Кrоnig. Значение функциональных нервных болезней для диагностикиі и терапии в гинекологии. Русск. пер., 1903 г., стр. 69

⁶ l. cit. стр. 93.

⁷ И all au er. Ztbl. f. Gyn., 1922 г. № 45.

⁸ Кrоnig. Значение функциональных нервных болезней для диагностикиі и терапии в гинекологии. Русск. пер., 1903 г., стр. 69.

⁹ С. П. Федоров. Хирургия на распутьи. 1927 г.

¹⁰ Ю. В. Снегирев. Боли в гинекологии. Дисс., 1908 г., стр. 233.

¹¹ С. П. Федоров. Хирургия на распутьи. 1927 г.

^[12] Цит. По Моll’ю. Гипнотизм. Русск. пер., 1909 г., стр. 342.

¹³ Р. Mathes. Конституциональные типы женщины. Русск. пер., 1927 г„ стр. 108.

¹⁴ Герештейн. Введение в практическую психотерапию 1927г стрю36

¹⁵ Theilhaber. Ztbf.f.Gyn.1924 №44

¹⁶ Jaschike.Zur.Symptomathologie der Retroversie-flexio uteri. Beitrage xur Phoblema d.Gyn und Garzinomaforsch.S 117-123

¹⁷ Лик.врач и техник в хирургии. Нов.хир.арх.Т.16 кн.2.1928г

¹⁸ Pozzi.Руководство клинической и оперативной гинекологии. Русск.пер.1897г стр.611

¹⁹ Menge und Opitz, Handbuch der Franenheilkunde. 1913 r. S. 579.

²⁰ Windscheid. Zibl.f Gyn.1901 r.S.1316

²¹ Lomer. Zur Beurheilung des Schmerzes in der Gynakologie

²² Bier. Berliner ärztliche Zeitschrift, год 2-ой, кн. 1-я.

²³ Цит. по Liеk’yl. с.

²⁴ Liek. l. с., стр. 86.

²⁵ Эти операции так вошли в обиход, что часто слышишь от больных: мне делали (resp. советовали) чистку, надсечку, подшивку и т. д.

²⁶ Речь на первом съезде российск. гинекологов и акушеров в 1903 г.

²⁷ Liek. l. с.

²⁸ А. Mayer. Ztbl. f. Gyn. 1926, № 14.

²⁹ P. Mathes. Konstitutionstypen der Frau. Halban-Seitz. Bd. II. Русс, пер. 1927.

³⁰ Kretschmer. Внушение. Русск. пер., 1925 г. Фрагмент из его „Медиц. психологии“.

³¹  Р. Mathes. l. с.

³² Цит. по Р. Mathes.

³³ Е. Kehrer. Die Unfruchtbarkeit des Weibes. 1924 г., стр. 108.