On the issue of studying the functional activity of the heart in surgery

Abstract

In surgical practice, when the body is subjected to such a great trauma as an operation—all its forces, all organs participate in restoring the balance of the body, which is disturbed by surgical intervention. Some organs receive more requests, some less, but the heart is one of the most responsible organs, which bears almost the entire burden of the surgical and postoperative period.

Full Text

В хирургической практике, когда организм подвергается такой большой травме, как операция—все силы его, все органы участвуют в восстановлении того равновесия организма, которое нарушается хирургическим вмешательством. К некоторым органам предъявляется больше запросов, к некоторым меньше, но сердце—это один из наиболее ответственных органов, который несет на себе почти всю тяжесть операционного и послеоперационного периода.

В практике каждого хирурга бывают моменты, когда несмотря на прекрасно проведенную в техническом смысле операцию, больной гиб  нет в послеоперационном периоде из за недостаточности сердечной деятельности, или же смерть наступает еще раньше, на операционном столе,, во время операции, а иногда и до начала ее, при вдыхании первых капель наркотизирующего вещества.

Каковы же те причины, которые могут вызвать явления сердечной недостаточности?

С одной стороны, наркотизирующее вещество, являющееся сердечным ядом, с другой—возможные во время операции и нахождении на операционном столе резкие изменения кровяного давления, операционный шок, послеоперационные осложнения и из них стоящая на первом месте, наиболее частая, послеоперационная пневмония. Вместе с тем, соответствующая предоперационная подготовка и выбор обезболивания, в зависимости от состояния сердца—сводят процент подобных осложнений почти к нулю, но для этого необходимо до операции точно знать состояние сердца, точно знать его функциональную деятельность и способность справляться с повышенной нагрузкой.

Обычные методы исследования—перкуссия и аскультация—не всегда дают достаточно данных, позволяющих судить о функциональной достаточности сердца. Нередки случаи, являющиеся прямо таки парадоксальными. Например: у больного обнаружено: сильное расширение границ сердца, глухие тона или шумы. Как будто все данные опасаться наркозного периода и тяжелого послеоперационного лечения, на деле же все проходит прекрасно. В другом случае—обычными методами исследования не обнаружено никаких изменений в сердце—больной же гибнет на операционном столе или же смерть наступает в послеоперационном периоде, независимо от основного заболевания, при явлениях недостаточности сердечной деятельности. Таким образом сам собою напрашивается вывод, что обычные методы исследования сердца недостаточны, и нужны еще дополнительные исследования, определяющие способность его справиться с повышенными требованиями, с повышенной нагрузкой. Иными словами нужно определить функциональную достаточность сердечной мышцы и его автономной нервно-мышечной системы.

Для определения функциональной деятельности сердца предложено довольно много методов. Из них укажем па следующие, наиболее употребительные: самые старые пробы—это определение изменения со стороны пульса и дыхания в сторону его учащения после какой-нибудь дозированной мускульной работы; например, испытуемый должен проделывать приседания или же входить и сходить по 2—3 ступенькам до тех пор, пока у него не наступит заметное учащение пульса и учащение и углубление дыхания. У здорового человека, который до опыта имел пульс 70—80 ударов в минуту и количество дыханий 18—20, после ряда глубоких приседаний, приблизительно сорока—пульс будет 115 и количество дыханий 30 в минуту, причем после опыта он не будет цианотичен и не будет заметно резкой одышки.

Кроме подобных методов целый ряд авторов пользуется определением кровяного давления после той или иной нагрузки сердца мышечной работой. Waldvogel считает, что сердце функционально достаточно, если колебания максимального кровяного давления при быстром изменении положения тела из сидячего в стоячее не превышают 20 мм. ртутного столба. Goldsclieider измерял кровяное давление, после того как пациент задерживает втечение 25 секунд дыхание в состоянии глубокого вздоха. У здорового оно остается без изменений или же колеблется в пределах нескольких миллиметров ртутного столба, значительные же изменения кровяного давления могут говорить о недостаточности сердечной деятельности. Albrecht измеряет кровяное давление в момент глубокого вздоха. У здорового оно не изменяется. Кроме того существуют предложения измерять пульс и кровяное давление после прыжков или взмахов руками и затем следить за временем их возвращения к норме. У здорового человека после 30 прыжков или взмахов руками, за период времени в тридцать секунд—пульс и кровяное давление возвращаются к норме не позже, чем через 3 минуты. KatzensteinnpeÄ- предлагает сдавливать аа. ulасае втечение нескольких минут до тех пор, пока не установится пульс и кровяное давление. Он считает, что при установке изменение кровяного давления может быть в пределах 10—20 мм. ртутного столба. Мы, с своей стороны, считаем этот метод весьма рациональным, т. к. он дает представление не только о функциональном состоянии центрального сердца, но также и периферического, что весьма важно. Мы часто пользуемся им в комбинации с другими способами. Более подробный разбор отдельных методов мы помещаем ниже. Moritz предлагает производить измерение венозного кровяного давления. При поднятии и высоком держании нижних конечностей оно не изменяется или же повышается не выше 0,5 см. водяного столба. Неудобство этого метода заключается в том, что для его применения требуется введение в локтевую вену канюли. Наиболее точным методом является электрокардиография. Вследствие отсутствия аппаратуры мы ею не пользовались. Что же дают эти методы? Разберем несколько случаев из наших наблюдений.

Случай 1. Больной Ц., 40 лет, черкес. Диагноз: грыжа белой линии и расхождение краев прямых мышц по средней линии на 8 см. на протяжении от мечевидного отростка до пупка. При исследовании сердца обнаружено: границы в пределах нормы. На втором тоне аорты—незначительный акцент. До исследования: пульс 88 уд. в мин., кров, давление 110-106. Задержка дыхания 30 ск., послов этого пульс 88, кров, давление 110—106. После 30 прыжков втечение 30 ск.

Время Пульс Кров, давление

1 мин.          100.       118—115.

2 мин.           96.       117—115.

3 мин.           88.       110—106.

Случай 2. Больной А., 32 лет, черкес. Диагноз: выпадение прямой кишки. Больной страдает одышкой, появляющейся после быстрой ходьбы и работы. Иногда по вечерам появляются отеки ног. При исследовании сердца обнаружено: левая граница на 2 см. влево на срединоключичной линии, правая на 2,5 см., вправо от предгрудинной линии. У верхушки сердца—систолический шум. Тоны глухие. До исследования: пульс 64 в мин. Кров, давление 123—119. Задержка дыхания 12 ск., после этого пульс 92 уд. в мин., кров, давление 225—120. Смог сделать лишь 12 прыжков, после этого:

Время	Пульс	Кров, давление
1 мин.	110.	128-122.
2 мин.	105.	119—115.
3 мин.	100.	115 113.
4 мин.	88. .	120-116.
5- мин.	66.	123—119.

Случай 3. Больной Л., 25 лет, русский. Диагноз: хронический холецистит, При исследовании сердца обнаружено: границы в пределах нормы. Тоны чисты. Д,р исследования: пульс 72 в мин., кров. давл. 110—105. Задержал дыхание лишь 15 ск,, пульс 86, кр. дав. 110—105. Смог сделать только 20 прыжков, после этого:

Время	Пульс	Кров, давление.
1 мин.	110.	115—110.
2 мин.	100.	110—105.
3 мин.	100.	103— 97.
4 мин.	96.	105-102.
5 мин.	72.	110-105.

Мы привели три наиболее характерных примера. Из них первый показываем, что на повышенную работу и, следовательно, на повышенный запрос питательного метериала тканям—сердце ответило учащением своих сокращений, т.е. показало нормальную возбудительность как своей мышцы, так и нервно-мышечного аппарата, причем его сокращения оказались не только частыми, но и в достаточной мере полными, так как кровяное давление также повысилось. Все эти явления после прекращения работы быстро пришли к норме. Следовательно, здесь можно ожидать вполне функционально достаточное сердце, что и подтверди  лось на операции и в послеоперационном периоде, причем нужно отметить, что в этом случае, данные функционального исследования не расходятся с данными клинического исследования.

Возьмем второй случай. Там все клинические исследования говорили за функционально недостаточное сердце. Специальные пробы так  же подтвердили это. Сердце оказалось легко возбудимым, но мышца обладала незначительной резервной силой. Мы видим, что после нагрузки пульс дошел в первую минуту до 110 с 92 ударов в минуту, кров давление поднялось незначительно с 123—119 до 128—122, и уже на второй минуте сила мышечных сокращений ослабела и при пульсе 105 кров, давление упало ниже первоначальной цифры, дойдя до 119—115. На третьей минуте еще хуже л лишь с четвертой минуты пульс и кров, давление начинает выравниваться. В этом случае данные функционального исследования говорят за фунционально недостаточное сердце, и действительно больной очень скверно переносил наркоз, часто падал пульс на операции, и все время приходилось давать под кожу сердечные. В послеоперационном периоде, осложнившемся пневмонией, больной чуть не погиб из-за недостаточности сердечной деятельности.

Существует метод исследования функциональной деятельности сердца, которым определяется количество углекислоты в альвеолярном воз  духе. Если сердце недостаточно, оно не в состоянии в единицу времени прогнать достаточное количество крови через легкие, чтобы полностью произвести повышенный газообмен, потребность в котором появляется после усиленной физической работы организма. Таким образом, в альвеолярном воздухе оказывается повышенное количество углекислоты. Для пользования этим методом необходим довольно сложный аппарат. Не имея такового, мы, рассуждая теоретически, решили: раз недостаточен газовый обмен—в крови будет повышенное количество угольной кисло  ты, которая, раздражая дыхательный центр, даст учащение дыхания и с этой целью мы сосчитывали дыхание до и после нагрузки.

Случай 4. Больной М., 28 лет, татарин. Грыжа белой линии. Со стороны сердца—уклонений от N не обнаружено. До исследования: пульс 52, дыхание 12 в мин. и кров, давлен. 115-110. После 30 прыжков втечение 30 ск.

В этом случае, помимо всех благоприятных данных, мы имеем лишь небольшое учащение дыхания и поэтому можем предположить, что газовый обмен совершается нормально, и через легкие в единицу времени прогоняется достаточное количество крови. Сердце должно быть функционально достаточно. Как операция, так и послеоперационный период протекали гладко.

Случай 5. Больная Е., 52 лет. Рак желудка. Границы сердца в пределах нормы. Тоны его глуховаты. До исследования: пульс 92, дых. 16, кр. давл. 135—130. После 30 взмахов руками втечение 30 секунд:

Время Пульс - Дыхание Кров, давление.

• мин.      26.    135— 130.
• мин.      26.    130—125.
• мин.      22.    140 -135.
• мин.      18.    125-120.
• мин.      16.    136—131.

В данном случае реакция сердца в смысле частоты сокращений была значительная, сила же сокращений невелика (см. кр. давл.), газовый обмен также не был вполне достаточен (знач. учащенное дыхание). Кроме того все явления пришли к норме лишь на 5 минуте. Такое сердце не может быть названо вполне функционально достаточным. Операцию (резекция желудка—2/3 и 12 - типерстной кишки —⅓) больная перенесла хорошо, в послеоперационном периоде—сердце 2 раза давало угрожающие явления, с которыми все же удалось справиться, так как до операции производилась соответствующая подготовка.

На основании наших наблюдений в количестве 100 мы пришли, к следующему заключению:

1. Функционально достаточным сердцем надо считать такое, кото рое дает учащение пульса после нагрузки от 10 до 15 ударов в мину ту и повышение кровяного давления до 10 мм. ртутного столба. Учащение дыхания должно быть не свыше 10, причем все явления должны вернуться к состоянию, бывшему до исследования, не позже 3 минут.
2. Исследованию функциональной деятельности сердца—должны подвергаться все больные, назначенные на операцию.
3. В зависимости от результатов исследования производится выбор обезболивания и проводится соответствующая предоперационная подготовка.