To the diagnosis of pustular syphalides

Abstract

Up to the present time there is no convenient and exact division of syphilis seizures into certain groups, which would make it possible to understand the essence of this or that suffering of the organism on the basis of this disease: Biett, e.g., divides all syphilis on the basis of their morphological features, Risord - on the basis of the time of their appearance, Virchow, Bärensprung, Bazin, Leloir, Zeissl and others mainly take into account the qualitative character of pathological and anatomical changes and on the basis of them offer a number of classifications of syphilis. However, all these classifications often fail to give a full and clear explanation of the observed syphilitic forms.

Full Text

До настоящего времени не существует удобного и точного деления припадков сифилиса на определенные группы, которые давали-бы возможность понять сущность того или иного страдания организма на почве этой болезни: Вiеtt, напр., делит все сифилиды на основании их морфологических признаков, Rісоrd - на основании времени их появления, Virchow, Bärensprung, Bazin, Leloir, Zeissl и др. главным образом принимают во внимание качественный характер патолого-анатомических измененой и на основании их предлагают целый ряд классификаций сифилидов. Однако все эти классификации зачастую не могут дать полного и ясного об’яснения наблюдаемым формам сифилидов. Особенно это следует сказать относительно пустулезных эффлоресценций. Некоторые из последних появляются в более ранние стадии кондиломатозного сифилиса, другие—в более поздние стадии того же, однако, периода, так что по времени появления они должны быть отнесены к ранним припадкам болезни вместе с чрритативными сыпями Vіrсhоw’a (кондиломатозными по Zeisslʹю, резолютивными—по Leloiry и Bazin'y, вторичными—по Rісоrd’у и иперэмическими—по Bärensprung’y); но так как они сопровождаются распадом ткани, то существенно отличаются этим от сыпей вторичного, резолютивного периода и значительно приближаются к сыпям гуммозного периода в смысле Virсhоw'a. Одни из пустулезных сифилидов, далее, имеют незначительные размеры, другие более обширны, при одних из них все дело сводится к образованию небольшого гнойничка, с последовательным засыханием гноя в тоненькую корочку, при других же образуется очень массивная корка, по удалении которой мы замечаем довольно глубокую язву, иногда проникающую всю толщу кожи и даже внедряющуюся в подлежащие ткани. Мало того,—язвы эти различаются и по своей локализации, а также по своему клиническому течению. Принимая все это во внимание, Fournier и говорит, что какого-либо точного названия для каждой эффлоресценции пустулезного сифилида быть не может, и многие авторы для определения наблюдаемых ими пустулезных сыпей дали такую массу номенклатур, что все их он никак не может запомнить.

Для того, чтобы так или иначе определить характер пустулезных сыпей, Benivenі еще в 1502 году разбил их на несколько групп, которых большинство авторов насчитывает две: мелко- и крупнопустулезные сифилиды. В свою очередь первая группа делится на а) угревидный сифилид (syphilis cutanea acneiförmis) и б) оспенновидный (ложнооспенный по Zeissl’ю) сифилид (syphilis cutanea varioliformis s. varicella syphilitica, к которому принадлежит и pemphigus syphiliticus neonatorum). Вторая группа делится на а) im petigo syphilitica— форму, представляющую собою как-бы переход между этими двумя группами, б) ecthyma syphiliticum и в) rupia syphilitica. Такое деление пустулезных сифилидов на пять видов имеет свой raison d’etre не только в патолого-анатомической картине, но и в клинической: каждый следующий вид в общем протекает более тяжело, чем предыдущий.

Чтобы как-нибудь согласовать клиническую картину болезни с патолого-анатомическими явлениями, целый ряд авторов высказывал различные предположения относительно сущности пустулезного сифилида. Предположения эти можно свести к трем основным: одни смотрели на образование пустул, как на уклонение в течении вторичного сифилиса в смысле усиления его до исхода процесса в нагноение под влиянием различных причин (неправильный образ жизни, травмы, алкоголизм, наличие других изнуряющих болезней и пр.) другие видели в пустулах проявление гуммозных свойств болезни развившихся особенно рано; наконец, третьи, для примирения взглядов Virchow’a и Ricord’a, образование пустулезных эффлоресценций объясняли двойной инфекцией—сифилитической и пиогенной.

В виду того, что патолого-анатомическая картина болезни при пустулезном сифилиде соответствует таковой же при папулезном (густая клеточная инфильтрация сосочков и corium’a с резкими границами), и в виду того, что пустула образуется не путем молекулярного распада ткани, как при третичном сифилисе, а является результатом острого воспаления с исходом в нагноение (Кароsі, Теребинский, Iamiesоn и др), мы и можем отнести этот сифилид к вторичным явлениям сифилиса. При этом наличность пиогенных микробов далеко не во всех сифилитических пустулах, особенно частое отсутствие их в молодых пустулах, отрицательный часто результат аутоинокуляций не только на здоровую кожу, но и на папулы, дает право высказаться в том смысле, что невсегда и необязательно пустулезнйй сифилид является следствием двойной инфекции—пиогенной и сифилитической (Zeiss1, Fouгnier, Зеленев, Ducrey, Tepeбинский и др.).

По вопросу о пустулезном сифилиде слизистых оболочек мнения разных авторов также различны: некоторые из них (Zeissl, Fе и др.) категорически отрицают пустулезный сифилид слизистых оболочек, другие же (Babington, Lancerot, Тарновский, Finger и др.) склонны думать, что сифилиды слизистых оболочек тождественны с сифилитическим, страданием кожи, хотя на слизистых, благодаря особенности гистологического строения их, картина болезни несколько видоизменяется.

Правильная диагностика пустулезного сифилида практически в высшей степени важна, так как она дает нам объяснение течения болезни и позволяет делать более определенный прогноз, а главное—проводить соответственную терапию. Пустулезный сифилид является признаком недоброкачественного течения болезни, так как он обыкновенно встречается у лиц, истощенных какими-либо другими болезнями (туберкулез, скрофулез, анэмия и пр.), у лиц, живущих в дурных гигиенических условиях, или ослабленных, благодаря всевозможным излишествам, непосильной работе и злоупотреблению спиртными напитками, Даже самый доброкачественный пустулезный сифилид указывает на дурное течение болезни и ухудшает прогноз как по отношению к исчезновению данных припадков, так и по отношению к дальнейшему течению болезни, а тем более это надо сказать относительно глубокого пустулезного сифилида, который нередко сопровождается поражением внутренних органов, тяжелым общим состоянием и высокой температурой. Различные виды пустулезного сифилиды неодинаково часто встречаются в течении болезни: наиболее часто мы наблюдаем поверхностный импетигинозный сифилид, несколько реже—угревидный и поверхностный эктиматозный, еще реже—глубокий импетигинозный и глубокий эктиматозный сифилиды, как и rupiam syphiliticam, а varicella syphilitica относится, пожалуй, к исключительным явлениям. Первые из только что названных форм относятся к более доброкачественным, последние к более тяжелым. В большинстве случаев у одного и того же больного встречается не один из перечисленных видов, а комбинация их, чаще последовательная по злокачественности, т. е. чаще мы можем встретить комбинацию угревидного и поверхностного импетигинозного сифилида, реже—угревидного и rupiae syphiliticae. Нередко пустулезные сифилиды обладают особенной склонностью к серпигинированию, что значительно ухудшает прогноз.

Огромное значение для прогностики имеет и время появление пустулезных сифилидов: как правило, доброкачественные формы появляются не ранее конца первой или начала второй половины первого года болезни, крупные же, а тем более глубокие крупные сифилиды—на втором году болезни. Чем дальше от начала заболевания появляется пустулезный сифилид, тем лучше для больного, тем скорее мы можем ожидать, хорошего исхода болезни. Появление крупных, а тем более глубоких пустулезных сифилидов в первые месяцы болезни составляет признак дурного последовательного течения ее—так же, как и появление ранних пустулезных форм в качестве первого припадка общего страдания организма. Однако можно быть уверенным, что даже самые злокачественные проявления пустулезного сифилида при соответственном современном лечении, питании больного и соответственных гигиенических условиях могут, исчезнуть почти без. всякого следа.

В виду того, что, по крайней мере по наблюдениям нашей клиники, пустулезный сифилис в настоящее время встречается чаще, чем прежде, мы и решили продемонстрировать Обществу два таких случая, дающих материал для диагностики разбираемой формы сифилиса. Случаи эти интересны еще тем, что локализация имеющихся проявлений в них несколько необычна: импетигинозный сифилид чаще наблюдаемся на подбородке, в области носо-щечной складки, отчасти на саріllitium и реже на мошонке,—вообще, там, где сальные железы развиты наиболее интенсивно, а эктиматбзный сифилид и rupia syphilitica почти как правило встречаются на нижних конечностях и, в виде разбросанных эффлересценций, на туловище, в наших же случаях сыпь была расположена на genitalia»

Вот история болезни одного больного: М. 29 лет, по профессии слесарь, холост, поступил в Клинику 26/ІХ 1921. Диагноз: Hues II, phymosis, scleroses subpraeputiales et limbi praepntii (?), papulae madidantes penis et scroti, papulae corporis et circa anum, angina papulosa, acne vulgaris frontis et faciei. Из анамнеза оказалось, что М. венерическими болезнями ранее не страдал, из других заболеваний перенес только „лихорадку“, которая продолжалась всю весну и лето 1916 года; больной имел сношение месяца 2 назад, недели через 2—3 после этого у него появилась язвочка на внутреннем листке препуция, на верхней (передней) части последнего и у frenulum praepntii; препуциальный мешок после появления язвы быстро отек и перестал заворачиваться, из него появилось небольшое количество гноя; через месяц язва вышла на наружную поверхность (limbus) praepntii, и появилась сыпь по телу. Пациент лечился местным применением примочек, специфического лечения не проделывал.

Status praesens. Больной сложен нормально, подкожная клетчатка и мышцы развиты слабо, кожа и слизистые бледны, препуций отечен, не наворачивается, на внутренней поверхности его, сверху, прощупывается очень плотный инфильтрат, на наружной поверхности, около края limbi praeputii, имеется небольшая (около 7 мил шириною и 1,5 сант. длиною) поверхностная язва, с чистым, слегка инфильтрированным дном и краями, которые имеют три дугообразных выступа по направлению к radix penis. На нижней поверхности члена, сантиметра 3 отступя, от limbus, имеются две мокнущие папулы диаметром около 7 мил. каждая; одна такая же папула есть у raphe penis, одна на средине члена й одна на мошонке справа. На туловище и верхних “конечностях ряд сухих папул, несильно выстоящих над поверхностью кожи, медно-красного цвета; Паховые железы, особенно слева, увеличены, раздельны, очень плотнa, безболезненны. На лице и лбу—acne vulgaris. На обоих миндалинах ряд круглых, несколько выстоящих образований, покрытых мутным эпителием, резко отграниченных от окружающей слизистой оболочки. Верхушки обоих легких значительно понижены, выдох в них у длинней, изменения эти особенно резко выражены в правой верхушке. Стул нормален. Circa anum, спереди, имеются сероватобелые образования округлой формы, выстоящие на 1½—2 мил. над окружающей кожей, мокнущие. Со стороны мочи ничего патологического не найдено. Лечение: calomel на член, мошонку и circa anum, sol. hydrarg. sublimât! corros.1% cum natr chlor. 5% пo 1,0 ежедневно pro injectione, liq. Bellostii для смазывания слизистой зева.

Течение болезни. 30/ІХ. Папулы площе, окраска сухих папул увядает, эпителий на них слегка шелушится, angina luetica исчезла. 1/Х На limbus praeputii началась рубцевание. 3/Х. Белка в моче нет, папулы тела еще площе. 6/Х. Препуций отвернулся, склерозы рубцуются хорошо, мокнувшие папулы сухи, значительно площе. 10/Х. Белка в моче нет, гнойное отделяемое из препуциального мешка почти прекратилось. 14/Х. Scleroses чисты, рубцуются, папула на мошонке поджила, остался только, небольшой инфильтрат, папула на penis’e стала площе и суше, на месте папул на теле одни пигментации, на лбу acne vulgiris держится; sol. Vleming’a на лоб. 17/X Папула на truncus penis стала несколько больше, у переднего края нагнаивается, на limbos praeputii язва почти зарубцевалась, 2 папулы на penis’e ближе к головке и на мошонке начали нагнаиваться, белка в моче нет; примочка из ½% argenti nitrîci на язвы. 22/Х. Язвочки на limpus praeputii, на члене и на мошенке держатся, на последней появилась вторая язвочка, кнаружи от прежней; смазывание язв 10% раствором argenti nitrici один раз на день и старая примочка. 25/X. Все язвочки in statu quo, на мошонке даже несколько увеличились, одна из папул circa anum из’язвилась язва грязная, болезненная, отделения из препуциального мешка увеличились, на лбу acne исчезли, но на месте их остался значительный инфильтрат (papulae syphiliticaе lentiçulares), белка в моче нет; ин’екции hydrarg по 1,5 ежедневно. 30-я инфекция. 27/Х. Все язвочки значительно нагноились, стали глубокими, дне язвы на penis’e, располсженные ближе к головке, слились между собой, t-ra jodi внутрь 3 раза в день с 6 капель па прием, прибавляя ежедневно во 2 капли. 28/Х. Палочек Duсreу-Кrefting’a в выделяемом язв не найдено, папулы на лбу покрылись корочками (lues papulo-crustosa). 29|Х. Язвы на tram-us penis и мошонке стало, чище, подживают, из препуциального мешка еще обильное гнойное отделяемое, язва с limbus praeputii ползет па trimcus penis, на limbus же зарубцевалась, язва ex аnо ползет на кожу (syphilis pustulosa), язва на слизистой правой щеки (stomatitis mercurial is). 4/XI Белка в моче нет, язвы на мошонке и truncus penis стали плоски, но серпигинируют, гноя из препуциального мешка почти нет, язва circa, anum тоже серпигинирует, края ее несколько инфильтрированы, язва на limbus praeputii серпигинирует по направлению к radix penis, язва на щеке почти зарубцевалась. 9/ХІ. Стоматит исчез, язвы на члене плоски, сравнительно чисты, но несколько серпигируют в прежних направлениях, подживая в центре; на мошонке правая язва сильно серпигинирует во всех направлениях в виде кольца, подживая в центре; circa anum язва чиста, рубцуется, гноя из препуциального мешка нет, старая часть язвы на limbus praeputii рубцуется; 35-ая ин’екция; t-ra jodi по 28 капель 3 раза в день. 12/ХІ. Язвы на praeputium и мошонке продолжают серпигивироватъ, язва circa anum наполовину зарубцевалась; прижигание язв 10% раствором arg. nitrici оставлено, назначена примочка из ¼% arg. nitrici. 14/XI. Левая язва на мошонка начала рубцеваться, имеет элипсридную форму с диаметрами в 0,51 сант., края ее несколько инфильтрированы; вокруг правой, уже зарубцевавшейся язвы, бывшей вначале почти такого же размера, как левая, имеется ободок, представляющий собою кольцевидную язву с гладким, слегка возвышенным дном серовато-желтого цвета, и резкой красной линейной границей со здоровой кожей, ободок этот вправо от старой центральной язвочки имеет ширину в 1 сант., вниз, вверх и влево—окола 0,5 сант., а в нижне-правом направлении — около 1 — 2 мил.., старая язва на limbus praeputii зарубцевалась, покрыла серовато-белым эпителием, к ней примыкает полулунной формы язвочка вышеописанного характера около 0,3 сант. шириною и 3 сант. длиною; на нижней поверхности члена имеется три язвочки так то же характера, неправильной формы; большая из них представляет собою почти правильный квадрат со сторонами в 1 сант. меньшая —около 2 мил., шириною и 7 мил. длиною 16/XI. Язва circa anum зарубцевалась, остальные язвы чисты, подживают на язвах мошонки инфильтрат как-бы увеличился 18/XI. Язвы на penis’e стали красны, серовато-желтый налет на них в значительной степени исчез, язвы эти рубцуются (уменьшились на ¼ прежних размеров, а некоторые и больше), на мошонке значительно зарубцевались. 20/ХІ. Язвы та мошонке почти совсем зарубцевались, но инфильтрат на месте их стал выделяться рельефнее, язва по limbus praeputii—чистая, шириною в 1.5 — 2 мил. язва на нижней поверхности члена, ближе в корню его почти зарубцевалась, ближе к головке—уменьшилась больше, чем наполовину 22/ХІ. Язва на мошонке зарубцевалась язва на нижней поверхности члена, сидевшая ближе к корню его_? также зарубцевалась, сидевшая ближе к. головке—еще несколько уменьшилась; по limbus praeputii язва имеет вид полоски длиною 5—7 мил., шириною 1 мил 24/ХІ. Все язвы зарубцевались; одна из язв, расположенных на нижней поверхности члена, ближе к головке, покрыта кровянистой корочкой, рубцы почти совсем не инфильтрированы, но по периферии сильно пигментированы; больной выписан.

II.Одновременно с М. в Клинике находился на излечении гражданин Донской области К., 29 лет, поступивший в Клинику 16/Х 1921. Диагноз: lues II. sclerosis sulci coronarii penis, impétigo syphilitica capillitii, syphilis cutanea papulo-crustosa corporis, papulaé madidantes scroti et limbi praeputii. Из распроса этого больного вспомнилось, что с самого начала европейской войны он находился на театре военных действий, 2 раза был легко ранен,—один раз в мягкие части левого плеча, второй раз—в левую икроножную мышцу; обе раны зажили; в 1917 и 1919 гг. больной много и часто пил, после чего почувствовал большую слабость, легко и скоро утомлялся от всякого рода физического напряжения, побледнел, похудел, начал кашлять, потерял аппетит; явления эти два года прогрессировали, несмотря на длительное и довольно аккуратное лечение по предписанию врачей порошками и каплями. В 1919 г. К. по совету лечившего его врача, алкоголь почти совершенно оставил и скоро после этого начал чувствовать себя несколько лучше, особенно же хорошо поправился за последний год. Вся семья больного, который имеет отца, мать, 3 братьев и 2 сестер, здорова. 3 года назад К. имел гоноррoю, от которой лечится в воинской части в течении 2 месяцев спринцеваниями и порошками; осложнений в течении этой болезни не было; считает себя совершенно свободным от этого заболевания, так как за все 8 года никаких ненормальных субъективных ощущений в канале не было. Месяца 2 ½ тому назад К. имел подозрительный coitus, недели через 8 после которого у него в sulcus coronarius penis слева появилась язвочка; последняя, однако, не болела, а потому ом не обратил на нее внимания, тем более, что и окружавшая его обстановка (больной в то время был арестован) затруднялась обращение к врачебной помощи. Недель через 5 после этого К. начал замечать образование корочек на волосистой части головы, а вскоре после этого (недели 2 — 3 назад) у чего появилась сыпь на половых органах и на туловище; наконец, около педели тому назад препуциальный мешок перестал заворачиваться, и из него стел выделяться гной. Все это, вместе взятое, и заставило пациента обратиться к врачебной помощи.

Status praesens: телосложение больного нормально, мышцы развиты удовлетворительно, подкожная клетчатка—слабо, кожа и слизистые бледны; верхушка правого легкого понижена на 1½ пеперечных пальца, границы левой верхушки нормальны, но в ней, как и справа, имеется жесткое дыхание и удлинненный выдох; туберкулзных палочек в мокроте не найдено. На коже левого плеча сзади и в области левой икроножной мышцы имеется по 2 небольших рубчика несколько больше поперечника пальца,—следы бывших ножевых пулевых ранений. На коже туловища и конечностей обильная высыпь папулезного характера, буро красного цвета, правильной круглой формы, с диаметрами в поперечник карандаша и несколько больше, резко отграниченная от окружающей, здоровой кожи, В центре некоторых из этих эффлоресценций видны тонкие корочки, в центре других-маленькие чешуйки. На волосистой части головы обнаружена папулезная сыпь такого же размера, и на туловище, но все эффлорсценции здесь покрыты довольно массивными желтоватыми корочками. Паховые, шейные, подчелюстные и подмышечные железы несколько увеличены, плотны раздельны, безболезненны. У больного имеется фимоз, препуций значительно отечен, не сколько покраснел; из препуциального мешка довольно обильное гнойное отделяемое, при микроскопическом иссле довании которого найдена обильная стафилококковая стрептококковая флора. Limbus praeputii значительно плотнее остальной части его, и на нем заметен целый ряд папулезных эффлоресценций, из коих одни шелушатся, другие в центре изʹязвились. В sulcus coronarius сверху и на glans penis слева через кожу препуция прощупывается значительное уплотнение. На мошонке разбросанные мокнущие папулы. Гонококков и белка в моче не найдено. Назначены ежедневные подкожные ин’екции 1% сулемового раствора, calomel для присыпки мокнущих папул, горячие ванны для penis’a, промывание препуциального мешка через баллон раствором сулемы 1:2000.

Течение болезни. 29/ІХ. Выделение гноя из препуциального мешка почти прекратилось, отечность крайней плоти сильно уменьшилась, папулы по limbus praeputii зарубцевались, в значительной мере рассосались, на мошонке от папул остался небольшой инфильтрат, на коже—одни пигментации, на голове корочек нет, инфильтрации на месте папул чуть заметен, 4/ХІ. Препуций отвернулся, в sulcuf coronarius сверху имеется сильно инфильтрированный рубец (residua- sclerosis), на левой половине glandis penis—округлой формы язва с грязным дном, около 1½ сант. диаметром, на corona glandis слева такая же язва, но элипсоидной формы, с диаметрами в 5 и 12 милл.; края этих язв сильно инфильтрированы (syphilis- pustulosa genitalium); назначена примочка из ¼% arg. nitrici. 15/XL Язвы на glans penis стали чисты, края их in statu quo. 20/XI, Ha limbus praeputii справа появилась поверхностная язвочка элипсоидной формы, с диаметрами в 3 и б милл., с довольно „чистым дном п слегка инфильтрированными краями. 24/ХІ. Язвочка на limbus praeputii стала больше (1,5—1 сант.), края язв на glans penis стали площе; неосальварсан в дозе 0.6 внутривенно. 26/ХІ. Язва на левой стороне glandis penis с центра начала рубцеваться. 28/ХІ, Ясное рубцевание всех язв. 29/ХІ. Язвы на glans penis, продолжая рубцеваться с центра, ползут по направлению одна к другой, причем верешеек здоровой кожи между ними уже меньше 1 сант.; язва на. limbus praeputii имеет в центре островок эпителия около 0,2 сант. диаметром, но в то же время тихо ползет во все стороны; дно всех язв стало коричневато-желтое, появилась небольшая болезненность их 30/ХІ. Язвы на glans penis слились, дно язв чистое, но на ватке, накладываемой на язвы. с примочкой из ¼% arg, nitrici, остается небольшое количество гноя, 2/XII Увеличение язв приостановилось. 4/XII Неосальварсан в той же дозе повторен. C 5/ХІI язвы начали эпителиаизироваться и к 10/ХIІ все были покрыта нежным, красного цвета эпителием. На месте периферического инфильтрата вокруг язв осталась синевато-коричневая пигментация Больной получил 55 инфекций. Изменений со стороны общего состояния здоровья за это время не произошло. Всякое лечение прекращено. 12/XII по настоятельным просьбам больного он был выписан.

В доступной нам литературе не удалось найти каких-либо указаний на развитие пустулезных сифилидов на genitalia, хота нигде не говорится и о том, что эта форма сифилиса не может поражать половых органов. Теребинский, приводя подробную локализацию пустулезных сифилидов по Hyde, говорит только, что сравнительно редко подобные сыпи встречаются в окружности половых частей и заднего прохода“. Может быть, редкость указаний на появление пустулезных сифилидов в области genitalia от того и зависит, что диагносцировать их не так то легко. Возможно, что во многих из таких случаев эффлоресценции принимаются, кав. это вначале ошибочно предполагали и мы, за распадающиеся папулы мн склерозы, распавшиеся под влиянием грязного содержания, или за ulcéra mixta, или, наконец, за гуммозные проявления болезни. В наших случаях отсутствие под язвой плотного инфильтрата должно было заставить отказаться от диагноза склероза, а отсутствие по периферии язв инфильтрата, присущего вам говорила против диагноза папулезного сифилида: как-бы широко ни распадалась папулезная эффлоресценция, все же по периферии ее мы всегда должны иметь ясно выраженный инфильтрат, характерный для этой формы. Серпигинирование язв, которое мы наблюдали, медленность их течения, характер обратного развития и образование пигментированного по периферии рубца—убеждало нас в том, что в данном случае имелся пустулезный сифилис. Если-бы предположить, что эти язвы образовались из папул, то, судя по величине их, можно было-бы с уверенностью сказать, что они образовались из слияния нескольких папул, но тогда „в окружности мест, занятых сливными мокнущими папулами" можно было-бы отыскать ясно определенные контуры из’язвленной папулы“ (Zeissi), а в наших случаях края язв, кроме одной на limbus praeputii, были гладкие, а не фестончатые. Это говорит и против того, что язвы образовались из нескольких гуммозных узелков, а отсутствие инфильтрации в краях язв, их сравнительная чистота, гладкое дно и поверхностный дефект ткани окончательно убеждают в том, что язвы эти и не гуммозного характера. Наконец, ecthyma simplex, располагаясь на genitalia, дает глубокие, сильно воспаленные язвы, напоминающие ulcéra mollia.

Правильный диагноз в случаях подобных нашим имеет очень большое значение (Tarnier, Hochlung) для последовательной терапии: а то время, как при папулезном сифилиде в высшей степени полезны местные и в особенности местно специфически действующие средства (calomel, liq. Beliostii и др.), при пустулезных проявлениях болезни они значительно затягивают излечение, что мы и видим на нашем первом случае—прижигания 10% раствором arg_. nitric не дали здесь никаких результатов в смысле улучшения процесса, но достаточно было перейти к индифферентной примочке в виде ¼% раствора азотнокислого серебра для поддержания чистота, и процесс быстро пошел на улучшение. При пустулезном сифилиде особенно полезны, далее, препараты Ehrlісh’a и йодистые в то время, как ртутная терапия приносит сравнительно мало пользы. Несмотря на усиленное ртутное лечение,—у первого из наших больных с тридцатой ин’екции применялась повышенная доза именно, 1,5 куб сант 1% раствора сублимата— в этом случае только с 34-й ин'екции мы начали замечать обратное развитее, при применении почти индифферентной примочки и внутреннего употребления иода.

Главный, однако интерес наших случаев—в том, что они свидетельствуют, что крупно-пустулезные сифилиды иногда могут локализироваться исключительно на половых органах, без каких-либо пустулезных проявлений на других местах, а потому при дифференциальной диагностике пустулезно-язвенных высыпаний на половых - органах у люэтиков никогда не надо-забывать о возможности именно этого страдания.