On the question of primary gastric sarcoma

Full Text

В противоположность раковым новообразованиям желудка, встречающимся довольно часто и имеющим хорошо разработанную литературу, саркомы желудка (первичные) отличаются большой редкостью. Вопрос о первичных саркомах желудка до сих пор не выходит из периода накопления материала, описания отдельных случаев, суммирующих работ имеется сравнительно немного (Кричевский, Flebbe, Va imane, Konietzny, Orator и др). В силу той же редкости и отсутствия точных опорных пунктов для диагноза, саркомы желудка представляют, по большей части, неожиданную находку на операции или, что чаще, на аутопсии. Классические случаи Westphalen’a, Flеinеr’а и Laibe, давших предварительную диагностику, первый на основании кусочков опухоли в промывной воде из желудка, вторые на основании саркоматозных узлов в коже, являются единичными; трудность же прижизненного распознавания сарком желудка объясняется разнообразием анатомических форм, имеющих различное течение и не редко едва заметно расстраивающих здоровье больного.

Не вдаваясь в перечисление многочисленных статистик авторов, мы позволим себе привести лишь некоторые данные, характеризующие редкость сарком желудка. Так, Ноsсlі, на 13.387 вскрытий имел саркому 6 раз, Jates на 800 операций на желудке саркому имел в 2%, Ziesche, Davidsohn, Кричевский и некоторые другие считают, что саркомы желудка составляют около 1% всех других опухолей этого органа. Новые статистики дают почти те же проценты: Konietzny на 382 опухоли 5 сарком (1,3%). Hünnerman (из клиники Eiseisberg’а) на 231 карциному—7 сарком (3%). Bormann на 11.475 секций—240 карцином и 5 сарком (2%). Урода (Саратов) за 14 лет на секционном материале выводит 1,9% (53 карциномы, 1 саркома). Данные Северо-Кавказского государственного университета дают несколько меньший процент—0,8% (на 6055 вскрытий—119 карцином, 2 саркомы). Нами также, с любезного разрешения проф. И. П. Васильева, были просмотрены протоколы Патолого-анатомического кабинета Казанск. ун-та за 62 года (1866—1927 включительно) и получены следующие данные: на 6372 вскрытия было 183 карциномы и 1 саркома, т. е. 0,5%.

Наблюдавшийся нами случай следующий: б-ой М. К., 55 л., поступил 28/ХІІ 27 г. в клинику с жалобами на боли в подложечной области, усиливающиеся несколько после приема пищи. Считает себя больным около года, когда впервые стал замечать небольшие боли под ложечкой, с течением времени все усиливающиеся. Последнее время принужден был избегать грубой пищи, а иногда и совершенно воздерживаться от приема ее из-за сильных болей в области желудка. Отмечает отрыжку и сильное похудание в последние 1—1½ месяца.

Status praesens. Рост средний, телосложение нормальное. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, выглядит несколько осунувшимся. Слизистые бледны. Пульс 84 в 1'. Со стороны сердца и легких ничего патологического. При пальпации органов брюшной полости обнаружена болезненность в epigastrium, пальца на 3 левее и ниже мечевидн. отростка. Какое-либо уплотнение прощупать в области желудка не удается. Нижняя граница желудка определяется на 2 пальца выше пупка. Исследование желудочного сока: натощак добыто 15,0 к. с. щелочной реакции, без запаха, зеленоватого цвета жидкости со слизью. После пробного завтрака 10 к. с. щелочной реакции, более светлой окраски со слизью. Плохая переваримость углеводов. Исследование осадка—ничего патологического. Моча нормальна.

Клинический диагноз—cancer pylori.

5/I 28 г. проф. П. М. Красиным произведена операция (мест, анестезия, затем—эфир). Срединным разрезом вскрыта брюшная полость. Желудок довольно легко подтянут к ране; при осмотре его в препилорической части на большой кривизне, несколько кзади от прикрепления большого сальника обнаружена опухоль округлого очертания. Размеры опухоли достигают величины большого грецкого ореха. Консистенция ее мягко-эластическая. Опухоль располагается субсерозно, причем вся толща стенки желудка в ближайшей окружности представляется утолщенной. При обследовании печени, кишечника, малого и большого сальника, ничего патологического не найдено. В области б. кривизны, в соседстве с опухолью, найдена несколько увеличенная лимфатическая железка с маленький орех величиной (взята для исследования). Произведена клиновидная резекция стенки желудка с опухолью в пределах неинфильтрированных тканей. Рана зашита наглухо. 6—7/I. Общее плохое состояние, падение пульса. 8—9—10/I. Улучшение состояния, постепенное исчезновение болей. 13/I. Сняты швы. 25/I. Выписан заметно поправившимся. Болей не отмечает. При пальпации боли в epigastrium почти отсутствуют. Имеет хороший аппетит.

Исследование резецированного участка. Макроскопический вид: раз мер — 7x5 ст. Вся стенка желудка в резецированном участке несколько утолщена, в наиболее тонком месте—0,8 ст., несколько плотнее, чем в норме. Под брюшиной расположена опухоль, величиной с большой грецкий орех, без резких границ переходящая в желудочную стенку. Опухоль расположена эксцентрически, консистенция ее мягко-эластическая. Со стороны слизистой, соответственно расположению опухоли (под ней), имеется неглубокая язвенная поверхность с пятнадцатикопеечную монету величиной. В этом месте складки слизистой оболочки совершенно отсутствуют и имеются точечные кровоизлияния. Сглаженность складок слизистой наблюдается во всем резецированном участке. На разрезе опухоль желеподобна, серовато-белого цвета, плохо режется ножом. На фиксированном препарате (формалин 10%) видно, что на разрезе, проведенном перпендикулярно к слоям желудочной стенки, опухоль без резких границ переходит в более глубокие слои.

Для микроскопического исследования взят срез 0,5 ст. толщиной, через весь резецированный участок в вышеуказанной плоскости и исследован (серия срезов). Окраска гематоксилин-эозин, Van-Gieson. Обнаружено: serosa несколько утолщена, под seros’oй располагается куполообразное образование, представляющее собой скопление клеток, почти без элементов соединительной ткани; клеточный субстрат отличается резким полиморфизмом, количество клеток настолько велико, что они совершенно заполняют все поле зрения. С трудом и не на всех препаратах можно найти нежно-сетчатую строму с редкими овально-продолговатыми ядрами, в кото рой залегают эти клетки опухоли, расположенные очень тесно. Клетки интенсивно красятся гематоксилином, по размеру и по виду несколько напоминают лимфоцитов, иногда клетки имеют большое ядро, занимающее всю ее поверхность. Это тесное скопление клеток под серозой, в участке, соответствующем опухоли, продолжается до слизистой, инфильтрируя и уничтожая imiscularis, submucosa и musc, mucosae, элементы которых иногда видны в виде очень маленьких гомогенных глыбок. Слизистая также почти сплошь инфильтрирована теми же клеточными эле ментами. Железы атрофированы, ядра клеток плохо красятся, границы железистых клеток плохо различимы. На препаратах, захватывающих участки стенки тотчас же вокруг опухоли, наибольшее количество клеток видно также под серозной оболочкой, откуда они прорастают, как бы вглубь, обильно инфильтрируя muscularis, порой совершенно уничтожая его целость, то раздвигая отдельные мышечные волокна продольного и кругового слоев, то образуя целые вкрапления.

Срезы участков, более удаленных от опухоли, имеют во всех слоях явления той же инфильтрации, но в меньшей степени: в muscularis видно, как клеточные тяжи продвигаются вдоль межмышечных промежутков, встречаясь и в самих волокнах. Submucosa имеет то диффузные, то единичные клеточные вкрапления, в mucosa клетки опухоли инфильтрируют железистую ткань, протоплазма и ядра клеток плохо красятся. Сосуды резецированного участка склерозированы; в adventiu’и сосуда можно иногда видеть отдельные клетки опухоли.

Диагноз—Lymphosarcoma (проверен проф. И. П. Васильевым). Взятая для исследования лимфатическая железка обнаружить чего-либо патологического и сходного по строению с клетками опухоли не позволила. За лимфосаркому в нашем случае говорит, как полиморфизм клеточного субстрата, так и описанный характер—reticuli, считающиеся многими авторами (Éibbert, Paltauf, Oestreich и др.) отличительными признаками сарком.

Несмотря на то, что Hesse преимущественное развитие сарком указывает из других слоев желудочной стенки: submucosa 65%, inuscularis—24%, mucosa и musc, mucosa 7%, и, наконец, subserosa—4%, наличие центра опухоли в подбрюшном слое, откуда уже идет инфильтрация вглубь, дают нам право предположить, что опухоль первично образовалась именно здесь, развившись из лимфатического узла подсерозного слоя. Имеющуюся на слизистой оболочке неглубокую язвенную поверхность мы склонны трактовать как изъязвление опухоли лимфосаркомы), проросшей до слизистой, ибо лимфосаркомы желудка весьма склонны к изъязвлениям.

За первичный характер опухоли говорит также то обстоятельство, что при обследовании брюшной полости на операции не было обнаружено измененных лимфатических желез, особенно забрюшинных, саркомы которых нередко дают метастазы в желудок.

Переходя к клинике сарком желудка нужно отметить: боли, отсутствие аппетита, отрыжку, рвоту без примеси крови, непостоянного характера, anaciditas, subaciditas. Orator считает правилом наличность атрофического гастрита со всеми его симптомами. Характерно также отсутствие стенозов pylori даже при больших опухолях. Отмечают также, как характерное явление, понижение % гемоглобина до 50% а иногда 10%—15% (Finlayson, Moser).

Некоторые авторы считают лимфоцитоз патогномоничным для сарком желудка.

Лечение только оперативное: круговая (Bier) или клиновидная резекция желудка, по возможности ранняя. Высокий процент смертности при операциях (63% по Кричевскому) при наиболее злокачественных формах кругло клеточковых сарком и лимфо-саркомах зависит, по-видимому, от того, что оперируются случаи крайне запущенные с массой метастазов.

Наш случай представляет тот интерес, что больной обратился за помощью на сравнительно раннем сроке болезни, прекрасно перенес операцию и показывался нам через полтора месяца, отмечая полное исчезновение болей, а также чувствовал себя заметно окрепшим¹).

¹ Обширный литературный указатель по техническим условиям не приводится.

About the authors

D. N. Fedorova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Propaedeutic Surgical Clinic, resident

References

Supplementary files