On the issue of mixed testicular tumors

Abstract

Mixed testicular tumors are of great interest both clinically and pathologically. Being in most cases benign neoplasms, they sometimes give rise to metastases, and in some cases are subjected to malignant transformation, so that their timely recognition is of particular value. In the pathological and anatomical sense these neoplasms are of interest in relation to their microscopic structure, often extremely complex in particular in relation to their histogenesis.

Full Text

Смешанные опухоли яичка представляют большой интерес как в клиническом, так и в патолого-анатомическом отношении. Будучи в большинстве случаев доброкачественными новообразованиями, они иногда дают метастазы, а в некоторые случаях подвергаются злокачественному перерождению, вследствие чего своевременное распознавание их приобретает особенную ценность. В патологе-анатомическим смысле эти новообразования представляют интерес по отношению к микроскопическому их строению, нередко чрезвычайно сложному в особенности же по отношению к их гистогенезу.

Смешанные опухоли яичка принадлежат к числу редких заболеваний Hilton, в 1906 г., собрал в литературе 79 случаев тератом пахо-мошоночной области; Замечательно, что 75% всех случаев были опубликованы за последние 25 лет, а 46 падают на 1890 — 1890 г,г. Этот факт следует об’яснять успехами хирургии вследствие чего большинство больных этого рода стало искать хирургической помощи. Wіlms’y принадлежит большая заслуга патолого-анатомического изучения сметанных опухолей яичек, произведенного на большом материале случаев Гиссенской и Лейпцигской клиник. Vecchi (1912) произвел патолого-анатомическое исследование 8 смешанных опухолей из Туринской клиники, Вирусной печати случай смешанной опухоли был описан Вебером в 1902 г. а Власов в 1903 г. описал 4 случая таких опухолей. Я наблюдал случай смешанной опухоли яичка в Казанской Факультетской Хирургической Клинике.

Больной К. Т., 27 л., ремесленник-жестяник обратился в клинику по поводу опухоли левого яичка. По его словам в конце марта 1909 г, яичко у него опухло и сделалось твердым. Через 1½ месяца появился сильный жар вследствие чего больной слег в постель. Год назад у него было кровохарханье. По ночам немного потеет; за последнее время стал худеть.

Больной слабого сложения, вес его—50 кгрм. Кожа бледна. Подкожный слой развит слабо. В легких сухие хрипы и продолженный вы дох в области верхушек. В левой половине мошонки прощупывается, соответственно левому яичку., опухоль, овальная, длиною в 7 поперечных пальцев, шириною в поперечных пальца. Опухоль местами мягка, местами эластична, не флюктуирует, при просвечивании света не пропускает. В брюшную полость опухоль не простирается, при постукивании дает тупой звук, кашлевого толчка не передает. При пробном проколе получена слизистая распадающаяся масса. Кожа над опухолью туго натянута, не воспалена.

Под хлороформно-морфийным наркозом операция 14 окт. 1902 (проф. Геркен). Разрез мошонки до опухоли. Пробный разрез через опухоль, обнаруживший, что дело идет об опухоли яичка, которое решено удалить. На семянной канатик наложен большой зажим Dоуenʹа, после этого наложены 2 струнные лигатуры, затем семянной канатик ниже лигатуры перерезан, и яичко с опухолью удалено. Рана мошонки зашита. Послеоперационное течение гладкое. На 14-й день больной выписан. Сведений о дальнейшей судьбе его получить не удалось.

Удаленная опухоль величиною с кулак; вес ее—около 150,0 поверхность ровная, гладкая, блестящая; на поверхности видны крупные кровеносные сосуды. Опухоль серовато-белого цвета, местами мягкая местами более плотная, почти хрящевая. На поперечном разрезе в некоторых местах обнаруживаются размягченные участки, а местами встречаются небольшие, с булавочную головку, полости Границы между опухолью и паренхимой яичка не обнаруживаются.

Микроскопическое исследование, произведенное мною на большом количестве срезов, взятых из различных участков опухоли, дало следующие результаты.

На срезе, взятом около поверхности опухоли, обнаруживаются большие участки глиозной ткани. Здесь же находятся короткие поперечно-полосатые мышечные волокна, в поперечном и косом разрезе; дальше—островки гиалинового хряща. На этом же срезе можно видеть кисты, выстланные многослойным цилиндрическим эпителием, который постепенно переходит в однослойный. Местами встречаются небольшие кисты, степени которых образованы кубическими эпителиальными клетками. В полости кист содержатся распадающиеся массы, среди которых ясно заметны полинуклеары. На этом же срезе, ближе к поверхности опухоли, встречаются продолговатые щели, в которых находятся овальные или многоугольные клетки с большим, очень богатым хроматином ядром и одним или двумя крупными ядрышками. Местами клерки эти сливаются между собою, образуя большие протоплазматические массы. Наконец, на этих же срезах встречаются участки молодой соединительной ткани, очень богатой клетками с вытянутым, овальными ядрами.

На других срезах встречаются кисты иногда довольно значительной величины, выстланные многослойным плоским эпителием. В протоплазме клеток, расположенных ближе к центру, находятся зернышки керато-гиалина; дальше следует мощный слой рогового вещества, в котором местами видны еще остатки ядер. Участки хряща, местами с хорошо выраженной надхрящницей, встречаются в срезах довольно часто. Значительно реже обнаруживаются неправильной формы островки костной ткани, по периферии которых ясно заметны остеобласты. Встречаются также местами в срезах небольшие участки жировой ткани. Особенно выражена в опухоли, однако, глиозная ткань, которая то располагается в виде островков среди других тканей, то занимает непрерывно довольно обширное протяжение. На одном, срезе, почти целиком занятом с того тканью, были замечены небольшие полости, выстланные высоким цилиндрическим эпителием. На другом срезе среди глиозной ткани была найдена большая ганглиозная клетка с зернистой протоплазмой и большим овальным ядром, расположенным по периферии. Две подобных же клетки, встреченных в другом месте, имели по 2 длинных отростка. Далее, среди глиозной ткани местами встречались небольшие кисты с. коллоидным содержимые. Довольно часто попадались также различной величины кисты, выстланные высоким цилиндрическим эпителием, который местами образовал неправильной формы выступы в полость кисты. Среди клеток цилиндрического эпителия видны были нередко настоящие бокаловидные метки.

Что особенно интересно, однако, во многих участках опухоли встречались хорион-эпителиомоподобные образования, именно, большие протоплазматические массы, имеющие неправильную, разнообразную форму и содержащие большое количество ядер. Последние были большею частью овальной формы, богаты хроматином, легко воспринимали ядерные краски, вследствие чего эти образования ясно выделялись среди других клеток. Ядра эти нередко находились, в состоянии фрагментации и распада, почему наряду с нормальным ядрами очень часто встречались и их обломки. По близости этих протоплазматических масс находились одноядерные клетки многоугольной или овальной формы с ясно заметным ободком протоплазмы. Наконец, во многих местах опухоли обнаруживались участки омертвения. Остатков паренхимы яичка найти не удалось.

Таким образом, в данном случае имела место смешанная опухоль яичка, состоявшая из производных всех 3 зародышевых листков: эктодермы (плоский многослойный, ороговевающий эпителий, глиозная ткань, ганглиозные нервные клетки), энтодермы (однослойный и многослойный цилиндрический железистый эпителий, местами с настоящими бокаловидными клетками) и мезодермы (соединительная ткань, местами эмбрионального характера, жировая, хрящевая и костная ткань, поперечно-полосатые мышечные волокна). Особенность строения опухоли составляла, далее, наличность в ней хорионэцителяомоподобных образований. Высоко-дифференцированные органоподобные образования, напротив, здесь отсутствовали. Другими словами говоря, мы имеем перед собою тератому яичка в узком смысле этого слова.

Обращаясь теперь, к патологической анатомии тератом яичка, заметим, что опухоли эти никогда не достигают такой высокой дифференцировки в развитии своих составных частей, какое имеет место, напр. в тератоидных опухолях крестцово-копчиковой области, или в эмбрионах яичника,—в них обычно не встречается сформированных конечностей и др. органов. Тем не менее и они состоят обыкновенно из производный всех 3 зародышевых листков. В большинстве случаев производные этих листков развиваются в них далеко не в одинаковой системы, и некоторые из тканей преобладают в них над другими. Оттого при исследовании только одного кусочка по опухоли получается нередко неправильное представление о существе опухоли. Так, Wilmsʹy удалось путем детального исследовании опухолей доказать, что многие опухоли, описанные прежде под названием карцином, кистосарком, кистоаденом, сетевидных миксосарком и т. д. представляют собою в сущности типичные смешанные опухоли яичка. Для более точной макроскопической диагностики, поэтому, необходимо делать целую серию срезов.

Тератомы яичка бывают различной в-личины: в некоторых случаях они достигают размеров головы взрослого человека, большею же частью бывают значительно меньше—в кулак, с гусиное яйцо и меньше. Наибольший размер в описанных случаях равнялся 22—23 сант., наименьший—1—1,2 сант. При кистовидном строении они представляются наощупь мягкими, иногда местами даже ясно флюктуируют. Другие представляются более плотными, твердыми. Опухоли эти склонны к распаду. Так, в случае Ribbert’a опухоль прорвалась наружу и распалась, приняв злокачественное течение. Впрочем опухоль может распадаться даже и не будучи злокачественно перерожденной. В моем случае, напр., местами в опухоли даже макроскопически можно было найти распад ткани. Макроскопический вид опухолей также различен. В некоторых из них рядом с плотными частями находятся кисты, содержащие отрувидную массу, жир, волосы, иногда зубы. В других можно видеть ряд отдельных кист различной ветчины. Плотные опухоли на разрезе- бывают различной констистенции и вида: в одних местах ткань их представляется более твердою, блестящею, в других—она мягкой консистенции: среди более или менее однородной ткани местами обнаруживаются островки. хряща и отдельные мелкие кисты.

Интересно топографическое отношение разбираемых опухолей к яичку. В 10 исследованных Wilms’oм случаях ни на одном препарате не удалось совершенно отпрепарировать яичко от опухоли. Подобного рада отношение опухоли к яичку наблюдалось и в моем случае. Даже на поперечном разрезе не представляется возможным, обнаружить различие между опухолью и яичком. Остатки ткани последнего обыкновенно располагаются позади и вверху опухоли я, постепенно убывая к периферии, окружают верхний полюс; боковые и заднюю поверхность опухоли. Остатки, это можно иногда, бывает обнаружить только путем микроскопического исследования» Микроскоп позволяет большею частью констатировать в разбираемых опухолях наличность производных всех 3 зародышевых листков (Wilms, Ribbert и др.). Здесь надобно, однако, оговориться, что Debernardi оспаривает происхождение всех смешанных опухолей яичка из 3 зародышевых листков. Этот автор считает за тератоидные опухоли яичка, в тесном смысле слом, развившиеся из 3 зародышевых листков, только такие, которые содержат несомненные производные эктодермы (периферическая и центральная нервная ткань плюс кожные железы и волосы), большей же части данных опухолей он приписывает мезодермальное происхождение. Для убедительности подобного рода мнения, разумеется, требуется тщательное исследование целого ряда опухолей.

Эктодерма, в виде многослойного плоского эпителия, выстилает в смешанных опухолях яичка полости кист. Придаточные образования кожи (волосы, сальные и потовые железы) встречаются здесь очень редко. Производными эктодермы являются здесь, далее, нервные элементы: ганглиозные клетки и метки невроглии. Мезодерма образует основу опухоли. Она представляется в виде соединительно ткани—зрелой или зародышевого типа, с круглыми иди короткими веретенообразными клетками,—жировой, хрящевой и даже кос гной ткани. Особенно часто встречаются в тератоидных опухолях яичка участки гиалинового хряща; костная же ткань встречается гораздо реже, причем отдельные, участки кости иногда содержат костный мозг и надкостницу. Поперечно-полосатые мышечные волокна попадаются здесь редко—Wі1ms напр., из 10 случаев наблюдал их только в 3. Наоборот, гладкие мышцы обыкновенно в значительном количестве окружают полости, выстланные эпителием. Наконец, энтодерма представляется в виде однослойного, а иногда многослойного, цилиндрического или же цилиндрического мерцательного эпителия, выстилающего полости и трубки. Мерцательный эпителий, обнаруживаемый нечасто, выстилает трубчатые разветвления и напоминает эпителий дыхательных путей. Высокий цилиндрический эпителий, выстилающий полости с настоящими бокаловидными клетками, напоминает эпителий пищеварительного тракта; местами в этих опухолях встречаются образования напоминающие ворсинки кишек, а местами—железы.

В общем микроскопическая картина смешанных опухолей яичка представляется менее разнообразною, чем картина подобных же опухолей яичников. Высоко-дифференцированные органоидные части, здесь обыкновенно отсутствуют. Однако Vеrneuіl (прим. по Веберу) приводит из литературы 3 случая, где опухоли оказались под ржавшими дифференцированные части скелета, суставы, нервную систему. Гораздо чаще можно встретить в данных опухолях кисть и ветвящиеся трубчатке образования, выстланные мерцательные эпителием, а в окружности их—участки гиалинового хряща. По Wilms’y такие участки опухоли напоминают зачаточные дыхательные органы. Далее кисты, выстланные цилиндрическим эпителием с бокаловидными клетками, окруженное гладкими мышечным волокнами с участками железистого эпителия вокруг, иногда ворсинко-подобными образованиями и даже скоплениями лимфоидных элементов в подслизистом слое, очень напоминают зачаточный кишечник. Иногда встречаются участки опухоли, которые напоминают по строению слюнные железы, другие—щитовидную железу (случай Вебера). Поперечно-полосатая мышечная ткань в одних случаях попадается в скудном количестве, в других настолько преобладает над остальными тканями, что опухоль представляется простой рабдомиомой. Ribbert исследовал 3 подобных случая.

Вследствие преобладающего развития в смешанной опухоли одной какой-либо ткани происходит одностороннее развитие эмбрионы. Остальные ткани могут или погибнуть, иди, вследствие незначительного их содержания в опухолях, могут быть просмотрены Bibbert описывает случай, где опухоль яичка в кулак величиною, вскрывшаяся наружу и распавшаяся, при исследовании, к изумлению автора, оказалась содержащей хрящ и кисты,—одну с эпидермисом, другие с несомненно-энтодермальным эпителием. В этой несомненной эмбриоме были участки с злокачественным ростом, которых, в петлистой строме, пронизанной лимфоцитами, встречались скопления эпителия—в одних местах железистого строения, в других — в виде атипических разрастаний, пронизывавших строму. Если-бы эмбриональная натура опухоли не была установлена, то опухоль могла-бы быть принята за карциному или альвеолярную саркому.

В смешанных опухолях яичка, а также яичника, встречаются и элементы центральной нервной системы—в виде ганглиозных клеток и невроглии. В случаях Gessner’a и Garbarini были обнаружены глия, центральная и периферическая нервная ткань и спинальные узлы в случае Gavazzаnі—симпатические узлы и сосудистое сплетение, в моем случае большие участки глиозной ткани и ганглиозные нервные клетки. Иногда встречаются такие опухоли, в которых нервная ткань осталась на эмбриональной ступени развития и имеет поэтому совершенyо особый вид. Saxer впервые указал на такую находку в тератоме яичника у 17-летней девушки он наблюдал эпителиальные образования, которые производили впечатление цилиндро-клеточкового рака; однако при точном Исследовании оказалось, что они обладали характером медуллярной трубки и располагались вокруг неправильных полостей. Bibbert подтвердил эту находку в 2 исследованных им опухолях яичника. Нейроэпителий в разбираемых опухолях обычно располагается радиально, в виде розетки, вокруг маленьких полостей; снаружи он бывает нередко отграничен и постепенно переходит в окружающую глиозную ткань. В одном случае эмбриомы яичника Bibbert’oм были обнаружены об’емистые массы клеток, характер которых в начале трудно было определить, и только при дальнейшем исследовании оказалось, что здесь имелось дело с нейроэпителием, который с периферии примыкал к совершенно развившейся глии, или также к соединительной ткани.

Особенный интерес представляют открытые в последнее время в эмбриомах яичка хорион - эпителиомоподобные образования Schlegenhäufer, в 1902 г., первый описал в тератоме яичка и легочных метастазах ее клеточные образования, которые по расположению и деталям вполне соответствовали хорион-эпителиоме Власов одновременно и независимо от Schlagenhäufer’а описал подобные образования в 6 случаях. Наблюдения Власова и Schlagenhaufеr’а были впоследствии подтверждены Schmоrlʹем, Steinhaus’om, Reiselʹем, Emanuelʹем, Oberdorfer'ом и др. Вaсильeва недавнее время описал хорион-эпителиомоподобные образования в метастазах, развившихся у 43- летнего больного после удаления опухоли яичка. На основании микроскопического исследования этих метастазов Васильев пришел к заключению, что в его случае имелась адено-карцинома, частично видоизменившаяся в хорион-эпителиому. В исследованной мною опухоли также наблюдалась наличность хорион - эпителиомоподобных образований.

Образования эти в тератомах яичка и метастазах их, согласно описанию Schlagenhäufer’а, Власова, Riesеlʹя и др., имеют следующий вид: прежде всего в них бросаются в глаза неправильной формы, часто ветвящиеся, довольно интенсивно красящиеся протоплазматические массы, с большим количеством ядер, пронизанные вакуолами (синцитиальные массы); массы эти местами смешаны с кучками светлых многоугольных клеток различной величины, которые тесно прилегают одна к другой и содержат большею частью по одному ядру, нередко с митозами (клетки, соответствующие Lаnghаns’овскому слою); в светлом клеточном теле лежат желтовато-бурые глыбки гликогена; особенность синцитиальных протоплазматических масс составляет также полиморфизм ядер, на сто особенно обратил внимание Власов, и что бросалось в глаза и в моем случае.

По Sсhlаgeuhаufer’у хорион-эпителиомоподобные разростания в тератомаx яичка происходят насчет гипотетических рудиментарных зародышевых яйцевых оболочек. Гораздо более, однако, правдоподобными представляются взгляды Rresel’a и Власова. По Riesеl’ю хорион-эпителиомоподобные образования представляют производные эктодермы, Власов же на основании своих исследований 6 случаев пришел к заключению, что хорион-эпителиома в сметанных опухолях яичка развивается из эпителия энтодермальных железистых рудиментов смешанной опухоли. К такому выводу Власов пришел, наблюдая образование синцитиальных клеток внутри энтодермальных железистых полостей. По мнению Sсhlаgenhаufеr’а хорион-эпителиомоподобные разростания в тератомах яичка могут давать, подобно настоящим хорион-эпителиомам, пузырные заносы. В доказательство Sсhlаgenhäufer приводит ряд случаев, где в метастазах в венах и сердце наблюдались ворсинчатые образования, напоминавшие по внешнему виду пузырный занос. Однако, как показали исследования Rieselʹя, а также Sсhmeеlʹя, подобные образования имеют лишь внешнее сходство с пузырным заносом, отличаясь от последнего в гистогенетическом отношении. По-видимому, метастазы тератомы, бедные стромой, попадая в вены или сердце, в силу чисто-механических условий легко принимают вид пузырного заноса. Что гистологическая структура здесь не имеет значения,—это видно из наблюдений Mаrсhаndʹа над миксоматозными первичными опухолями эндокардия, которые имели ясно выраженный ворсинчатый вид. Schmeel в последнее время исследовал метастазы тератомы яичка в правом сердце, свободно передвигавшиеся здесь,—частью в виде волокон, частью в виде виноградных гроздьев,—-и напоминавшие макроскопически пузырный занос; при микроскопическом исследовании оказалось, что волокна состояли из эпителиальных трубок и кист в миксоматозной соединительной ткани.

Относительно патогенеза смешанных опухолей яичка были предложены различные гипотезы, обстоятельное изложение которых можно найти в статье Вебера.

Смешанные опухоли считаются врожденными. Однако из анамнеза далеко навсегда можно убедиться в этом. Не вызывая никаких страданий, они довольно часто остаются незаметными. Развиваются они медленно; усиленный рост их наблюдается обычно в периоде половой зрелости. Обнаруживаются они больными или врачами в различном возрасте, по Hiltоnʹу от 5 месяцев до 64 лет. Толчен к быстрому росту их дает травма. В случае Ribbertʹa именно после травмы яичка развилась в нем качественная опухоль, которая при исследовании одного маленького ее участка обнаружив строение эмбриомы. Очевидно, опухоль здесь существовала раньше в состоянии покоя, травма же побудила ее к усиленному росту и к обнаружению злокачественного характера. В случае Philipp'a также наблюдалось быстрое развитие опухоли после, травмы (прижатие яичка). По Vеrneuіlʹю в течении болезни можно различать два периода: период покоя и период усиленного роста. Обычно опухоль бывает совершенно безболезненной, и лишь в редких случаях при ней имеет место боль. Она не причиняет больному особенных страданий, иногда разве больные жалуются на чувство давления, большие же опухоли могут вызывать неудобства, своей величиной и тяжестью. Половые функции при ней не страдают. Заболевание поражает обыкновенно одно яичко. Опухоль становится сильно болезненной, когда к ней присоединяется воспалительный процесс. Воспаление вместе с тем способствует и болела быстрому росту опухоли. Таким образом главным симптомом заболевания является здесь присутствие опухоли в области яичка.

Опухоль при исследовании представляется обыкновенно с ровном поверхностью, консистенции мягкой или плотной, зачастую неодинаковой в разных местах. При наличии в ней больших кист может быть флюктуация. При перкуссии опухоль дает тупой звук Опухоль, представляется подвижной, кожа над ней обычно не воспалена, но в случае присоединившегося к опухоли воспаления кожа становится покрасневшей, а сама опухоль болезненной. Злокачественное перерождение опухоли может сопровождаться прорывом ее наружу и. изъязвлением кожи. Что касается возраста, то смешанные опухоли яичка могут наблюдаться в различные периоды жизни. В случае Cavazzani опухоль наблюдалась у 7-месячного ребенка. По статистике Hilton’a из 79 случаев тератом пахо-мошоночной области в 40 опухоль находилась в самом яичке, в 21 —в мошонке и в 1—во влагалищной оболочке яичка. Оба яичка поражаю tea неодинаково часто по данным Hilton’a правое яичко было поражено в 22 случаях, левое—в 17.

В течении болезни особенный интерес представляют образование метастазов и злокачественное перерождение опухоли. Уже давно было подмечено, что смешанные опухоли яичка способны к переносам. Подобные переносы наблюдали: Paget, Billroth, Breus, Adler, Schmeel, Schlagenhaufer, Schmorl и др.

Wilms описал случай эмбриомы яичка, где все семянное венозное сплетение было выполнено массами, состоящими из производных 3 зародышевых листков. В случае Schlagenhauf era тератома яичка у 43-летнего больного, состоявшая из производных 3 зародышевых листков, послужила исходным пунктом для метастазов в левом легком, щитовидной железе и правой почке. В случае Schmorlʹя спустя ½ года после удаления тератомы яичка наблюдались метастазы в паховых и позадибрюшинных железах, печени и легком. В случае Schmeelʹя у 35-летнего больного через 6 недель наблюдались метастазы, обнаружившие наклонность в очень быстрому росту, в надключичной ямке, в подмышечной области, в печени и селезенке: спустя год после того, как больной заметил впервые опухоль, последовала уже его смерть. Так как многие случае после удаления смешанных опухолей яичка не прослежены во времени то имеется полное основание предполагать, что метастазы при этих опухолях встречаются гораздо чаще. Происходят они, главным образом, по венам. В некоторых случаях, как мы видели выше, метастазы по внешнему виду напоминают пузырный занос. При микроскопическом исследовании они оказываются. большею частью имеющими гораздо более простое строение, чем сама опухоль, но иногда содержат хрящ, кисты и эпителиальные трубки. Встречаются они в легких, в печени, в венах на пути от яичка к сердцу, в щитовидной железе, в паховых и позадибрюшинных железах. Таким образом в некоторых случаях гератоидные опухоли яичка могут давать распространенные метастазы, преимущественно через вены.

Pfannenstiel считает солидные эмбриомы яичника, аналогичные эмбриомам яичка, безусловно злокачественными. Как показывают наблюдения других авторов, вначале доброкачественные смешанные опухоли яичка могут в дальнейшем подвергаться злокачественному перерождению. Так, в указанном выше случае Ribbert’a после травмы наблюдалось злокачественное перорождение опухоли Philipp описал 2 смешанных опухоли яичка, наблюдавшиеся в раннем детском возрасте, с чрезвычайно злокачественным течением; опухоли эти содержали эпителиальные и железистые элементы, миксоматозную и фиброзную ткань, хрящ и гладкие мышцы. Rimann также описал злокачественное перерождение смешанной опухоли яичка, содержавшей производные 3 зародышевых листков у 33 летнего больного. Больной умер спустя 1½ месяца после операция, причем вскрытие обнаружило наличность у него обширных метастазов на брюшине, в печени, плевре, редостении и лимфатических железах. Итак, эмбрионы яичка могут довольно часто давать метастазы т. е. клинически протекать, как злокачественные опухоли, а с другой стороны—под влиянием различных условий они легко могут перерождаться и в настоящие (в анатомическом смысле) злокачественные опухоли. Это положение, основанное на ряде клинических наблюдений, имеет для хирурга огромное значение и определяет его отношение к разбираемым опухолям.

По Wilms'y следует различать 2 формы тератоидных опухолей. К первой форме—эмбриомы Wіlms’a—относятся опухоли, содержащие большие кисты,—это т. наз. дермоиды прежних авторов. Wilms путем тщательного исследования убедился, что эти т. наз. дермоиды яичка с настоящими дермоидами ничего общего не имеют, а состоят из производных 3 зародышевых листков, располагающихся в известном порядке, близком к нормальному. Вторую группу тератоидных опухолей яичка—эмбриоидные опухоли, тератомы в тесном смысле слова—составляют солидные опухоли, в которых производные 3 зародышевых листков располагаются без всякой системы. Различаясь анатомически, эти две формы различаются и в клиническом отношении. Кистовидные опухоли считаются врожденными; они наблюдаются в детском возрасте, развиваются медленно, доброкачественны и не дают метастазов. Плотные или мелко кистовидные опухоли появляются в возрасте половой зрелости, ростут гораздо быстрее, имеют часто злокачественное течение, способны давать метастазы и подвергаться злокачественному перерождению. Многие авторы (Bonnet, Steinert, Müller, Debernаrdi и др.), однако, указывают, что подобного рода деление представляется чрезвычайно искусственным, так как обе формы разграничиваются нерезко, и существует целый ряд переходов от одной формы к другой. Обе формы состоят, далее, из про: вводных всех 3 зародышевых листков. Отсюда возникло предложение совершенно оставить это деление и об’единить все эти опухоли под одним названием тератом. Насколько справедливо приведенное выше схематическое представление о клинической разнице опухолей, может, конечно, быть выяснено только дальнейшими тщательными исследованиями, особенно в отношении последующей судьбы оперированных больных. Но и на основании уже имеющихся наблюдений несомненно, что эмбриомы могут развиваться и в зрелом возрасте, обнаруживая при этом довольно быстрый рост. С другой стороны эмбриоидные опухоли наблюдаются и в детском возрасте, проявляя при этом свойственное им злокачественное клиническое течение.

Распознавание смешанных опухолей яичка устанавливается па основании следующих свойств опухоли: врожденность, безболезненностъ, медленное развитие, местами мягкая, местами более плотна» консистенция. Это—положительные свойства. Они в связи с отрицательными данными дают возможность отличить эти новообразования от других, сходных с ними по внешней картине, страданий, однако в действительности точное распознавание смешанных опухолей было устанавливаемо клинически, вероятно, лишь в исключительных случаях. При сравнительной редкости смешанных опухолей яичка они принимаются в соображение, конечно, меньше всего. В диагностическом отношении имеет также значение, что при плотных смешанных опухолях яичка, по-видимому, никогда не наблюдается hydrocele или haematocele, между тем как при раке яичка передке встречается hydrocele, при саркомах—haematocele. Далее, приписывают также большое диагностическое значение пробному проколу который, однако, может оказаться полезным лишь в немногих случаях. Наличность волос в полученном при проколе содержимом опухоли говорит, конечно, за смешанную опухоль. В большинстве же случаев смешанные опухоли яичек распознаются только при операции и на основании микроскопического исследования. Смешанные опухоли яичка необходимо отличать от других новообразований этого органа, доброкачественных и злокачественных от паразитических кист (цистицерк), сифилиса яичка, туберкулеза; серозных и кровяных экссудатов и паховых грыж. Чаще всего опухоли эти ошибочно принимались за другие новообразования этот органа, туберкулез яичка, hydrocele (случаи Вебера и Саvazzаnі), иногда за невправимые грыжи. Отличие разбираемы: опухолей яичка от других новообразований этого органа представляет во многих случаях значительные затруднения. Врожденный характер опухоли, медленный рост ее, усиление роста в известные моменты жизни (в период половой зрелости) или после травмы, неодинаковый характер консистенции опухоли—говорят за смешанную опухоль.

В тех случаях, когда к смешанным опухолям яичка присоединяется воспаление и происходит распад отдельных участков опухоли и затем образование свищей, эмбрионы яичка легко смешать с туберкулезом. В моем случае был большой соблазн рассматривать опухоль именно, как результат туберкулезного поражения. Анамнез и об’ективное исследование легких говорили здесь в пользу легочного туберкулеза; затем подавали повод к смешению участки размягчения опухоли и распадающаяся масса, полученная при пробном проколе. В случае Schmeel’n, вследствие имевшегося поражения верхушек легких, см тайная опухоль яичка была принята также за туберкулез. Для отличия надо иметь в виду, что для туберкулеза яичка, как известно, характерно начало процесса в придатке, большая же продолжительность заболевания, врожденность, неравномерная консистенция опухоли, местами хрящеватая ее плотность—говорят за смешанную опухоль яичка.

В случае Вебера плотно-эластическая, крайне болезненная опухоль яичка дала повод к допущению старой, толстостенной, воспалившейся hydrocele. Однако после тщательного опроса больного после операции оказалось, что у него с малолетства было небольшое затвердение яичка. В одном случае Vecchi также был поставлен первоначально диагноз водянки оболочек яичка пробный проколом около 30 куб. сант. прозрачной жидкости, опухоль сначала уменьшилась, но затем начала быстро увеличиваться.

Неправимые и заключающие сальник грыжи могут походить на сметанные опухоли яичка по своей консистенции, по тупому звуку при перкуссии, положению и невправляемости. Различие здесь устанавливается прежде всего по анамнезу: в случаях грыжи знача не имеется вправляемость. Однако в некоторых случаях больные могут и при тератоме яичка ошибочно говорить о бывшей прежде вправляемости опухоли (так, напр., было в случае Hіltоn^ʹа). Затем при сальниковых грыжах сравнительно легко можно найти, при ощупывании, соответствующее яичко; при эмбриоме, развившейся в яичке, последнее отдельно от опухоли, напротив, не обнаруживается. Смешанные опухоли отличаются также от грыж по своей ровной поверхности, а также по более плотной и эластичной консистенции.

Способность смешанных опухолей яичка давать метастазы по венам и наклонность их к злокачественному перерождению служат достаточным основанием для того, чтобы считать при них вполне показанным оперативное вмешательство и своевременно удалять опухоль, по возможности щадя яичко. Однако этот совет в большинстве случаев является невыполнимым: опухоль часто так сличается с тканью яичка, что провести границу между ними даже на вырезанном препарате не представляется возможным. Кроме того полное удаление одного яичка, при целости другого, не отражается существенно на состоянии здоровья и половых функциях больного. Наконец, частые случаи метастазов, а также наклонность смешанных опухолей к злокачественному перерождению, уже сами во себе являются достаточным основанием к полному и своевременному удалению опухоли во всех случаях вместе с яичком. Ради сохранения только части паренхимы последнего, в большинстве случаев измененной под влиянием ростущей опухоли, мы не должны рисковать жизнью больного. Конечно и при полном удалении яичка мы не обеспечиваем больного от возможности метастазов в дальнейшем, так как метастазы эти могут уже существовать и в момент операции, не будучи лишь обнаруженными, но за то при отсутствии раковых мы, так сказать, одним ударом освобождаем больного от опухоли и опасности сделаться жертвою ее метастазов. С технической стороны выполнение операции является очень легким и опасности да жизни больного обычно не представляет.