To the clinic of conduction disorders in the atrioventricular node after digalen

Abstract

The first manifestation of the conduction difficulty in the Aschoff-Tawar node of the His beam is the elongation of the P—R interval on the electrocardiogram. The P—R interval is usually equal to 0.1", it rarely extends to 0.15", even less often it reaches 0.2", in pathological cases it can reach 0.25" and higher.

Full Text

Первым проявлением затруднения проводимости в Aschoff-Tawar’oвском узле His’овском пучке является удлинение интервала P—R на электрокардиограмме. Интервал P—R обычно равен 0,1", редко он удлиняется до 0,15", еще реже он доходит до 0,2", в патологических же случаях он может доходить до 0,25" и выше.

Если проводимость в Asсhоff-Tawаr’овском узле и Hîs’obckom пучке ухудшается, интервал Р—R становится длиннее, и отдельные импульсы от предсердий могут вовсе не доходить до желудочков; тогда образуется неполный блок.

Если ухудшение проводимости нарастает постепенно, то в связи с этим замечается в ряде последовательных ударов постепенное удлиннение интервала Р—R. Тогда после нескольких ударов с все более и более нарастающим замедлением проводимости, выпадают отдельные сокращения желудочков; после этого проводимость специфической мышечной системы сердца опять восстанавливается; затем опять постепенно нара стает ухудшение проводимости, опять выпадают отдельные сокращения желудочков и т. д. и т. д. Эти постоянно и постепенно нарастающие интервалы носят, как известно, название периодов Wenkebach’a и могут служить предтечей неполных блоков; при высших же ступенях расстройства проводимости может наступить и полный сердечный блок.

На практике наблюдаются переходные формы, когда неполный блок переходит в полный или когда неполный блок переходит в правильный ритм сердца с нормальным или удлиненным временем проведения возбуждения от предсердий к желудочкам (Мандельштам). Straub полагает, что Ніs’овский пучок проводит все импульсы с одинаковой быстротой, но в ослабленном виде; причем рефрактерная фаза сердечной мышцы по отношению к слабым раздражениям длительнее, чем при обычных условиях. Мандельштам придает большое значение состоянию узла Aschoff-Tawara, так как от его реактивной способности зависит сравнительно продолжительный период проведения раздражения от предсердий к желудочкам.

И, действительно, не представляя собой единообразного автоматического центра, Aschoff-Tawar'oвский узел состоит из цепи друг о другом соединенных центров с разной высотой автоматии, причем центры эти анатомически друг от друга ничем не различаются, отличаясь только функционально (Wenkebach). Что касается проводимости в Aschoff-Tawar’овском узле, то Hering показал, что она здесь идет с большим опозданием, a Lewis вычислил, что скорость распространения возбуждения в узле в 20 раз меньше, чем в His’oвском пучке: в одну секунду скорость в узле 200 mm., а в His’oвском пучке—4.000 mm. Кроме того, из исследований Г. Ф. Ланга мы знаем, что иногда при разрушении части пучка, оставшиеся волокна продолжают нормально проводить импульсы, и блока, даже частичного, может и не быть (Арьев).

Max Stoss изучал специально клиническое значение „Ueberlei- tungszeit“ на Ekg, снятых у 156 лиц с здоровым и больным сердцем,, тщательно измеряя промежуток времени от начала зубца F до начала зубца R. Измерения производились только на Ekg, снятых во II отведении, дающем наиболее точные данные с сравнительно более выраженными зубцами предсердий Р. Лиц без органического порока было исследовано 73, с пороками сердца при явлениях недостаточной деятельности сердца 83. В случаях без пороков сердца Stoss нашел для интервала средние цифры в пределах 0,153"—0,183", в случаях с пороками сердца в пределах 0,153"—0,203". У здоровых в отношении сердца субъектов высокие цифры (maxim. 0,205") отмечены при наличии выраженной ваготонин. Наоборот, низкие цифры отмечены присимпатикотонии (в сред нем 0,141"). В группе с пороками сердца наиболее высокие цифры дают страдающие митральным стенозом, особо неблагоприятно отражающемся на предсердиях. Ценность определения интервала P—R для клиники; Stoss видит в случаях без органического поражения сердца в возможности учета состояния вегетативной нервной системы и ее влияния на сердце. При пороках же сердца, удлинение интервала Р—R, не говоря ни за, ни против миокардита, может дать указание на состояние предсердий; при повторных же исследованиях на грозящее мерцание предсердий, на возможность блока и, наконец, на передозировку дигиталиса.

Я подчеркиваю это последнее положение, так как из нижеприводимой истории болезни видно будет значение его.

Возвращаясь к Wenkebach’овским периодам, нужно отметить, что наблюдаются иногда случаи, где, несмотря на резкое понижение проводимости атрио-вентрикул. узла, вызывающее выпадение некоторых сокращений желудочков, не бывает удлинения интервала Р—R (Ман дельштам). Такие случаи неполной диссоциации с выпаданием сокращений желудочков, но без предшествующего удлиннения интервала Р—R, зависят уже оторганическ. заболевания His’овского пучка (Г. Ф. Ланг, Мандельштам). Такие случаи представляют собой начальные стадии длительного полного блока и Adam-Stокеs’овых припадков, в противоположность тем случаям, где мы имеем постепенное замедление проведения между предсердиями и желудочками, образование периодов Wen kebach’a и выпадение отдельных сокращений желудочков после наиболее длинного интервала. Случаи этого типа, по мнению некоторых исследователей (Hoffmann, Мандельштам), вызываются функциональными моментами, при раздражении нервов, отравлении, удушении и проч.

Очень редко встречаются кривые, где были бы периоды или волны Wеnkеbасh ’а без выпадения отдельных сокращений желудочков; к ним относится наш случай.

Р. Л., девица 24 лет от роду, по профессии учительница, живет в глухой провинции. Обратилась ко мне с жалобами на замирание и другие неопределенные ощущения в области сердца. Шесть лет тому назад она перенесла острый сочленовный ревматизм. До того имела корь и ветряную оспу. В последние 2 года на чала „чувствовать“ сердце. Сначала при физических напряжениях, а потом и при волнениях, начались сердцебиения, которые сильно беспокоили б-ную. В последнее же время особенно начали беспокоить б-ную припадки замирания сердца и другие неопределенные ощущения в сердечной области, которые больная не могла, точно формулировать.

Среднего роста, умеренного питания и сложения. Со стороны легких—уклонений нет. Сердце: толчек в 5-м межреберном промежутке, frémissement cataire; верхняя граница у верхнего края 3-го ребра, левая—нормальна, правая на 1 палец за 1. parastern, dextra. Пресистолический шум у верхушки, акцент на 2-ом тоне art. pulmonalis. Пульс 78 в 1, правильный. Кров, давление 120/70. Печень не увеличена, со стороны брюшных органов (желудка, кишек) ничего ненормального. Селезенка не увеличена. Menses—правильны. Моча: у. вес 1.020, белка следы, сахару нет; в осадке крист, щавелевокисл, извести. Со стороны нервной системы ничего ненормального.

Служа в провинции, познакомилась с фармацевтом, который стал ее женихом; узнав, что у нее болезнь сердца, он начал ее лечить дигаленом, который у него в количестве несколько флаконов остался от довоенного времени. После двух флаконов б-ная начала чувствовать замирание сердца, которое ее сильно волновало, почему она поспешила в Одессу, чтобы посоветываться со специалистами.

Мы имели обыкновенный случай стеноза лев. венозн. отверстия на почве ревматического полиатрита в стадии полной компенсации. Из анамнеза очевидно, что компенсация ни разу втечение последних шести лет не нарушалась, следовательно никаких показаний к назначению дигалена не было. При тщательном исследовании больной я не мог найти ни со стороны сердца, ни сосудов ничего такого, что объяснило бы мне ощущаемые больной „замирания“ сердца.

Зная свойства дигиталиса, который может в одних случаях правильный ритм предсердий перевести в трепетание, а трепетание в мерцание (Арьев), в других случаях вызывать неполный или полный блок, главн. образом правой ножки His’obckoto пучка, как это показал Зеленин, или вызвать расстройство и понижение проводимости в Aschoff-Tawar’oвском узле и Hîs’obckom пучке, я предложил б-ной снять Ekg.

Из анализа этой Ekg, мы видим, что каждый оборот сердца=0,75", аритмии нет. Кроме того, в первом обороте интервал P—R=0,18"; во втором обороте интервал P—R=0,24"; в третьем обороте Р—R=0,3"; в четвертом обороте Р—R опять=0,18" в пятом опять 0,24"; в шестом опять=0,3" и т. д., таким образом мы имеем постепенное удлинение интервала Р—R, т. е. постепенное ухудшение проводи мости в атриовентрикулярном узле, но без выпадения сокращений желудочков и без удлинения самого оборота сердца, который и при коротком интервале (0,18") и при длинном (0,3") равен 0,75". Интервал же Р—Р, т. е. время между сокращениями предсердий в первом обороте и втором=0,7", во втором и третьем=0,65", в третьем и четвертом=0 85"; в четвертом и пятом опять=0,7"; в пятом и шестом опять=0,65" и т. д.—повторяясь таким образом от начала до конца и от конца до начала. Суммируя данные анализа Ekg нашей больной, мы приходим к заключению, что в данном случае обнаружено: 1) образование Wenckebасh’овских волн вследствие постепенного ухудшения проводимости атриовентрикулярного узла и His’oвскoro пучка; 2) отсутствие выпадений отдельных сокращений желудочков при максимальном удлинении интервала P—R, достигающем 0,3"; 3) особое избирательное действие, в данном случае дигалена, на левый блуждающий нерв, который: разветвляется в атрио-вентрикулярном узле и Hîs’obckom пучке и при раздражении коего мы имеем понижение проводимости там же, что было и в нашем случае. Если бы дигален одинаково действовал в данном случая и на правый блуждающий нерв, который разветвляется в Кeit-Flak’oвском узле, мы имели бы понижение образования импульсов к сокращению, т. е. уменьшение числа пульсовых ударов; этого в дан ном случае не было, так как пульс все время и по сердцу, и по луче вой артерии колебался между 78 и 80, в ", но не ниже. Во вся ком случае нужно допустить, что в данном случае действие дигалена на левый блуждающий нерв было значительно сильнее действия его на правый, что в результате сказалось в понижении проводимости без замедления пульса. 4) Дигален, принимавшийся больной без нужды и без контроля и в сравнительно большой дозе (по 20 кап. 5 раз в день), произвел в данном случае укорочение паузы между систолой желудочков и систолой предсердий, удлиннив в то же время паузу между систолой предсердий и систолой желудочков. 5) Этой внутренней „перетасовской“ и можно объяснить те явления со стороны сердца, которые больная характеризовала, как „замирание“ сердца. После прекращения приемов дигалена замирание сердца продолжалось еще семь дней, ослабевая с каждым днем. Начиная с восьмого дня после прекращения приемов дигалена замирание совершенно исчезло. Больная оставалась под наблюдением еще две недели, после чего была отпущена домой с советом впредь без врача не принимать никаких лекарств. Через три месяца получено извещение, что больная чувствует себя прекрасно, работает и припадков „замирания“ сердца у нее больше нет.