About some laboratory methods diagnosis of ectopic pregnancy

Full Text

Как известно, некоторые случаи прервавшейся внематочной беременности представляют для диагноза большие затруднения и по справедливости можно сказать, что глава о диагностике внематочной беременности изобилует описанием различных диагностических ошибок. В на стоящем сообщении мы хотели бы изложить те приемы, главным образом лабораторных методов исследования, которыми мы пользуемся в нашей клинике в этих затруднительных случаях. Особенный интерес за последние годы вызывает у гинекологов применение при внематочной беременности так называемой пирамидоновой пробы на гематин (Антошина, Бакшт, Живатов, Иванов, Побединский, Мандельштам, Повжитков, Wеrmbtеr, Haselhorst, Thormähten, Arons, Семенов и др.).

Еще в 1914 г. Schottmuller обратил внимание на то обстоятельство, что при нарушенной внематочной беременности сыворотка крови больных имеет коричневатый оттенок, который он объяснял наличием гематина, в норме в ней не содержащегося и появляющегося в результате всасывания из старых очагов кровоизлияния.

С 1918 года, когда Thevenon и Roland предложили простой способ посредством спиртового раствора пирамидона обнаруживать в кале кровь при скрытых кишечных кровотечениях многие заинтересовались этим методом. Проба была затем модифицирована Егоровым, а Антошиной введена в гинекологию.

Несмотря на довольно большое уже количество работ, относящихся к этой пробе при внематочной беременности, единообразия во взглядах на ее клиническое значение не наблюдается. Встречая со стороны неко торых авторов весьма одобрительные отзывы об этой реакции, мы про верили ее на нашем клиническом материале.

Количество поставленных нами исследований равняется 278 на 215 случаев с различными заболеваниями, в том числе при подозрении на внематочную беременность у 53 больных. В основу наших исследований мы положили реакцию Thе Vеnоn-Rоlаndʹа, видоизмененную Антошиной с сывороткой крови. Впоследствии, после ряда параллельных опытов с сывороткой и плазмой (Мандельштам, Живатов, Wermbter и др.), мы не только убедились в их равноценности, но даже отдали предпочтение пробе с плазмой из тех соображений, что по исследованиям Наselhorstʹа, любая сыворотка может дать положи тельную п. пр. благодаря присутствию большего или меньшего количества в ней оксигемоглобина, который может появиться в результате самых незначительных, но все же почти неизбежных механических повреждений при взятии крови, как, например, влияние металлической канюли, сотрясения, центрифугирования, переливания сыворотки и т. д. Технику пирам, пробы мы постепенно видоизменяли и окончательно с началом 1927 г., после сообщения Скороходовым своего метода контроля как плазмы, так и реактивов, мы остановились на следующей методике.

В три, чистые сухие одинакового диаметра пробирки наливается: в первую—3 кб. см. 5% раствора пирамидона в 95° спарте+8 капель 50% раствора ледяной уксусной кислоты+8 капель 3% раствора свежеприготовленной из пергидроля перекиси водорода; во вторую прибирку— 2 кб. см. того же 5% раствора пирамидона в 95° спирте+1кб. см. 95° этилового спирта+8 капель той же уксусной кислоты+8 капель 3% .раствора перекиси водорода; в третью пробирку—1 кб. см. указанного раствора пирамидона+2 кб. см. 95° спирта+8 капель 50% раствора уксус ной кислоты+8 капель той же перекиси водорода. В каждую из указанных пробирок добавляется по одной капле плазмы, добытой Пастеровской пипеткой из трубочки Lіuzеnmеіеr’а по окончании реакции оседания эритроцитов, которой мы широко пользуемся в клинике.

При резко положительной пробе после прибавления капли сыворотки (resp. плазмы) во всех трех пробирках получается аметисто-фиолетовое окрашивание. В зависимости от степени окрашивания мы определяем результат как положительный, слабо-положительный и отрицательный. Необходимым условием правильного производства п. пр. является свежесть реактивов, в особенности перекиси водорода, затем микроскопический контроль сыворотки (resp. плазмы) на наличие эритроцитов и, по предложению Скороходова, контроль реактивов и цитратной плазмы, который производится так. Для контроля реактивов в пробирку со смесью из 3 кб. см 5% раствора пирамидона в спирте+8 кап. 50% раств. л. укс. кисл.+8 кап. 3% раствора перекиси водорода прибавляется одна капля цельной крови (вместо цитрата плазмы); а для контроля цитратной плазмы на примесь эритроцитов к реактиву Wеbеr’а (насыщенный раствор гваяковой смолы и равная часть озонированного скипидара) прибавляется несколько капель цитратной плазмы. Пирамидоновая проба может считаться доказательной, если первая контрольная пробирка обнаружит с цельной кровью фиолетово-аметистовое окрашивание, а вторая даст явно отрицательный результат.

Результаты, полученные нами с пирамидоновой пробой, видны из таблицы 1, где отмечены заболевания, при которых она ставилась и сте пень ее интенсивности. Просматривая данные таблицы, нетрудно заметить, что положительный результат получался не только при прервав шейся эктопической беременности, но и при целом ряде других заболеваний, хотя все же надо отметить, что наибольшая частота положительных результатов падает на внематочную беременность. Таблица 2 показывает, что из 37 случ. внематочной беременности, установленных опeративно, и. пр. была положительной 22 раза. Отрицательных результатов реакции при несомненной эктопической беременности мы имели 8’ Из 7 случаев, давших слабо-положительную реакцию, в двух—эктопическая беременность протекала по типу трубного аборта с haematocele pe ritub., окруженной довольно плотной соединительнотканной капсулой и с ничтожным количеством свертков крови в брюшной полости. Из 8 случаев установленной внематочной беременности, давших отрицательный результат, в двух при вскрытии брюшной полости свободной крови обнаружено не было. В одном случае имелся осумкованный гематосальпинке, а другой случай касается растущей вторичной брюшинной беременности во второй ее половине. Так что, редуцируя число отрицательных случаев, мы получим 83% совпадений положительной и слабо-положительной п. пр. при нарушенной эктопической беременности с кровоизлиянием в брюшную полость. Что касается 5 случаев со слабо-положи тельной реакцией и других 6 случаев с отрицательной—то обращает на себя внимание одно обстоятельство, которое мы подвергли изучению.

 

Табл. 1.

Клинический диагноз		Число случаев	Полож. реакция	Слабо-по лож. р.	Отриц. р.
Беременность маточная		19	—	1	18
Аборт неполный		10	—	2	8
Аборт лихорадящий		3	1	1	1
Missed abortion		1	—	—	1
Послеродовой период		9	1	1	7
Послеоперационный период		18	1	4	13
Нормальные женщины		9	—	—	9
мужчины		10	—	—	10
Менструация		1	—	1	—
Гематометра—кольпос		9	—	1	1
Остро-воспал. заб. прид		11	1	3	7
Хронич, восп. прид.		7	—	—	.7
Аппендицит		2	—	----	9
Септические заболевания		3	1	1	1
Изменение полож. матки		13	—	—	13
Метропатия		10	1	6	3
Миома		8	3		4
Эхинококк		1	—	—	1
Анэмич пернициозн		1	1	—	—
Полип плацентарный		6	—	1	5
Рак матки операб.		5	1	—	4
,, неопераб.		5	—	3	2
Киста яичник		9	—	---	9
Установи, внематочная беремен.		37	22	7	8
Сомнит.	в стор. внемат. берем. .	8	2	3	3
	в стор. восп. и др. заб.	7	1	0	4
		215

 

Анализируя в случаях с установленной прервавшейся внематочной беременностью (табл. 2) зависимость интенсивности и. пр. от времени, протекшего от начала инсульта, т. е. начала внутреннего кровотечения, мы получим некоторую закономерность. Правда, необходимо указать, что вопрос о начале внутреннего кровотечения и, в связи с этим, давности гематомы разрешается с большим трудом. Нам пришлось считать за начало нарушения эктопической беременности rsp. внутреннего кровотечения совокупность симптомов, характеризующих его, а именно—наступление схваткообразных болей, наружное кровотечение, потеря сознания, phrenicus-симптом и т. д.

 

Табл. 2.

Длительность заболевания	Число случаев	Полож. р.	Слабо-по лож. р.	Отриц. р.
В день инсульта	5	1	1	3
1—5 дней	4	1	2	1
5-10 „	6	6	—	—
10-15 „	4	3	1	—  -----
15—20 „	4	4	—	—
20-30 „	3	2	1	—
1—2 мес	3	3	—	—
2-3 „	6	2	2	2
Без инсульта	2	----	—	2[1])
	37	22	7	8

 

На нашем материале, относящемся к внематочной беременности, мы могли подметить, что результат п. пр., по-видимому, зависит от возраста кровоизлияния. Как показывает таб. 2, из 9 случаев, где кровоизлияние было не старше 5 дней, мы получили 4 отрицательных и 3 слабо-положительных результата—в то время как при гематоцеле 10—13-дневного возраста—на 17 сл. мы имели 2 слабо-положительных и ни одного отрицательного результата. Так что, если и слабо положительный эффект п. пр. отнести к положительным пробам, достоверность реакции будет равна здесь 100%. После 2-х месячного существования кровоизлияния точность реакции опять начинает падать. Едва ли эти данные, которые совпадают также с наблюдениями других авторов (Иванов, Hasel horst и др.), можно считать случайными. Очевидно—в зависимости от условий образования и обратного поступления в кровь из очагов кровоизлияния гэматина требуется известный срок, длительность которого, несмотря на имеющиеся экспериментальные исследования (Schumm Нegler, Bingold и др.) еще не установлена. Желая проверить, действительно ли результат п. пр. зависит от времени существования очага кровоизлияния, мы поставили несколько опытов на кроликах, со стоявших в том, что 15—20 кб. см. собственной крови животного впрыскивалось в брюшную полость, чтобы создать условия, аналогичные таковым при нарушенной внематочной беременности. Предварительно сыворотка (resp. плазма) крови, добытой из ушной вены, контролировалась пирамидоновой пробой, которая во всех случаях давала отрицательный результат. Начиная со следующего дня после внутрибрюшинного введения крови у животного ежедневно ставилась и пр. Обычно проба начинала давать положительный результат не ранее 6-го дня после введения крови и становилась отрицательной после 11-го дня. В одном случае, где проба оказалась положительной уже со второго дня после инъекции крови, мы нашли в плазме под микроскопом эритроциты. В другом случае, где мы ни разу не получили положительного результата—на вскрытии оказалось, что кровяной сверток инкапсулирован среди плотных брюшинных спаек. Таким образом, как клинические наблюдения, так и эти наши опыты показывают, что п. пр., как метод обнаружения кровоизлияния, приобретает известную ценность лишь в том случае, когда с момента поступления крови прошел известный срок в среднем не менее 5 дней, и когда не создается условий, препятствующих поступлению образующегося гэматина в кровь. Такими условиями, по-видимому, следует считать наличность плотной капсулы в окружности кровоизлияния. Отсутствием условий для хорошего всасывания, вероятно, следует объяснить отрицательный результат п. пр. при чистых гэматосальпинксах без свободного кровоизлияния в брюшную полость.

Из 8 случаев, где клинически мы должны были диагносцировать старые liaeinatocele retrouter., в 3-х реакция оказалась отрицательной, что как раз можно объяснить, с одной стороны, наличностью плотной капсулы, с другой—давностью кровоизлияния.

Здесь интересно отметить, что из двух случаев haematocolpos, которые могут служить примером кровоизлияния в замкнутой оболочке, мы 1 раз получили слабо-положительную реакцию.

Из 7 случаев, подозрительных па внематочную беременность, где клиническое наблюдение, однако, склоняло нас скорее к диагнозу воспалительных заболеваний в придатках—мы только в одном имели резко положительную п. пр., которую неоднократно получали при повторных контролях. Случай этот протекал с высокой температурой и с резким ослаблением организма, и сопровождался, по-видимому, сильным распадом белков, что также иногда отражается на результатах п. пр.

Что касается п. пр. при заболеваниях, не сопровождающихся кровоизлиянием, то, как показывает таблица I, положительный результат мы получали лишь в единичных случаях. При этом интересно отметить характер этих случаев, а именно: это были заболевания, сопровождающиеся распадом белка тканей (септич. процессы, рак матки), наружным кровотечением (метроррагии) или явлениями анэмии—словом такими состояниями, при которых, несомненно, страдает красная кровь и содержание НЬ. Положительный результат п. пробы в этих случаях становится понятным после исследований Wermbter’a, Побединского и др., которые связывают наличие гематина в сыворотке с понижением содержания гемоглобина в крови, что, по-видимому, имеет своим следствием дегенерацию красных кровяных шариков.

При установлении диагноза внематочной беременности большие затруднения мы встречаем иногда, когда приходится дифференцировать ее со случаями воспалительных заболеваний придатков, или же маточного аборта с явлениями, напоминающими картину внематочной беременности. В нашем материале неполный аборт из 10 случаев в 8 дал отрицательную реакцию, а в 2 только слабо-положительную.

Все 7 случаев хронического воспаления придатков дали нам отрицательный результат пробы. Ярким примером значения п. пр. в случаях с неясным диагнозом могут служить 2 истории болезни, где в первом случае анамнестические и объективные данные могли говорить скорее за острый воспалительный процесс, но и. пр. была положительной, и операцией подтвердилось наличие внематочной беременности (Вр. ж.. 460. 1925г)

В другом случае (Вр. ж., 155, 1926) дело касалось больной, у ко торой и анамнез, и пальпаторная картина говорили в пользу гэматосальпинкса на почве прервавшейся трубной беременности, но пирамидоновая (проба была отрицательная. При операции было обнаружено кистовидное изменение и апоплексия левого яичника и хронический аппендицит.

Резюмируя наше отношение к п. пробе, мы считаем возможным признать ее ценным вспомогательным диагностическим приемом, в значительной мере могущим уточнить нашу диагностику прервавшейся труб ной беременности в особенности в связи с другими лабораторными методами исследования. Наиболее пригодной она является для дифференцирования воспалительных опухолей придатков от продуктов прервав шейся внематочной беременности. Правда, реакция оказывается иногда положительной при заболеваниях, не сопровождающихся кровотечением, но заболевания эти настолько характерны, что их обычно не приходится принимать в расчет при дифференцировании диагноза внематочной беременности. Отсутствие положительных результатов пробы в некоторых „острых“ случаях внематочной беременности со свободным кровотечением в брюшную полость, тоже не обесценивает окончательно п. пр., так как в этих случаях, где экстренная операция жизненно показана, проба является излишней.

Наиболее типичный метод определения гематина—именно спектроскопический, при помощи которого Schottmüller, Haselhorstі и др. и доказали наличность его в сыворотке, мы по условиям нашей работы клинически применять не могли.

Из других лабораторных методов исследования, которые мы при меняем при внематочной беременности, укажу на исследование скорости оседания эритроцитов (RS). Наибольшее ускорение RS до 10 минут по Lіnzеnmеіеr’у давали нам случаи с острым свободным кровотечением в брюшную полость как при наружном, так и при внутреннем разрыве плодовместилища. Наибольшее значение, однако, RS может иметь в случаях прервавшейся трубной беременности с затяжным течением по типу трубного аборта с образованиемзаматочных и околотрубных гематом. Как раз в этих случаях приходится нередко проводить дифференциальный диагноз с воспалением придатков, в особенности в остром или подостром их состоянии.

В соответствии с данными других авторов (Ханина-Гайдук, Frоmmоlt и Motiloff, Silzer и др.) мы считаем, что неускоренная или умеренно ускоренная R. S. говорит caeteris paribus в пользу haematocele, а не воспалительного процесса. В зависимости от вызываемого кровоизлиянием раздражения брюшины, степень которого определяется давностью процесса, RS в случаях этой группы колебалась довольно широко, не ускоряясь все же в среднем ниже 50 мин. Ускорение ниже 50 мин. для этих неострых случаев трубной беременности не характерно и скорее говорит за воспалительный процесс в придатках.

Считая изучение RS в целом ряде случаев внематочной беременности весьма полезным диагностическим приемом, мы все же не на ходим возможным строить окончательное заключение только на основании одной этой реакции. Мы считаем ее данные особенно убедительными лишь в связи с изучением состава белой крови, в отношении которой мы изучаем количество лейкоцитов и состояние лейкоцитарной формулы.

Что касается количества лейкоцитов, то в случаях внематочной беременности оно высоких цифр обычно не достигает, давая в общем колебания от 3700 до 8000. Лишь 2 раза мы имели лейкоцитов до 13850. Рассматривая наши случаи в зависимости от типа нарушения беременности, мы получили такие же данные, как и Gragert, Krü ger-Franke, Окинчиц, Иванов.

При трубном аборте количество лейкоцитов остается обычно в пре делах нормы, за исключением гиперлейкоцитоза, зависящего, по Gra gert’y, по-видимому, от функционального раздражения в связи с про должительностью заболевания.

Свежие разрывы трубы, в зависимости от количества излившейся крови, дают разное количество лейкоцитов. Обильные кровопотери, по-видимому, вызывающие изменение структуры крови (Gragert) могут дать постгеморрагическпй лейкоцитоз. Основывать дифференциальный диагноз только на количестве лейкоцитов весьма рискованно. Применение же счета лейкоцитов в совокупности с RS может оказать большую услугу при распознавании трубного аборта от воспалительного подострого или острого воспаления придатков: в частности, например, картина трубного аборта, запутанная несколько вследствие гиперлейкоцигоза, при отсутствии ускоренной RS выясняется в пользу диагноза трубной беременности. Напр., в одном случае с лейкоцитозом в 9800 при RS=1 часу, именно эта последняя склонила наш диагноз в сторону трубной беременности, что и подтвердилось операцией.

Необходимо все же подчеркнуть, что указанные методы исследования, как RS и определение лейкоцитоза, является только симптоматической, а не специфической реакцией, почему подходить к ним должно с необходимой критической оценкой.

В равной мере это же соображение должно относиться и к картине белой крови, изучавшейся нами по формуле Arnеth-Sсhilling’a. Литературных данных по этому вопросу при эктопической беременности еще невполне достаточно. Из имеющихся работ Fuss’a, Неуn'а, Кrugеr-Frank’a, Окинчицa и др. видно, что ненарушенная внематочная беременность в первой своей половине заметных отклонений от нормальной картины белой крови не дает. При нарушении внематочной беременности иногда наблюдается незначительное нарастание в процент ном отношении палочкоядерных нейтрофилов за счет усиленной их ре генерации.

При прервавшейся трубной беременности с обильным кровоизлия ием в брюшную полость Heyn получил следующую гемограмму:

 

Лейкоцитов	B	E	M	S	St	S	Ly	Mon
12 тысяч	—	—	—	16	16	60½	6 ½	1

 

Мы такого сильного сдвига влево никогда не получали, за исключением случая заматочной кровяной опухоли с явлениями ее инфекции (больн. Б., ист. б. 408, 1926 г.). Одна гемограмма без счета лейкоцитов; в определения RS типичных картин для диагностики внематочной беременности по нашим материалам не дает. В большинстве случаев на гемограмму надо смотреть только как на клинический симптом. Только из комбинации гемограммы, лейкоцитоза и одновременно поставленной RS — можно сделать заключения и во многих случаях вполне определенные, (в особенности при дифференцировании воспалительных процессов, для которых очень характерным является заметный сдвиг влево.

Определение процента гемоглобина ценно в свежих случаях нарушения эктопической беременности с сильным кровотечением в брюшную полость. В дальнейшем, когда сгустки крови начинают организовываться и процесс принимает хронический характер, этот признак начинает сглаживаться.

Оценивая еще раз приведенные лабораторные методы исследования при нарушенной внематочной беременности, мы хотели бы подчеркнуть их несомненно большое диагностическое значение, но только в сочетании друг с другом при одновременной критической оценке всей картины заболевания у постели больной с тщательным изучением анамнеза и объективных данных.

 

¹ Один сл.—гематосальпинкс без разрыва.

Второй, брютная вторичн. берем. 7 мес.

 

About the authors

B. S. Tarlo

State Institute for Advanced Training. doctors named after V. I. Lenin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Obstetric and Gynecological clinic, laboratoty, сlinic Assistant

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files