About some reflexes with plantar flexion of the fingers

Abstract

While studying cases of organic lesions of the central nervous system, we noticed a great inequality of the reflexogenic wontons of the dorsum of the foot in relation to reflexes of the toe-plantar flexion type, which forced us to study this issue in more detail.

Full Text

Исследуя случаи органических поражений центральной нервной системы, мы подметили большую неравноценность рефлексогенных вон тыла стопы в отношении рефлексов типа пальцево-плантарной флексии, что и заставило нас более подробно заняться этим вопросом.

К. Mendel в 1904 г., описал сначала нормальный рефлекс тыла стопы, получающийся при поколачивании боковой поверхности тыла стопы в области ossis cuboidei и cuneiformis III и заключающийся в более или менее ясной экстензии II—V пальцев (выражение в его—II и III пальцев). У здоровых этот рефлекс постоянен и сопровождается подпрыгиванием сухожилия mnsc. ext. digit, brevis, если исследуемый при этом не напрягает сильно свою мускулатуру. Во многих случаях органических поражении центральной нервной системы (спастические параличи нижних конечностей) эта нормальная экстензия пальцев заменяется плантарной флексией 4-х малых пальцев, когда и рефлекс Babinsk’oro обыкновенно бывает на лицо.

Однако Mendel находит свои рефлекс менее постоянным, чем Babinski и, получает часто дорзальную экстензию пальцев при положительном Babinski. В случаях полиневрита, переднего полимиэлита, иногда сирингомиэлии, по этому автору, рефлекторно- двигательный эффект вообще отсутствует.

Вскоре затем Бехтерев заявил, что еще в 1901 году им описан тот же рефлекс под названием Tarsophalangealreflèx. Бехтерев находил патологический сгибательный рефлекс исключительно при органических поражениях центральной нервной системы с повышенной рефлекторной возбудимостью, параллельно Babinsк’ому, а также во многих случаях, где последний отсутствовал Описанный Mendelʹем у здоровых нормальный рефлекс Бехтерев считает непостоянным и об’ясняет его механическим раздражением mm. extensorum digg. com. longi et brevis.

Позднее Mendel добавил, что в ряде случаев органических поражении (с Babinski’м или без него) со средины тыла стопы получается нормальная экстензия в то время, как с более передней и наружной части—плантарная флексия пальцев. В 1906 году этот автор опубликовал,. затем, дальнейшие свои наблюдения, из которых вытекало, что в 144 случаях органических поражений (myelitis. Множественный склероз, hemiplegia) рефлекс Babinsk’oгo имел место 82 раза (57%), а рефлекс Меndelʹя Бехтерева был положителен 61 раз (42,4%).

Статистка Gräffner'a дает следующие цифры: у 116 гемиплегиков Babinski наблюдался 73 раза (62,9%), М. Бехтерев же был положителен 36 раз (26, 7%), причем 2 раза М. Бехтерев встретился при отсутствии Babinsk'oro.

По Lissmаnn’у в 21 случае гемиплегий Вabinski имел место 10 раз, M. Бехтерев—8 раз, причем наличие положительного Бехтеревского рефлекса при отсутствии Babinsk’oro не было констатировано.

Наоборот, О. Mayer наблюдал в 28 случаях органических поражений центральной нервной системы положительный рефлекс М. Бехтерева при отрицательном и неясном Babinski.

Spier находил, дорзальную экстензию пальцев у здоровых постоянной, по амплитуде пропорциональной сухожильной гиперрефлексии и зависящей от раздражения сухожилия rnuscc. ext. digprofundi. При поражении пирамид, по автору, большею частию получалась нормальная экстензия, когда при поколачивании тыла стопы не было никакого эффекта, и лишь в 16% случаев наблюдалась типичная плантарная флексия пальцев, т. е. Бехтерев был положителен. Особого значения наличности Бехтеревского рефлекса для диагностики поражения пирамидных путей Spier не придает.

Osann считает нормальный экстензорный рефлекс Меndelʹя постоянным у здоровых и зависящим от раздражения m. ext digit, brevis (идиомускулярный рефлекс). Автор этот никогда не получал экстензии V пальца. У. нервно больных, по его наблюдениям, иногда отсутствует какое-либо рефлекторное движение при поколачивании по тылу стопы, особенно в случаях tabes'a, Friedreich’oвской болезни и амиотрофического бокового склероза. Вследствие малочисленности наблюдений автор этот впрочем не придает диагностического значения отсутствию этого рефлекса, В патологических случаях (органические поражения центральной нервной системы) Osann различает две градации Бехтеревского рефлекса: 1) безусловно положительный и 2) частичный; при безусловно положительном рефлексе М. Бехтерева получается плантарная флексия II—V пальцев при перкуссии всего тыла стопы; при частичном рефлексе с проксимальных частей тыла стопы получается ясная экстензия II—IV пальцев, тогда как с дистальных частей наблюдается ясна флексия II— V пальцев. Исследуя 50 здоровых, автор этот в 28 случаях получал, при поколачивании дистальных частей тыла стопы, и минимальное рефлекторное движение: 11 раз в виде незначительной флексии, 17 раз —в виде минимальной абдукции пальцев. В этом эффекте он считает заинтересованными mm, lumbri-cales et introssei в силу их прямого раздражения. По его мнению необходимы п которые упражнение и навык для того, чтобы при частичном рефлексе М. Бехтерева различать патологическую флексию пальцев от нормальной.

Krug Martin получал у здоровых людей в 40% плантарную флексию, а иногда аддукцию и абдукцию I—V пальцев при поколачивании тыла стопы и tibiae. При параличе нижних конечностей спастической натуры автору удавалось вызывать аналогичную флексию пальцев с тех же мест, но только более постоянного характера. Krug Martin считает эти феномены безусловно соответствующими рефлексу М. Бехтерева, только с более обширной р флексогенной зоной, и отказывает им в диагностическом значении при поражении пирамидных путей.

Теперь переходим к собственным наблюдениям. Прежде всего о нормальном экстензорном рефлексе Mendels. Под нашим наблюдением было 73 нервно-здоровых человека, которые во всех без исключения случаях дали ясную дорзальную экстензию пальцев при поколачивании тыла стопы в области ossis cuboidei и cuneiformis III. В противоположность Мendelʹю и др. мы получали экстензию II—IV пальцев, но никогда не получали экстензии V пальца и редко (в 6 случаях) экстензию большого пальца. В половинном числе случаев отмечалась экстензия III-IV пальцев, в 37%—экстензия II—III пальцев, нередко наблюдалась экстензия одного II, III или IV пальцев, и лишь в 13% встретилась одновременная экстензия всех трех пальцев (II —IV). Плантарной флексии пальцев у здоровых с проксимальных частей тыла стопы мы никогда не получали. Таким образом нормальный рефлекс Mendel’a у здоровых является постоянным. Что касается до его происхождения, то мы. после клинических наблюдений, пропарования стопы на трупе и изучения соответствующих препаратов, пришли к убеждению, что экстензорный эффект является результатом механического раздражения m. ext digit, brevis. Для осуществления рефлекса, как известно, необходимо участие сложного нервного аппарата в виде сочетания по крайней мере двух нейронов, т. е иначе говоря, истинный рефлекс есть проявление деятельности нервной системы („анимальной жизни“). У только что умершего человека сухожильные, надкостничные, слизистые и кожные рефлексы сразу исчезают. Исследуя нормальный рефлекс Mende Fa перед смертью человека и на-свежем трупе (не позже 30 мин. после смерти), мы всегда получали соответствующую экстензию пальцев. Таким образом рефлекс Mendelʹa имеет место все то время на трупе, пока автоматическая возбудимость мышц на механическое раздражение может вообще обнаруживаться и после момента смерти, но когда, понятно, не может быть и речи об истинных рефлексах. При поколачивании стопы в типичном месте, где мышца (m. ext. dig. brevis) находится непосредственно под кожей, сухожилие in. ext. digit. longi обыкновенно остается в стороне (медиально) и часто может быть прощупано через кожу. Благодаря тонкой коже и повышенной мышечной возбудимости, на живом можно часто отчетливо видеть, при перкуссии, сокращение мускулатуры короткого разгибателя и появление мышечного валика. У нервно-больных (органические и функциональные поражения) мы также наблюдали нормальный экстензорный рефлекс с резким постоянством (в 57 случаях из 62). Только в случаях органических поражений (с участием главным образом пирамид) бросается в глаза больший моторный эффект (амплитуда экстензии) и повышение до 40% одновременной экстензии 3 пальцев. Мы не можем также подтвердить (в противоположенность Mendelʹю и Osann’y) отсутствия рефлекторного движения и в случаях полиневрита (4 сл.), tabesa (4 сл.) Friedreichʹoвой болезни и амиотрофического бокового склероза (по 1 сл.).

Обстоятельствами, препятствующими появлению нормального дорзального рефлекса Mendelʹa, обыкновенно служат внешние моменты: отек стопы, изменения суставов, произвольное напряжение мускулатуры, контрактуры и мышечные атрофии.

Далее, исследуя больных с органическим поражением центральной нервной системы (гемиплегии и спастические параплегии), мы могли констатировать, что рефлекс М. Бехтерева (плантарная флексия пальцев) встречается довольно редко, —всего у 5 больных из 26_, что равняется 19,2% и почти соответствует данным Spiеr’а и Gräffner’a. Любопытно подчеркнуть, что иногда нам явственно было заметно, как эстензия словно борется с флексией за преобладание, причем последняя обыкновенно берет перевес, или же наступает экстензия одного пальца (II) с одновременной флексией 3-х других, и, наконец, к флексии часто примешивается абдукция пальцев. Нашим случаям с положительным Бехтеревским рефлексом соответствуют следующие так наз. патологические рефлексы:

1) Sclerosis disseminata — двусторонний М. Бехтерев, Babinski, Oppenheim, Россолимо, Gordon и Schäffer

2) Sclerosis disseminata — двусторонний M. Бехтерев, Babinski, Россолимо, Oppenheim, Жуковский.

3) Сифилитическая параплегия— двусторонний М. Бехтерев, Babinski, Oppenheim, Россолимо, Жуковский, Gordon и Schäffer.

4) Morb. Littli—односторон. M. Бехтерев, Babinski, Oppenheim, Россолимо, Жуковский.

5) Encephalitis lethargica—М. Бехтерев непостоянен с обоих сторон, другие патологические рефлексы отсутствуют.

В процентном отношении патологические рефлексы на нашем материале в 26 случаев органических поражений центральной нервной системы с участием пирамид располагались так: Babinski 57%, Россолимо 57%, Жуковский 57%, Oppenheim 53%, Schäffer 30%, Gordon 23%, М. Бехтерев 19,2%.

Обследуя подробно стопы наших больных в отношении рефлексогенных зон, мы стали отмечать, при перкуссии дистальных частей тыла стопы у. основания пальцев (главным образом III и IV), с большим постоянством плантарную флексию пальцев, морфологически совершенно не отличающуюся от рефлекса М. Бехтерева в смысле темпа, направления и об’ема движения. В происхождении этого рефлекса мы считаем заинтересованными mm. interos- seidors., в чем убедились, вызывая соответствующий эффект фарадическим током и на свежем трупе перкуссией. Считая его рефлексом особого рода, мы будем, в целях дальнейшего разграничения, называть его дистальным рефлексом тыла стопы.

Анализируя эти цифры, мы видим, что дистальный рефлекс тыла стопы, напоминая всецело М.Бехтеревский феномен, не может принадлежать к так называемым патологическим рефлексам, как и не может считаться частичным рефлексом М. Бехтерева в Osann’овском смысле. Просматривая таблицу, мы должны вотировать то обстоятельство, что дистальный рефлекс обыкновенно встречается в случаях повышения общей рефлекторной возбудимости (неврозы, поражения Ру, органический поражения н. с.), но этого нельзя всегда сказать наоборот. Влияние сухожильно-надкостничной гиперрефлексии на появление дистального рефлекса особенно рельефно могло быть прослежено в некоторых случаях гемиплегий, где можно было сравнивать состояние era и на здоровой стороне. Иногда появлению дистального рефлекса благоприятствуют тонкая кожа и широкие межфаланговые промежутки. Заслуживает быть отмеченным, что в 4 сл. ирритационного неврита нами наблюдался также ясно выраженный дистальный рефлекс.

Остановимся теперь несколько на рефлексогенных зонах тыла стопы при получении рефлексов типа пальцево-плантарной флексии. Мы уже указали, что у здоровых и нервно-больных с большим постоянством вызывается с проксимальных частей тыла стопы дорзальная экстензия пальцев в то время, как с дистальных частей (у основания пальцев) вызывается флексия пальцев, не имеющая специального диагностического значения. В некоторых случаях указанные зоны не являются строго ограниченными и расширяются для нормального рефлекса Меndel’я несколько кпереди, а для дистального—несколько кзади. Интересно подчеркнуть, что между этими двумя зонами средняя часть плюсневых костер часто остается глухой зоной и при поколачивании дает минимальный двигательный эффект, или же остается совершенно невозбудимой. Далее, мы имели 3 случая с органическим поражением центральной нервной системы (2 параплегии с патологическими рефлексами и 1 параплегия без других патологических рефлексов), где, наряду с резкой сухожильно надкостничной гиперрефлексией, получалась типичная плантарная флексия пальцев не только при поколачивании всего тыла стопы, но и передней поверхности голеностопного сустава, а равно нижних ²/₃ голени (tibiae, перонеальной группы мышц) В этих случаях весь тыл стопы и передняя поверхность голени образовывали одну обширную рефлексогенную зону.

Установив неравноценность рефлексогенных зон на тыле стопы мы, как это советует Филимонова, попутно обратили внимание на рефлекс со сгибанием пальцев, получаемый со средины подошвы указанный Жуковским и сходный с М. Бехтеревым только в конечной фазе.

Каким образом, по нашим наблюдениям; нужно бытъ очень осторожным с оценкой рефлекса Жуковского, как рефлекс; патологического и, в частности, патогномоничного для поражения пирамид. Надо полагать, что он разделяет судьбу других рефлексов встречающихся при повышении общей рефлекторной возбудимости. Его частота, по вашему мнению, обусловливается непосредственные раздражением m. flexoris digit, brevis. На трупе только что умершей человека мы часто получали этот рефлекс, причем он был здесь выражен даже иногда более интенсивно, чем на живом.

В заключение несколько слов о природе М. Бехтеревоского рефлекса (флексорного типа).

Mendel и Бехтерев считают его по-видимому, аналогичным Babinsк’ому, хотя более подробно о генезе его и не высказываются. Mendel и Osann исследовали состояние этой рефлекса у детей в возрасте до 2—4 мес., но отказались от каких либо выводов вследствие большого двигательного беспокойства детей. Лично мы пробовали исследовать 40 детей в возрасте от 3 недель до 4 месяцев и до 1 года, но воздерживаемся от оценки полученных данных по той же причине. В общем у нас получилось такое впечат ленив, что при перкуссии тыла стопы в соответствующем месте детей большею частию трудно бывает получить какие либо рефлекторные движения. В некоторых случаях, у детей до 4 мес., мы получали впрочем ясную экстензию пальцев. Хорошо выраженного рефлекса М. Бехтерева вам не удавалось получать и там, где Ваbinskі был налицо. Lissmann, наоборот, y детей до 3— мес. в случаях положительного Babinski наблюдал наличие и М. Бехтеревского рефлекса из чего автор заключает об их одинаковой природе и зависимости от недоразвития или поражения пирамидных, путей. Мы не могли также получить феномен М_. Бехтерева у спящих и захлороформированных людей. Вместе с Оsаnn’ом мы полагаем, что полная ана огия между рефлексами Babinsk’oгo и М. Бехтерева ухе потом должна быть исключена, что первый является чистым кожным рефлексом в то время, как при втором непосредственному воздействию, помимо кожи, подвергаются более глубокие пасти (мышцы я кости). Интересен, далее, следующий, наблюдавшийся нами, факт: я одном случае органического поражения центральной нервной системы (myelitis) перед смертью больного М.Бехтеревский феномен был хорошо выражен, и даже перекуссия перонеальной группы мышц давала ясную плантарную флексию пальцев, на трупе же плантарная флексия пальцев немедленно сменилась нормальной экстензией, и поколачивание перонеальной группы давало уже чистую экстензию стопы. Этот факт говорит в пользу рефлекса М. Бехтерева, как истинного рефлекса.

Мы можем, затем, вполне подтвердить довольно постоянное соответствие и зависимость между наличностью М. Бехтеревского рефлекса и клонусом стопы. Обыкновенно при положительном М. Бехтереве (органический парез и параличи) наблюдается гипертония в сгибателях стопы п пальцев, благодаря чему механическая мышечная возбудимость сильно повышается, и получается в таких случаях резкая плантарная флексия пальцев (Жуковский) яри перкуссии подошвы. Далее, известно, что сухожилия короткого разгибателя начинают прикрепляться к основанию первых фаланг несколько сбоку и кнаружи, влияя, таким образом, на абдукцию пальцев (расхождение их). Наконец, по нашему мнению, необходимо считаться с тем положением, что М. Бехтеревский рефлекс появляется при более или менее согнутом положении пальцев (ригидность сгибателей), каковое положение еще более выводит первую фалангу из одной плоскости с плюсневыми костями и создает меньший угол между первыми фалангами и соответствующими плюсневыми костями, вследствие чего и сухожилие короткого разгибателя может перемещаться книзу и способствовать общему флексорному эффекту.

Надо полагать, что этот эффект главным образом вызывается сгибателями пальцев, находящимися в состоянии повышенной рефлекторной возбудимости и замыкающими рефлекс с тыла стопы.

Само собой разумеется, что при гипотонии и нормальном тонусе мы не должны ожидать положительного М. Бехтерева. Osann в этом отношении идет дальше и высказывает предположение, не указывает-ли появление этого рефлекса впервые на начало спастичности в сгибательных группах мышц.

Какие имеются для М. Бехтеревского рефлекса собственные рефлекторные пути в головном и спинном мозгу и в какой мере наступление рефлекторного движения обусловливается прямой передней передачей раздражения с тыла стопы на сгибательную мускулатуру,—мы здесь решать не беремся. Мы только оттенили те моменты, которые, по нашему мнению, обусловливают появление положительного феномена М. Бехтерева. По пунктам наши наблюдения по этому предмету могли-бы быть резюмированы следующим образом:

1. Нормальный экстензорный рефлекс Mendel’я есть так назыв. идиомускулярный рефлекс и зависит от прямого раздражения m. ext, dig. brevis. У здоровых он постоянен, у нервно-больных— встречается также с резким постоянством. Его появлению обыкновенно препятствуют внешние моменты: отек стопы, изменения суставов, произвольное напряжение мускулатуры, атрофии мускулатуры и контрактуры.
2. М. Бехтеревский рефлекс (плантарная флексия пальцев) является истинным замыкательным рефлексом, притом патологическим, встречающимся при органических спастических варезах и параличах нижних конечностей. Наблюдается он в очень ограниченном числе случаев. Его необходимо вызывать с проксимально-латеральных частей тыла стопы (главным образом—области ossis cuboïde и cuneiforms). Обыкновенно ему сопутствуют другие патологические рефлексы, но иногда он бывает изолированным. В редких случаях палъцево-плантарная флексия получается при поколачивании передней поверхности голеностопного сустава, tibiae и перонеальнои группы мышц (расширенная рефлексогенная зона), Средняя частъ плюсневых костей является большею частию глухой, или менее возбудимой, рефлексогенной зоной.
3. Дистальный рефлекс тыла стопы (поколачивание основания пальцев), морфологически совершенно напоминая М. Бехтеревский феномен, не является рефлексом собственно патологическим тождественным с последним, но часто указывает вообще на повышение рефлекторной возбудимости (неврозы, здоровые суб'екты с повышенными рефлексами) и должен быть строго отличаем от рефлекса М. Бехтерева. В его возникновении принимают участие mm. interos sei dorsales.
4. В отношении природы М. Бетхеревского рефлекса, помимо других соображений, приходится считаться с гипертоническим состоянием мускулатуры, сгибающей стопу и пальцы, а также с изменением отношений фаланг последних к плюсневым костям и с соответствующим усилением флексорного эффекта со стороны сухожилий короткого разгибателя при его поколачивании.
5. Рефлекс Жуковского не является рефлексом так. наз патологическим и разделяет судьбу других рефлексов при повышение общей рефлекторной возбудимости.