To the question of the management of the normal successive period

Abstract

Мы знаем, что женщина может родить совершенно нормально без всякой посторонней помощи, т. е. проделать самостоятельно все три периода родов, остаться здоровой и иметь здорового и жизне­способного ребенка.

Full Text

Мы знаем, что женщина может родить совершенно нормально без всякой посторонней помощи, т. е. проделать самостоятельно все три периода родов, остаться здоровой и иметь здорового и жизне­способного ребенка. Примером подобных родов, которые иногда приходится наблюдать нам, являются так наз. „уличные роды“, т. е. такие роды, когда женщина, застигнутая врасплох наступив­шей. у ней родовой деятельностью, не успевает во время попасть в родовспомогательное учреждение и благополучно разрешается по до­роге в последнее, принося с собой живого ребенка, а иногда яв­ляясь туда и с выделившимся уже детским местом. Другой пример подобного рода мы часто встречаем при абортах: и здесь женщина может выкинуть без всякой посторонней помощи, являясь иногда в лечебное заведение уже post factum с завернутым плодом и детским местом.

Если мы в условиях современной культурной жизни удивляем­ся подобным случаям, то только потому, что они у нас являются сравнительною редкостью; но они вовсе нередки даже и в наше время у некультурных народностей—у дикарей. Мало того,—у этих последних роды без всякой посторонней помощи иногда являются не исключением, как у нас, а правилом. Вот, что говорит об этом P1оss в своем известном сочинении

„ У некультурных народов миллионы родов ежегодно протекают без всякой помощи искусства, и притом благополучно... На роды мы должны смотреть, как на физиологический акт, с которым жен­щина', при нормальных условиях, должна справиться так же хорошо и легко, как и со всякой другой функцией организма, и для которого она, при правильном течении, так же мало нуждается в посторонней помощи, как и самка животных“.

В доказательство этого P1оss перечисляет целый ряд диких племен, у которых женщины разрешаются под открытым вебом, совершенно одинокими, причем роды у них в значительном процен­те кончаются вполне благополучно как для матери, так п для ре­бенка. Факт этот настолько общеизвестен, что не укрылся от вни­мания и лиц, стоящих далеко от медицины вообще и акушерства в частности. Об нем говорят поэты. Так, у Longfellow, в его высокохудожественном произведении „Песнь о Гайавате“, где опи­сывается быт индейских племен, мы встречаем следующие строки: „Там на мягких мхах и травах, там среди стыдливых лилий, в тихой Мускоде—в долине, в звездном блеске, в лунном свете, стала матерью Нокомис“...

Что касается, в Частности, первых двух периодов нормальных родов, то, если даже родовой акт происходит в учреждении, обстав­ленном согласно всем требованиям современной акушерской науки,— какого-либо вмешательства они не требуют, кроме разве обычного исследования роженицы да защиты промежности. Но третий период родов, последовый, у наших рожениц всегда требует умелой помо­щи от лица, ведущего роды. Интересно знать, как именно ведется этот период родов у диких, первобытных народов, особенно у тех из них, где женщина рожает без всякой посторонней помощи. В уже цитированной книге P1оss’a мы находим по этому вопросу следующие данные.

В Старом Калабаре негритянки оставляют новорожденного между бедрами и спокойно выжидают выделения детского места, хотя-бы даже оно и наступило очень поздно.

Абиссинки также не удаляют искусственно последа. Женщины рожают там в коленно-локтевом положении и остаются в такой по­зе до самого выхождения детского места;                                                             

Вакамбы и соседние с ними племена также не удаляют дет­ского места какими-либо искусственными приемами.

Женщины племени Сомали пьют тотчас после рождения ре­бенка теплое овечье сало; благодаря слабительному действию пос­леднего, ускоряется выхождение последа.

Негритянки-рабыни в Суринаме рожают детское место очень скоро вслед за рождением ребенка, причем, в каких-либо вспомога­тельных средствах не нуждаются. То же относится и к здешним индиянкам. Если же, в виде исключения, произойдет задержка пос­леда, то некоторые из племен все-таки предоставляют изгнание пос­леда силам природы, другие же, однако, применяют энергич­ные меры к выделению последа (какие это меры,—Рloss не сообщает).

В Австралии женщины (дикарки) по рождении ребенка са­дятся на подставку с дырой и ожидают, сидя в таком же положе­нии, как при дефекации, рождения последа.

 В Новой Каледонии папуаски предоставляют рождение после­да силами природы.

Schwarz, в Фульде, заставил одну женщину с Суматры, на­ходившуюся под его наблюдением, проделать все то, что обыкно­венно проделывается на çe родине при родоразрешении. Эта жен­щина после рождения ребенка велела натирать себе нижнюю часть живота маслом, затем сильно натужилась,—и послед вышел.

Так же, в общих чертах, характеризует роды у дикарей и Hennig . Он говорит, что для этой цели роженицы пользуются особыми положениями, напр., полусидячим, согнутым, положением па коленях и т. п.

Итак и последовый период родов протекает у дикарей в гро­мадном большинстве случаев без всякой посторонней помощи. Так обстоит дело, однако, не всегда. В случаях задержки последа и у і диких племен принято прибегать к известным приемам, чтобы по­мочь роженице закончить родовой процесс. Интересно, что приемы эти, отличаясь большим разнообразием,—от психических воздей­ствий (заклинания) до ручного извлечения последа,— в общем напо­минают те, да которых дошли мы, культурные люди, через целые этапы ошибок, перешагнув много-много веков. В частности, среди них фигурируют следующие средства, упоминаемые Pios s’ом:

1) Пользование чихательными и рвотными средствами. Женщины на Сандвичевых островах для ускорения выделения последа засовывают себе палец в рот, или у роженицы вытягивают сильно язык, Чтобы Бывать этим рвотные движения и вместе с тем—уси­ленную работу брюшного пресса. С этой же целью у некоторых племен Южной Индии роженицы жуют свои волосы, а в Аргентине кладут в рот кончик прута, смоченного лошадиным потом. Дру­гие пользуются, для вызывания рвота, с целью выделить послед, бобровой струей, употребляют. особые «чихательные порошки (индей­цы племен Грос-Вентнес) и пр.

2) Перемена положения. Женщины Вороньих индейцев обыч­но рожают лежа на животе, но как только ребенок выйдет на- свет,—они вскакивают на ноги, хватаются руками за какую - нибудь палку и отводят ноги (бедра) как можно дальше друг от дру­га и в этом положении остаются до выходе послед!.

3) Встряхивание. Индианки в Мексике рожают на корточ­ках или стоя на коленях, причем такое положение они сохраняют п по рождении ребенка; если, однако, послед при этом долго не выходит, то выхождению его помогают, энергично встряхивав роженицу.

4) Потягивание на пуповину. Айносы первоначально ждут отделения последа силами природы; но если послед не выходит, то старуха, исполняющая роль повивальной бабки, вытягивает его за конец пуповины. Женщины северо-американских племен чейеннов и аррапагосов, рожающие в лежачем на спине положении в остающиеся в той же позе и в последовом периоде, никогда не ожидают, чтобы плацента была изгнана силами природы,—они стараются немедленно извлечь ее. энергичным потягиванием за пупови­ну, благодаря чему нередко делаются жертвами сильного крово­течения.  Таким же образом ведут последовый период и некоторые другие дикие племена.                                         

Мы знаем, что подобные манипуляции являются безопасными лишь тогда, когда послед уже отделился и лежит или в нижнем сегменте матки, или в рукаве; в противном случае потягивание за, пуповину может повести в таким последствиям, как потеря громад­ного количества крови, выворот матки и т. п. Как ни неопытен первобытный человек, но и ему, конечно, бросалась в глаза эта опасность. Оттого, хотя некоторый индейские племена и прибегают к потягиванию за пуповину для выделения последа, но лишь в ред­ких случаях и с большой осторожностью. У племен" Вороньих ин­дейцев потягивание за пуповину всегда практикуется, но весьма слабо, и если при этом встречается сопротивление, то предпочи­тается оставлять послед в матке до тех пор, пока он не выделится самостоятельно. К постоянным, но не очень сильным потягиваниям за пуповину прибегают и индианки племени папагосов.

5) Выжимание последа. Австралийские негритянки у залива Финке-Крик, если послед не выходит произвольно, быстро произво­дят разминание живота в области матки по направлению сверху  вниз; у некоторых племен это совершается по более грубому ме­тоду, У других—по менее грубому, но цель преследуется одна —выжать послед, рели он не выходит самопроизвольно. Давление н разминание живота с целью выделить послед практикуются у мно­гих индейских племен.

6) Сочетание потягивания за пуповину с массажем живо­та. Такое сочетание применяется тоже женщинами некоторых ди­ких народов. Лицо, помогающее при родах, одной рукой производит осторожное, но довольно сильное потягивание за пуповину, а дру­гой сжимает матку.

Внутренние приемы для удаления последа. Индиянки племени Омага при тяжелых родах, осложненных приращением последа, с замечательной ловкостью удаляют приросший послед рукой. Как мы увидим дальше, и у культурных народов в сущности применяются те же приемы для ведения последового периода, прав­да, строго обоснованные и научно разработанные: потягивание за пуповину (французский способ), сочетание потягивания за пуповину с одновременным сжиманием матки (комбинированный французский метод), наконец, выжимание (английский и немецкий методы). Те же самые способы, в общем, мы встречаем, если бросим взгляд и в прошлое акушерской науки.

Гиппократ, отец медицины вообще и в частности акушерства, назначал родильницам в случаях замедленного выделения последа целый ряд внутренних средств вроде errhina, т. е. чихательных, шпанских мушек, высушенного последа, мочи мужа роженицы (ве­роятно, в качестве рвотного), ослиных копыт и пр. Он рекомендо­вал еще для более быстрого выделения последа особый прием: ре­бенка клали перед матерью на наполненные водой пузыри, которые затем прокалывались; по мере их опорожнения и опускания новорожденного, послед сильно вытягивался тяжестью ребенка за пуповину. Весьма уместными для выделения последа являются так­же, по Гиппократу, разминания и растирания тела рожени­цы, сажание ее на особое кресло с отверстием в сиденье и пр. Впрочем он учил, что послед может быть и оставлен в матке, пря­чем может затем выйти сам, спустя более или менее продолжитель­ный срок (иногда до б — 7 дней и больше) после родов.

Soranus в случаях, где выделение последа не достигалось обычными средствами, напр., встряхиваниями, припарками, подкуриваниями,—советовал прибегать к ручному отделению последа смазанной маслом рукою, введенною в матку. Если маточный зев закрыт, то он рекомендовал предварительно применять впрыскива­ния, а также теплые припарки и втирания, нюхательный порошок из перца и окуривания. Если и эти средства оставались бесплод­ными, Sоrаnus советовал оставлять послед в полости матки до тех пор, пока он не выделится сам).

Такие же, в общем, приемы рекомендовал и Се1sus.

Moschion для выведения последа считал наилучшим сред­ством привешивание тяжести к пуповине.

Аvicennа в трудных случаях не советовал спешить с вы­делением последа; при задержании последнего он рекомендовал выжидать, ограничиваясь подкуриванпями, в надежде, что послед выйдет сам, даже через несколько дней, с послеродовыми очище­ниями ).

Талмудические врачи, по словам Isгае1’я, или ничего не знали об отделении последа, или отвергали всякие искусственные приемы, Они сообщают случаи, в которых плацента оставалась в матке в течении 10 и даже 24 дней после рождения ребенка. Ko­teimann, напротив, высказывает мнение, что и у них существо­вало ручное отделение последа).

В средние века дело обстояло приблизительно так же ).

В начале новых веков французские, акушеры следовали ста­рым доктринам. Так, Guillemeau следовал предписаниям Гиппократа и Цельса, опасаясь быстрого закрытия ма­точного зева после рождения ребенка.

Знаменитый акушер ХѴП столетия Mauriceau), боясь того же, советовал извлекать послед, не тратя времени на отделе­ние ребенка от пуповины,—тотчас по выходе ребенка он тянул од­ной рукой за пупочный канатик, а двумя пальцами другой руки, введенными в рукав роженицы, поддерживал направление тракций за пуповину.       

Лишь к концу XVIII столетия и в начале XIX у европей­ских акушеров проявляется тенденция к выжидательному и вообще к более естественному ведению последового периода. Французы Puzos и Вaudе1осqпе ), англичане  Нагviе. White и Deasе ), немцы Wigand и Busch 2)—-являются в этом отношении первыми представителями новых взглядов, а в Ирландии еще в XVIII веке, когда вся Европа еще следовала французской школе тракций за пуповину, уже полупил права гражданства ра­циональный, естественный метод видения последового периода.

Однако новые взгляды, привились несразу. Всего 60 лет тому назад знаменитый немецкий акушер Сredé отстаивал свой, второй по счету, способ ведения последового периода, в основу которого было положено сокращение этого периода родов до 4—5 минут. В конце концов, однако, стремление к физиологическому ведению последового периода родов восторжествовало, благодаря целому ря­ду точных исследований, среди авторов которых? назовем имена: Dоhrn’a 4), Ah1fе1d’a 6), Sсhгödеr’a, Pestalozza, Fi­nald’a, Varnier, Zweifelʹя и мн. др.

Посмотрим теперь, какие способы ведения третьего периода родов существуют в настоящее время у акушеров наиболее пере­довых культурных стран Запада: Франции, Англия и Германии.

Начнем с французских способов6). Три главных метода ре­комендуются французскими акушерами новейшего времени: метод тракций за пуповину, метод экспрессии и метод одновременного при­менения и тракций, и экспрессии последа.

Что касается техники первого, то она заключается в следую­щем. Когда мы вправе предположить, что плацента уже отделилась от маточной стенки и оставила маточную полость,—а это происхо­дит обычно спустя 20—30 минут по рождении ребенка, причем поднятие маточного дна выше пупка и уплощение его служат приз­наками отделения плаценты,—мы обматываем пуповину вокруг ука­зательного и среднего пальцев правой руки, сжимаем ее затем меж­ду указательным и большим пальцами и начинаем осторожно тя­нуть, не отпуская, сначала несколько кзади и книзу, потом кпе­реди й, наконец, кверху. Левая рука при этом кладется для контроля на матку со стороны брюшных стенок. Как только плацента покажется в половой щели, ее берут полной рукой,—чтобы оста­новить слишком быстрый выход ее из половых путей, так как это может повести, по мнению французских акушеров, к отрыву части оболочек,—и вытягивают наружу. Если во время тракций будет чувствоваться затруднение, то самое лучшее—сделать остановку трак­ций, выждать некоторое время и потом уже начать снова тянуть за пуповину. Некоторые французские акушеры советуют по выхождении плаценты, чтобы предохранить оболочки от отрыва, произво­дить скручивание их так же, как и мы теперь это делаем в нашей клинике. В заключение плацента и оболочки исследуются на пред­мет отсутствия дефектов в них, и этим заканчивается все дело.

Относительно техники метода экспрессии надо заметить, что французские акушеры советуют производить выжимание последа лишь в промежутках между схватками (маточными сокращениями) и, опять-таки, только тогда, когда плацента, отделившись от ма­точной стенки, уже покинула полость матки и спустилась в рукав.

Между тем, как первый из указанных методов, метод трак­ций, французские авторы считают наиболее подходящим для случаев отделения последа по способу Baudeloquе’а, выжимать послед они рекомендуют в тех случаях, когда плацента, отделившись, пред­лежит или своим краем, или маточный поверхностью.

Наконец, сущность комбинированного метода, который главою современной Парижской школы, Ріnаrd’oм, особенно рекомен­дуется для тех случаев, когда плацента предлежит плодовой поверх­ностью, состоит в следующем: убедившись, путем влагалищного ис­следования, что плацента отделилась и лежит в рукаве, причем вниз обращена ее плодовая поверхность, акушер одною рукою бе­рет за пуповину и тянет ее, тогда как другая рука его одновре­менно сжимает матку в направлении сверху вниз и спереди назад; действия эти производятся лишь в промежутках между маточными сокращениями, во время же этих последних прекращаются; вышед­шая плацента задерживается рукой, дабы не дать ей быстро поки­нуть половые пути и тем самым вызвать отрыв оболочек; затем, пропустив известный промежуток времени и убедившись в том, что не существует более натяжения оболочек,- послед осторожно выде­ляют наружу.

Из английских методов ведения последового периода, кроме старого метода Clarkе’а, отличавшегося большою пассивностью (выжидание в течении 2—24 часов), упомяну о способах, рекомен­дуемых Масаn’ом и ирландским акушером Byer s’om ).

Первый советует, спустя 15 минут после рождения ребенка, производить легкое растирание матки, затем сильно сдавливать ма­точное дно по направлению тазовой оси, производя этот прием на высоте маточного сокращения. По Вуегs'y рука акушера во все время последового периода не должна оставлять дна матки, при­чем, однако, она не должна ни массировать ее, ни каким-либо иным способом вызывать ее сокращений, а лишь контролировать, чтобы определить время, когда отделится плацента. Как только плацента оставила верхнюю, деятельную часть матки, производят сильное сжимание маточного дна рукой во время схватки,—и пла­цента выходит наружу.                                          

Переходя теперь к принятым в современной Германии Методам ведения последового периода, мы неминуемо сталкиваемся при этом с именем Сгеdé, которому способ выжимания последа наруж­ными приемами более всего обязан и своим распространением, и разработкою.

Правда, и до Сгеd é этот способ не был совершенно неиз­вестен акушерам. Еще в XVII веке Mauriceau и Dionis, напр., уже рекомендовали его, но рекомендовали лишь в качестве вспомогательного приема, в тех случая, где извлечение последа по общепринятому тогда методу потягивания за пуповину почему- либо не удавалось. „Если имеются сильные затруднения в выделе­нии последа путем тракции,—говорит Mauriceau,—то этому можно помочь, нажимая другой рукой на живот роженицы по направлению книзу“. „В случаях нужды,—читаем мы y Dionis'a,—можно помочь отделению плаценты тем, что, положив ру­ку на матку, нажимаем ею по направлению к os pubis).

Сгоdé, однако, был первым акушером, который вообще отказался от тракций за пуповину для выделения последа и пер­вый ввел выжимание последа, как совершенно самостоятельный ме­тод выделения последнего, всесторонне разработав его клинически на большом материале и обеспечив ему широкое распространение.

Техника этого способа была им три раза видоизменяема. Первая модификация, которую Credé предложил в 1853 году), состояла в том, что сначала он советовал вызывать совращение ма­точной мускулатуры легким массажем, который начинался спустя ¼—½ часа после рождения ребенка; когда матка хорошо сокра­щалась, Credé охватывал маточное дно всеми пальцами одной руки и, производя нежное сдавление ими матки,—выжимал пла­центу из половых путей. Другой рукой он, в неосложненных слу­чаях, не производил никаких внутренних манипуляций (вхождение в рукав, матку и т. п.), которые в то время были в большом ходу. Вообще, предлагая свой метод, Credé рекомендовал, дер­жаться крайней осторожности. „Я могу рекомендовать,—говорит он,—удалять плаценту, вытягивая за пуповину, лишь при глубоком расположении ее в матке. В прочих случаях надо ждать еще схва­ток... Маточные сокращения—самое верное и самое естествен­ное вспомогательное средство для отделения детского места“. По рождении последа Credé рекомендовал тщательно осматривать его, чтобы не пропустить могущих быть дефектов, как в плаценте, так и в оболочках.

Спустя несколько лет, Credé отказался от описанной сейчас модификации и в 1861 году описал) новый способ ведения послеродового периода,—способ, который можно назвать ultra-активным. „Матка,—говорил он, описывая вторую свою модификацию, — долж­на выделить послед сама, и чем раньше по рождении ребенка, тем лучше..... Если она не в состоянии этого быстро сделать сама, то ее к этому надо понудить, ибо продолжительное оставление по­следа в маточной полости влечет за собой ряд опасностей... Поэто­му, если желательно получить верный результат, нужно как можно скорее после родов производить Экспрессию“.

Исходя из подобных соображений, Credé на этот раз рекомендовал приступать к выжиманию последа почти тотчас же после изгнания ребенка. В 2000 родов, последовый период которых он провел по этому способу, средняя продолжительность времени с момента рождения ребенка до полного окончания родового акта равнялась у него 4 ½ минутам. Понятно, почему из этих 2000 ро­дов в 18 наблюдалась задержка (отрыв) всего хориона, в 78—за­держка в матке частей оболочек, в 5 пришлось искусственно уда­лять послед из науки рукою, в 15—уже отделившийся послед при­шлось удалять рукою из рукава, в 42—родильницы лихорадили, в 7—у них были поздние кровотечения, и в 1—наблюдалась стриктура маточного зева. Итого на 2000 родов было 166 ослож­нений, т. е. 8,3%. Понятно, далее, почему эта модификация встре­тила такую суровую критику со стороны многих авторов.

Сознав свою ошибку, Crede в 1892 году1) предложил третью модификацию своего способа, при которой отделение после­да строго отличается от его выделения, и выжимание применяется только после того, как послед уже отделился от матки, причем для этого должно пройти *|2 часа времени с момента рождения ребенка.

В противовес чрезмерной активности второй модификации спо­соба Credé, Ahlfeld2) рекомендовал совершенно отказаться от какого-либо вмешательства в ход Последового периода родов, все­цело предоставляя силам природы не только отделение плаценты, но и ее изгнание, Впоследствии', впрочем, убедившись, что и такая чрезмерная пассивность имеет свои невыгодные стороны, Ahlfeld рекомендовал ограничивать выжидание лишь 1½ часами, после чего, если послед не выходит, можно прибегать к Выжиманию плаценты по способу Credé.

Среднюю между чрезмерною активностью и чрезмерною пассив­ностью в ведении последового периода позицию рекомендует. Wіnске1, который в этом периоде заставляет роженицу умеренно ту­житься во время каждой схватки, а если послед все-таки не выхо­дит,—прибегает к экспрессии плаценты по способу Credé.

 Чтобы закричать обзор методов ведения последового периода, применяемых в настоящее время западно-европейскими акушерами, упомянем еще о том способе, который практикуется Lіndfоr- s’om в Швеции . По этому автору матку, если она не кровоточит в последовом периоде, не следует массировать, но все время по рождении ребенка лицо, ведущее роды, должно непрерывно дер­жать руку на животе роженицы, чтобы контролировать состояние матки. Как только при этом будут констатированы признаки пол­ного отделения последа,—к которым автор причисляет: поднятие маточного дна на 6—7 сайт, выше того уровня, на котором оно находилось тотчас после рождения ребенка, выпячивание пуповины из половых путей на 15—17 сант, (признак Ahlfeld’a и упло­щение первоначально круглого маточного дна,—женщину заставляют  тужиться, или, при недостаточности силы брюшного пресса, прибе­гают к выжиманию плаценты. Если последняя не выходит тотчас же из половых путей, ждут еще пару схваток, прежде чем повто­рять экспрессию. В качестве вспомогательного приема можно при­бегать и к слабому потягиванию за пуповину.

Этот же автор, перу которого принадлежит вся глава о после­довом периоде в известном сборном руководстве Wi ске1’я, про­изводя сравнительную оценку различных методов ведения разбирае­мого периода, приводит следующие данные, могущие служить ма­териалом для подобной оценки:

При французских способах ведения последового периода, по Galea, в клинике Baudeloque’a на 1000 родов ручное отделение послед потребовалось 20 раз (2%), по Maygrier на 1939 родов задержка оболочек наблюдалась 142 раза (7,32%).

При Дублинском методе, по Clarke’у, на 10887 родов руч­ное отделение-последа потребовалось 31 раз (0,3°/о), а по Сlintocк’у и Hardy из 6634 родов—56 раз (0,9 %)

При выжимании последа по Сгеdé через 15—30 минут после рождения ребенка Dohrn получил 4% геморрагий и 1% задержки оболочек против 21% и 11%, если экспрессия производилась в течение первой ¼ часа после родов, а Felsenreісh—задержание последа, потребовавшее ручного его отделения, в 0,37%,

Что касается видоизмененного выжидательного метода, то Ahlfeld на 873 случая родов, проведенных по этому способу, наблюдал задержку последа в 3 случаях (0,34%), «Zeuschner на 537 родов—9 раз (1,68%), а Leopold на 1403 родов— 11 раз (0,78%).

По статистике Stadtfе1d’a из Копенгагена метод Ah1fе1- d’a дал кровотечений 3%, случаев ручного отделения плаценты— 1%, метод Credé дал кровотечений 2,2% и случаев ручного отде­ления плаценты—0,6%, Дублинский метод—кровотечений 1,3%, ручного отделения последа—0,8%.

Далее, по статистике Фишера из клиники проф. Славян­ского при методе Credé задержка оболочек имела место в 1,6%, кровотечения в 5%, смертность равнялась 0, а при ме­тоде Ah1feid’a эти цифры равнялись: 3,2%, 13% и 0,5%; по статистике Baumann’a, цифры эти при методе Credé равня­лись 1,2%, 8,5°/о и 0,21%, а при методе A h 1 f е 1 d’a—0,8% 15% и. 0,

У самого Liird fofs’a при описанном выше ведении после­дового периода задержка плаценты наблюдалась в 1,4%, смертность от послеродовой инфекции равнялась 0,75%. К-этим данным не­безынтересно будет. присоединить сравнительные результаты, полу­ченные Dohrn’oм) при родах, где послед был выжат по Сre­elé,—с одной стороны, и родах, где послед родился самопроиз­вольно,—с другой. Обе группы обнимают одинаковое число родов, именно 1000, причем каждая группа в материале Dohrn’a была разделена им на 5 подгрупп, в зависимости от продолжительности последового периода. В первую подгруппу отнесены им роды, где данный период длился от 1 до 5 минут, во вторую—от 6 до 10, в третью—от 11 до 15, в четвертую—от 16 до 30 и в пятую— долее 30 мин, В первой группе число лихорадивших в пуэрпе­ральном периоде равнялось, по отдельным подгруппам, 32%, 24%,  20%, 21% и 14%, число кровотечений— 10%, 6%, 5%, 4% и 3%, число случаев задержки плодовых оболочек—16%, 13%, 10%, 9% в 14%; в0 второй группе число лихорадивших было 17%, 26%, 21%, 18% и 15%, число кровотечений—17%, 9%, 5%, 2% и 3%, число случаев задержки оболочек 3%, 9%, 4%, 6% и 2%.

Из приведенных сейчас данных видно, что и у дикарей, и у представителей акушерской науки старого и нового времени в веде­нии последового периода родов боролись и борются два направле­ния,—активное и выжидательное, с одной стороны—стремление по возможности сократить время последового периода путем того или другого вмешательства (потягивания за пуповину, выжимания и пр.), с другой—стремление предоставить изгнание последа силам при­роды. Тот и другой образ действия имеют свои выгоды и свои не­выгоды, которые особенно сказываются в тех случаях, где и актив­ность, и выжидание доведены до крайних пределов. Очевидно, исти­на в этом вопросе, как, впрочем, и во всех других, должна лежать где-то посредине между этими двумя крайностями, ближе, однако,— если так можно выразиться,—к выжидательному полюсу, как более физиологическому. С этой точки зрения заслуживает, мне кажется, внимания тот способ ведения последового периода, который дал мне во всех отношениях хорошие результаты—правда, сравнительно небольшом материале нашей клиники.

При этом способе не производится ни тракций за пуповину, ни выжимания последа в буквальном смысле этого слова, а приме­няется лишь проталкивание отделившегося последа наружу или путем натуживания самой роженицы, или путем надавливания ла­донью руки на дно матки с помощью или без помощи брюшного пресса роженицы. С другой стороны при нем избегается и затя­гивание третьего периода родов на слишком продолжительное время.

Сущность этого способа сводится к следующему. После того, как ребенок родился и сделано все то, что при этом полагается (перевязка и перерезка пуповины и пр.), ждут появления признаков отделения последа. Какие это признаки,—много распространяться о том я нахожу излишним; замечу лишь, что, кроме Ahlfeld’oвского признака (выступания все большего и большего участка пу­почного канатика из половой щели, о котором мы можем судить) накладывая зажим на пуповину тотчас после рождения ребенка у самой половой щели), здесь следовало-бы обращать внимание еще на отношение пупочного канатика к надавливанию рукою на ниж­ний сегмент маточного тела. Если положить руку ребром ладони на брюшную стенку над симфизом и слегка надавить ею, то при отделившемся последе давление руки не окажет никакого эффекта на лежащую вне половых путей часть пупочного канатика, при не отделившемся же последе результатом этого давления будет извест­ное втягивание пуповины в рукав.

Подчеркну также, что в пашем способе важно именно появле­ние признаков, указывающих на отделение последа, а не время, протекшее с момента рождения ребенка, как это полагают некото­рые авторы, думающие, что к активному вмешательству нужно при­ступать то через ¼часа после начала последового периода, то через  ½часа, то через 2 часа и т. п.

Когда эти- признаку укажут на отделение последа, мы прежде всего заставляем роженицу потужиться. Если потуживание не ведет к цели, т. е. детское место не выходит, то мы даем женщине не­сколько отдохнуть, после чего предложение потужиться повторяется. Если и после этого послед не выйдет, мы кладем ладонь правой руки на дно матки и надавливаем ею по направлению книзу, при­чем в случае безуспешности этого приема к нему присоединяется одновременное тужиние со стороны роженицы.

Таким образом активность, степень вмешательства при нашем способе доведена до возможного minimum’a мы не только не вхо­дим рукою в родовые пути роженицы, рискуя инфицировать последнюю, не только не производим ни малейшего влечения за пуповину, но не производим и сдавления плаценты, а также чересчур значи­тельного раздражения маточной мышцы, благодаря чему избегаем спазма матки и ее стриктуры с последующим задержанием плацен­ты, отрывов последней и оболочек. Мы выталкиваем отделившийся послед за пределы матки как-бы поршнем.

Чтобы не быть голословным в своих рассуждениях, я дозволю привести те цифры, которые мною получены при 100 родах, веден­ных по этому способу.

Задержки частей плаценты или оболочек в этих случаях не наблюдалось ни разу; ни разу не пришлось и прибегать к ручному отделению плаценты; атоническое кровотечение в послеродовом пе­риоде встретилось один раз, причем тотчас же прекратилось после массажа матки; наконец, лихорадка в пуэрперальном периоде на­блюдалась тоже лишь у одной родильницы, причем дело ограничи­лось однократным повышением температуры до 38° на третий день после родов. Между тем, как мы видели, указанные осложнения сравнительно нередко наблюдаются при активных методах ведения последового периода,—как при методе тракций, так и при методе экспрессии.

С другой стороны нашему способу чужда и слабая сторона выжидательных методов,—чересчур большая продолжительность по­следового периода: в наших случаях продолжительность эта в сред­нем равнялась 20 минутам, причем средняя кровопотеря в этом периоде определялась 250 граммами.

На основании приведенных цифр и результатов мы вправе думать, что предлагаемый способ имеет преимущества перед дру­гими известными нам методами ведения последового периода, как  активными, так и выжидательными, и заслуживает того, чтобы быть испытанным на большем материале, чем это мы могли пока сделать.

В заключение позволю себе отметить, что в трех случаях нашего материала описанный способ оказался действительным и там, где неоднократные попытки применить экспрессию по Credé не увенчались успехом. В двух из этих случаев имело место задер­жание последа в матке в течении 12 часов, причем роженицы были доставлены в клинику с задержавшимся последом, роды же произошли на дому, а в третьем роды были в нашей клинике, и послед не выходил 2½ часа, несмотря на многократные попытки выжать его по Cred é. Прием Credé в этих случаях приме­нялся нами именно потому, что мы считали свой метод неподхо­дящим в подобных случаях, а между тем de facto оказалось со­вершенно обратное,—там, где мы думали уже о внутренних прие­мах для удаления последа, его удалось без особого труда вывести по описанному нами способу.