A case of cornea papilloma

Abstract

Our case of corneal papilloma concerns a peasant of the Sviyazhsky canton of the Tatrepublika B., 62 years old, who came to an outpatient appointment on 28 / VII of 1926 for a disease of the left eye.

Full Text

Наш случай папилломы роговицы касается крестьянина Свияжского кантона Татреспублики Б., 62 лет, явившегося на амбулаторный прием 28/VII 1926 года по поводу заболевания левого глаза.

Из анамнеза выяснилось, что год тому назад больной заметил на внутреннем лимбальном крае роговицы левого глаза появление пятна серовато-белого цвета, величиною с булавочную головку. В дальнейшем пятно стало увеличиваться в размерах, занимая все большие и большие участки и стало мешать зрению, что и заставило больного обратиться к врачу.

Больной выше среднего роста, правильного телосложения, всегда пользовался хорошим здоровьем и на зрение раньше не жаловался, хотя отмечает, что по временам у него болели глаза, причем болезнь каждый раз сопровождалась покраснением глаза, чувством жара и покалывания, а также появлением отделяемого, иногда в значительном количестве. Но все эти явления обычно продолжались недолго и проходили без всякого лечения. Родные и родственники его глазами не болеют.

При объективном исследовании найдено следующее: со стороны правого глаза, кроме умеренной гиперэмии конъюнктивы век и незначительной шероховатости ее поверхности, отклонений от нормы нет. Дно глаза особенностей не представляет; vis=0,7; Н 1,0 D. Тензия в пределах нормы. Палевом глазу со стороны кожи и краев век отклонений от нормы нет. Конъюнктива век гиперэмирована умеренно, конъюнктива глазного яблока инъецирована с внутренней стороны, в виде целого ряда сосудов, идущих пучками к лимбу. Внутренний квадрант роговицы. начиная с лимбы и до зрачкового края занят новообразованием, серовато белого цвета, овальной формы, имеющим в вертикальном меридиане около 4 миллим., в горизонтальном до 5 миллим., а в высоту до 1½ миллим. На ощупь ново образование плотной консистенции, имеет слегка бугристую поверхность, сращено с роговицей на всем протяжении и неподвижно у основания. У лимба оно пере ходит в окружающую конъюнктиву, от которой к нему идут разветвляющиеся со суды. Остальная часть роговицы прозрачна. Радужка серого цвета с ясным риcунком; зрачек круглый, нормальной ширины; реакция на свет живая. Дно глаза особенностей не представляет. Vis=0,l Astigm. irregul.; коррекция стеклами зрения не улучшает. Внутриглазное давление нормально. Подвижность глазного яблока сохранена.

Самый вид опухоли, сравнительно медленный ее рост и распространение главным образом на поверхности, без наклонности к изъязвлению, а также отсутствие каких-либо метастазов, говорили за добро качественный ее характер. Для определения вида опухоли, путем патолого-гистологического ее исследования, мною 3/VII 1926 года амбулаторно была произведена биопсия (была срезана поверхностная часть опухоли параллельно ее основанию, толщиною до 1 миллим.). Появившееся при этом незначительное кровотечение скоро прекратилось. Наложена повязка с 1% колларголовой мазью. 4/VII перевязка: отмечено незначительное раздражение глаза. Поверхность срезанной опухоли беловатого цвета, не кровоточит. Болей и ломоты в глазу нет. Наложена повязка с 1% колларголовой мазью. 5/VІІІ. Состояние глаза без пере мен. В дальнейшем до 12/VIII больному ежедневно делалась смена по вязки с 1% колларголовой мазью. К этому времени раздражение глаза прошло и срезанная поверхность опухоли почти вся покрылась эпителием. Больной уехал домой с тем, чтобы через месяц снова показаться, чего он, к сожалению, не исполнил.

Срезанный кусочек опухоли, после фиксации в 10% растворе фор малина с последующим уплотнением в спиртах возрастающей крепости, был залит в параффин. Срезы были окрашены гематоксилином-эозином и по V. Gіеsоn’у.

Микроскопическая картина препаратов оказалась такой: при слабом увеличении видно, что опухоль состоит из соединительнотканных сосочков, покрытых многими слоями клеток. В состав соединительно-тканной основы входят кровеносные сосуды. При сильном увеличении видно, что клетки, покрывающие со сочки, принадлежат к типу эпителиальных, причем базальный слой их имеет цилиндрическую и кубическую форму с большими овальными или круглыми ядрами, а в некоторых местах они вытянуты в длину и имеют веретенообразную форму. Кнаружи наблюдается уплощение клеток, доходящее в поверхностно-лежащих слоях до тонких пластинок включительно, но с сохранением ядер, иногда в виде темно-окрашенной черточки. В некоторых участках покровного эпителия имеются жемчужно-подобные образования из концентрически наслоенных уплощенных эпителиальных клеток, интенсивно-красящихся эозином в розово-красный цвет с сохранившимися, вытянутыми в длину и хорошо окрашивающимися ядрами. Эти клеточные тела кажутся гомогенными и сильно окрашенными эозином. Местами в поверхностных же слоях эпителия встречается довольно большое количество много ядерных лейкоцитов. Весь эпителиальный покров утолщен и имеет неровную поверхность, причем рост эпителия местами энергичный. Основа сосочков состоит из молодой, богатой ядрами соединительной ткани и небольшого количества кровеносных сосудов, преимущественно капиллярного типа, наполненных красными кровяными шариками и лейкоцитами. Соединительнотканная основа местами вокруг сосудов инфильтрирована многоядренными лейкоцитами. Граница соединительно тканной основы и эпителия везде резко определена, а также везде замечается типичный, поверхностный рост эпителия без наклонности врастания в подлежащую ткань. Следов Боумэновой оболочки и собственной ткани роговицы на препарате не оказалось.

Результаты гистологического исследования дают возможность сделать заключение, что в данном случае мы имеем доброкачественную опухоль, так называемую папиллому роговицы.

Препарат был просмотрен профессором К. Г. Боль и им даны мне некоторые разъяснения, за что и приношу ему глубокую благодарность.

Папиллома роговой оболочки является сравнительно редким заболеванием и впервые была описана Gayet в 1879 году. В дальнейшем случаи этого заболевания, описанные в офталмологической литературе до 1914 года, приведены в работах Lauber’a¹, Lagrange'a², Pa scheffʹа³, Юдина⁴, Полева⁵ и Благовещенского⁶, а потому я не буду останавливаться на их перечислении. В новейшей литературе имеются сообщения Віrсh-Hirschfeldʹа⁷, описавшего случай папилломы, расположенной на лимбе в виде большой опухоли, распространяющейся на конъюнктиву и роговицу, с одновременным наличием большого количества мелких разрастаний в верхней части конъюнктивы века, и Böhm’a⁸), где на правом глазу новообразование локализировалось на конъюнктиве и роговице, а на левом на всей поверхности глаза были расположены мелкие папилломы.

В большинстве описанных случаев папиллома начиналась на конъюнктиве лимба и уже впоследствии переходила на роговицу, причем иногда первичную локализацию заболевания проследить не удавалось, но все же можно было установить связь его с конъюнктивой лимба.

Совершенно обособленными являются случаи Lagrange’a, Dean’a, Моissоniеr’a⁹ и Юдина, где папиллома развилась только на роговице и была отделена от лимба прозрачным участком последней. Связь с конъюнктивой выражалась только васкуляризацией новообразования сосудами, идущими с лимба. Эти случаи дали возможность описавшим их авторам предположить о существовании т. н. первичных папиллом, т. е. исходящих только из роговицы, в отличие от вторичных, исходящих из конъюнктивы лимба. Pascheff, предполагая, что в описанных случаях первичных папиллом вместе с сосудами доставлялась и соединительная ткань, входящая в основу сосочков, считает их как и все остальные папилломы, вторичными, т. е. исходящими из лимба, но в силу механических или гистологических причин развившихся на роговице. Lagrange, относя свой случай к первичным папилломам, допускает развитие сосудов и соединительной ткани сосочков из конъюнктивы, а не из ткани роговицы, считая это явление вторичным, аналогично pannus crassus, составляющим все же болезнь роговицы. Юдин, основываясь на случае Lagrange’a, где при микроскопическом исследовании было найдено не только разрушение Боумэновой оболочки, но и поверхностных слоев собственной ткани роговицы, не исключает возможности участия membranae ргорrіае роговицы в развитии соединительно-тканной основы сосочков, а в силу этого и существования первичных папиллом. По его мнению и с генетической точки зрения подобный переход элементов роговой оболочки в соединительную ткань является возможным.

Таким образом в настоящее время нет достаточных данных отрицать существование т. н. первичных папиллом.

Среди отдельных форм эпителиальных новообразований роговой оболочки и лимба, весьма разнообразных по своему анатомическому и гистологическому строению, папилломы, в которых коррелятивные соотношения между папиллярной стромой и паренхимой являются не нарушенными и рост эпителия по преимуществу экструктивный по поверхности и в вышину, принято считать доброкачественными опухолями, в отличие от злокачественных, характеризующихся деструктивным ростом в глубину и разрушением ткани. Такое деление имеет громадное практическое значение, но с точки зрения злокачественности не всегда является выполнимым по той причине, что эпителиальные опухоли роговицы отличаются весьма сложным соотношением свойств, касающихся роста, развития рецидивов и образования метастазов. Это обстоятельство затрудняет определение степени злокачественности их, а следовательно и дифференциальную диагностику между отдельными их формами.

Точно также и в существующих классификациях эпителиальных новообразований роговицы в основу положен принцип злокачественности. Lagrange разделяет эпителиальные новообразования роговицы на три группы: 1) эпителиомы, представляющие начальные стадии опухолевидного разрастания эпителия роговицы, 2) папилломы и 3) эпигелиомы. Heilbгun предлагает классифицировать их на: 1) доброкачественные опухолевидные, рецидивирующие эпителиальные гиперплязии, 2)эпителиальные гиперплазии с уплотнением соединительно-тканной основы, образую щей местами сосочки (переходная форма к папилломам), 3) папилломы и 4) карциномы. Общепринятой классификации для эпителиальных лимбокорнеальных новообразований до сего времени не имеется ¹).

Этиология заболевания до сих пор остается невыясненной. Полагают, что травматические повреждения роговицы и в особенности хроническое воспаление ее и конъюнктивы могут служить предрасполагающими моментами к развитию папиллом, причем сосуды лимба, васкуляризирующие роговицу, могут доставлять материал для образования сосочков папилломы, а разрастание эпителия может быть следствием воспалительного процесса. Полеву, в собранной им статистике из 23 случаев папиллом роговицы, удалось установить следующие этиологические моменты: в 4 случаях—pannus, в 1—keratitis superb; в 1—ожога: в 1—травма роговицы; в 1—ectropium после операции на щеке; в 1—трахома и в 1— наличие грануляций: а в остальных 13 случаях анамнестические указания отсутствовали или были неопределенны. В нашем случае предрасполагающим моментом является, по-видимому, только хронический конъюнктивит. Прогноз часто бывает неблагоприятный в виду наклонности папиллом рецидивировать. Терапия сводится к тщательному удалению опухоли хирургическим путем с последующим применением лучистой энергии. В случаях часто рецидивирующих папиллом, угрожающих потерею зрения, может явиться неизбежной энуклеация глаза.

¹ Примечание. После сделанного мною доклада в Р.О.Ж №2 за 1927 год напечатана статья профессора А.И.Полева. К патологии эпителтальных опухолей роговицы и лимба, где автор на основании патолого-анатомических исследований и клинических наблюдений 18 случаев различных эпителиальных опухолей лимба и роговицы, излагая гипотезу генетической связи указанных опухолей между собой, предлагает классификацию их по гистогенетическому принципу, а именно: 1)Еpithelioma inititale (средняя форма) 2) Epithelioma papillomatos(папилломы) 3) Epithelioma carcinomatos (карцинома) причем слово Epithelioma он употребляет исключительно в генетическом смысле. По его мнению все эпителиальные, лимбокорнеальные новообразования в начальной своей стадии представляют простую эпителиальную гиперплязию, но снекоторыми морфологическими уклоненниями, сохраняющимися и в дальнейшем развитии опухоли (Epithel.initial). В дальнейшем из этой общей формы при помощи новообразования соединительной ткани развивается фиброэпителиома (Ep.papillomm) или же в случае сильного атипического разрастания эпителия-карцинома (Ep,carcinoma). Таким образом Epith.initile может переходить в папиллому или карциному. В свою очередь папиллома тоже может перейти в злокачественную карциному.