A few words about surgical treatment of large rectal prolapse

Abstract

To date, there is no noticeable certainty in the question of the surgical treatment of rectal prolapse. The abundance of treatments is clear evidence that a reliable method is still available. not yet available.

Full Text

В вопросе об оперативном лечении выпадения прямой кишки нет до настоящего времени сколько-нибудь заметной определенности. Обилие методов лечения ясно свидетельствует о том, что надежного метода до сих. пор не имеется. Не только начинающий врач, но и опытный хирург должен иногда много подумать, прежде чем приступить к хирургическому лечению большого выпадения прямой кишки. С небольшими выпадениями дело обстоит проще: здесь имеется ряд методов достаточно надежных, которые и выру­чают хирурга в подходящих случаях.

Все оперативные методы лечения выпадений прямой кишки я-бы разделил на две большие группы: методы промежностные и методы внутрибрюшинные.

Среди промежностных методов, оставляя в стороне общеизве­стный метод Thierseh’a, нужно отметить прежде всего те, где вмешательство касается самой выпадающей кишки или жома. Здесь Dе1огm удаляет слизистую оболочку. Bier и Juvara к уда­лению слизистой оболочки прибавляют собирание в складки, в форме. гармоники, мускулатуры кишки при помощи радиальных швов и подшивают к коже заднего прохода верхний край слизистой обо­лочки. Dieffenbach вырезает куски из мышцы, запирающей задний проход, дабы сузить заднепроходное отверстие. Korewski предлагает впрыскивать парафин вокруг заднего прохода. Вре­ден изолирует кишку со ^стороны промежности вместе с жомом и повертывает ее на 180°. Vегnеuі1 и Marchand предлагают заднюю perinaeorrhaphi’ro в соединении с rectopexi’efi. Lепогmant и Напалков разрабатывают переднюю perineorrhapi’ro. JSchoëmaker, Цастров и Берез не говений увеличи­вают прочность промежности методами сложной пластики при пос­редстве лоскутов из большой ягодичной мышцы. Наконец, Gerhardt, Wein lech пег, Esmarch, Mikulitz и др. просто резецируют выпавшую часть кишки тем или иным способом,

Внутрибрюшинные методы имеют своей целью всевозможные виды фиксации кишки, а иногда даже и предварительное удаление flexurae sigmoideae. Впервые соіорехіа была предложена Jeanne 1’ем, который произвел ее чрез косой разрез в левой подвздошной обла­сти и все лечение выпадения прямой кишки, вел при посредстве anus praeternaturalis iliacus, полагая, что тем самым он имеет воз­можность действовать одновременно на этиологический момент са­мого выпадения—катар recti et colonis. С тех пор соlорехіа под­верглась многочисленным видоизменениям. Rotter, Lеnоrmant, Ball, Monod et Vanverts и др. укрепляют киш­ку в левой подвздошной впадине, предварительно убрав здесь брю­шину в виде эллипсиса, или просто линейным разрезом, чтобы иметь возможность получить сращение с мягкими частями fossae iliacae. Еіsе1s ber g прежде, чем произвести colopexiam, удаляет fl. sigmoideam, если находит ее длинной, вообще же фиксирует кишку к передней брюшной стенке. Bardenheu-er обращает внимание на глубину Dоug1аs’ова пространства, сшивает здесь листки брюшины, производит ventrofixatio, затем верхнюю часть flexurae подшивает к правой широкой связке и матке, а нижнюю часть той же киш­ки укладывает параллельно верхней, соединив их швами. Большин­ство других операторов производит фиксацию кишки за брыжейку или непосредственно к боковым стенкам таза, или просто к перед­ней стенке живота. Quenu и Duval фиксируют тазовую петлю к задней стенке матки.

Совершенно особо от только что указанных способов стоит предложение 1іаnu. Последний, вскрыв живот, поперечным раз­резом в самом глубоком отделе брюшинного кармана отделяет пря­мую кишку от дна мочевого пузыря и предстательной железы у мужчин и влагалища у женщин вплоть до верхней поверхности мышц, поднимающих задний проход. Мышцы эти захватываются зажимом, предстательная железа или влагалище оттягиваются кпе­реди, после чего приступают к наложению швов. Шьют справа на­лево: правый ш. levator, rectum и левый m. levator. Швов делают 2—3, причем последний захватывает ткань предстательной железы или влагалища. После этого следует соlорехіа. Брюшинный карман зашивается с помощью двойного кисетного шва. Целью этой опера­ции автор ставит восстановление тазового дна, закрытие прямо­кишечно-пузырного пространства и фиксацию ненормально удлиненной кишки. Приведенный, далеко неполный перечень известных нам опе­ративных приемов иллюстрирует, я полагаю, довольно ярко состоя­ние вопроса о хирургическом лечении выпадений прямой кишки.. Отсутствие до настоящего времени определенного надежного метода для лечения этой аномалии зависит, по-видимому, от того, что каж­дый из методов является результатом того или; иного понимания автором патогенеза prolaps’a, когда партизан известной теории обра­щает внимание на ту сторону дела, какую он считает наиболее важной. Отсюда один занят пластикой сфинктера, другой укрепляет тазовое дно, третий фиксирует кишку и т. д. Патогенез выпадения прямой кишки столь же сложен, как и неясен. Во всяком случае при нем мы встречаемся с такими элементами, которые не могут быть уложены в рамки одной какой-либо из существующих теорий его, а потому и метод, претендующий на радикализм, должен, так сказать, покрывать все возможности.

Суммируя все то, что мы имеем при prolaps’e, мы должны поставить себе задачей: устранить расслабление сфинктера, сузить ampallam recti, укрепить ее связь с окружающие тканями в ниж­нем внебрюшинном отделе, укрепить дно малого таза, приподнять низко спускающуюся складку Dоug1as’a и фиксировать внутри­брюшинным порядком часто удлиненную и подвижную кишку. Все это легко может быть сделано если умело скомбинировать операцию на промежности с внутрибрюшинным укреплением кишки. Выше­приведенное предложение Iiаnu ясно показывает, что хирурги­ческая мысль в деле искания надежного способа оперативного ле­чения выпадений прямой кишки имеет наклонность повернуть имен­но в эту сторону. Со своей стороны я полагаю, что настало время определенно заявить, что значительные выпадения прямой кишки должны ле­читься оперативно по комбинированному способу со стороны про­межности и внутри брюшины. В настоящей своей заметке я имею в виду показать, как я поступаю в подобных случаях, стоя на почве высказанного принципиального положения.

Внутрибрюшинной операции я предпосылаю заднюю регіпаеог-rhaphi’ro, Здесь я имею возможность стянуть расслабленный сфинктер, заложить в складки расширенную ampullam recti й прикрепить ее к нижнему краю крестцовых связок или в копчику. Затем, обезопасив соответствующим образом зашитую промежностную рану, я кладу больного на спину в положение до Тгende1еnburg’y и чрез срединный разрез произвожу укрепление кишки следующим образом: вытянув кверху складку оuglas’a, прошиваю ее 2—3 швами, дабы уничтожить низкое стояние брюшинного кармана; далее, при постоянном легком потягивании кишки помощником, подшиваю несколькими швами кишку к задней поверхности матки или мочевого пузыря, затем  брыжейку, по возможности ближе к месту ее прикрепления к кишке, фиксирую последнюю к linea innominata той й другой сто­роны и, наконец, подшивав) следующий, более высокий отдел-кишки к передней брюшной стенке в области верхнего конца брюшной раны несколькими петлеобразными швами.

Приведенная схема имеет возможность претендовать на предусмотренные в себе всех моментов радикализма операции prolaps’a.

В самом деле, здесь все отделы, участвующие в выпадении, явля­ются надежно укрепленными, как внутри брюшной полости; так и со стороны промежности, низкое стояние складки Dоug1as’a уничтожается, и дно таза укрепляется швами краев мышц, подни­мающих задний проход, при производстве perineorrhaphiae posterions.

Больные легко выносят эту операцию в один раз; в случае Надобности ее можно расчленить на два сеанса. Мое глубокое убеж­дение,—что, оперируя так, мы в состоянии избавить больного от его невыносимого страдания в самых тяжелых случаях, кроме; тех, разумеется, где больной стоит по основным показаниям перед резекцией.

Я не имею ввиду входить здесь в подробный разбор и крити­ку существующих методов операции prolaps’a; однако по поводу предложения Iіаnn, которое близко стоит к моему по принципиальной постановке вопроса, должен высказаться, что оно едва-ли встретит сочувствие хирургов. Производить восстановление тазового дна со стороны брюшной полости—дело по меньшей мере неблаго­дарное. В качестве пластической операции на промежности я умыш­ленно выбираю именно заднюю perinaeorrhaphi’ro, ä не переднюю, между прочим и потому, что, по отзыву одного из авторов передней perinaeorrhaphiae, состояние мышц, поднимающих задний проход, здесь может быть таково, что „тут и шить-то нечего“ (Напал­ков). Если так дело обстоит со стороны промежности, то в брюш­ной полости оно будет еще хуже. Кроме того в методе-1іаnu остаются необработанными ampulla recti и расслабленный  сфинктер