Protein therapy for gastric and 12 duodenal ulcers

Abstract

The preceding imperialist and civil wars, the revolution, and the famine and epidemics that accompanied them, drastically changed the socio-economic conditions of our country, particularly the way of life and nutrition. One of the consequences of this change was a considerable incidence of certain kinds of disease, among which were stomach and duodenal ulcers.

Full Text

Предшествовавшие империалистическ я и гражданская войны, революция, а также сопутствовавшие им голод и эпидемии—резко изменили социально-экономические условия нашей страны, в частности, образ жизни и питание. Одним из последствий такого рода перемены явилась значительная частота некоторых видов заболеваний, к числу которых относится и язва желудка и 12-перстной кишки. Вышеприведенные причины отразились не только на частоте данного заболевания, но также и на способе его лечения: в то время, как в довоенное время язва желудка и 12-перстной кишки лечилась в громадном большинстве случаев консервативно,—в военное и послевоенное время соотношение между хирургическим и консервативным методами лечения изменилось в смысле значительного перевеса первого; в то время, как раньше показания для хирургического вмешательства ставились по преимуществу медицинские, теперь расширяется круг т. наз. социальных показаний. Тяжелые материальные условия больных лишают их в большинстве случаев возможности применить длительно консервативное лечение, связанное с прекращением обычных занятий и значительными издержками. Что касается страховой кассы, то ресурсы ее в настоящее время еще ненастолько велики, чтобы в каждом случае язвы иметь возможность проводить больничный 4—6-недельный курс лечения. По крайней мере у нас в больнице за период времени с 1919 по 1923 г. консервативное лечение проводилось лишь в единичных случаях.

Однако и хирургический метод лечения невполне оправдывает возлагаемые на него надежды. Имея в своем распоряжении большой язвенный материал, мы могли наблюдать, что больные, посланные нами для хирургического вмешательства, через более или менее короткий срок возвращались с прежними жалобами и зачастую с теми же об’ективными признаками, что и до операции. Литературные данные также подтверждают многие отрицательные стороны хирургических методов лечения. Мы позволим себе кратко остановиться на этих недостатках.

Наиболее употребительной операцией при язве является гастроэнтеростомия, которая, не имея целью удаления язвы, способствует ее заживлению путем создания новых анатомических, благоприятных для этой цели, условий. Операция эта, являясь сравнительно безопасной (от 2 до 5% первичной смертности), имеет однако много недостатков, к числу которых принадлежит сравнительно-частое последовательное возникновение ulcus pepticum jejuni или более легких кишечных растройств, обусловливаемых выключением duodeni с ее пищеварительными соками из процесса пищеварения. Целый ряд авторов (Carle, Fantino, Terriez, Hartmann, Kelling, Anchultz, Mathieu, Savignac, Troell, Ochnell, Goldschmidt, Mülleder) наблюдали такого рода осложнения не менее, чем в 29,3% случаев. К другим недостаткам операции относятся наблюдающиеся закрытия отверстия анастомоза, образование спаек и частые рецидивы. % стойких выздоровлений после этой операции, по данным сборных статистик, составляет всего 60—65.

Другой вид непрямого хирургического вмешательства при язве желудка и 12-перстной кишки составляет jejunostomia, не нашедшая себе большого применения вследствие значительных неудобств, причиняемых ею пациенту, возможности перфорации, злокачественного перерождения язвы и прочих, сопутствующих язве, осложнений.

Наиболее радикальной хирургической операцией при данном заболевании является резекция в различных видах, которая имеет целью иссечение язвы вместе с частью здоровой ткани. Эта операция, имея преимущество перед предыдущими в смысле значительно большего процента полных излечений (до 93,6% по Finster’y), представляет также много недостатков. Самым серьезным из них является высокий процент первичной смертности, колеблющийся от 3 до 20 в зависимости от опытности хирурга; таким образом круг применения этой операции сильно суживается необходимостью наличия хорошей хирургической техники. Кроме того, иссечение значительного участка слизистой желудка является далеко не безразличным для процесса пищеварения. Показания к данной операции ограничиваются поэтому присутствием больших срощений с желчным пузырем, поджелудочной железой и пр. органами, а также наличием множественных язв. Наконец, несмотря на радикальное иссечение, все же иногда наблюдается образование новых язв.

Вышеприведенные недостатки хирургического лечения, которое, по мнению большинства хирургов, должно применяться лишь после неудачного консервативного лечения или при наличии осложнений, заставили нас вновь обратиться к консервативным методам лечения. Однако все способы внутреннего лечения язв желудка и 12-перстной кишки сопряжены со специальной диэтой впродолжение 4—6 недель и постельным содержанием. В условиях нашей больничной работы эти моменты должны были быть учтены, и, естественно, надо было искать других методов лечения, которые, с одной стороны, не имели-бы вышеописанных недостатков хирургических вмешательств, с другой - не были-бы связаны со сложной диэтой и продолжительным лечением. Наблюдения по поводу амбулаторного диэтетического лечения язв еще незначительны, и предложивший этот метод Boas не может еще сделать каких-либо окончательных выводов. Выход из этого положения давал предложенный Pribram’ом и Ноllеr’ом способ лечения язв желудка и 12-перстной кишки при помощи парэнтерального введения протеинов. Основываясь на благоприятных результатах, полученных этими, а также и другими авторами, мы решили применить этот способ лечения на имеющемся в нашем распоряжении материале.

Прежде, чем перейти к изложению полученных нами результатов, скажем несколько слов о причинах благоприятного эффекта протеиновой терапии при язвах желудка и 12-перстной кишки. Нам думается, что причина особенно благоприятного влияния протеиновой терапии при этом заболевании по сравнению с другими, при которых результаты данного лечения сомнительны, заключается, главным образом, в воздействии на вегетативную нервную систему. Согласно исследованиям последнего времени (Rosenthal, Holzer, Epstein) парентеральное введение белков в небольших дозах вызывает понижение возбудимости парасимпатической нервной системы. Между тем в этиологии язвы, невидимому, большое значение имеет именно состояние тонуса вегетативной нервной системы (Bergmann, Westphal, Katsch, Rössler и др.). Отсюда можно предположить, что одним из моментов, обусловливающих успех протеиновой терапии при язвах желудка, и 12-перстной кишки, является именно ее отношение к вегетативной нервной системе. Конечно, здесь возможны предположения, основанные и на других гипотезах, напр., объясняющих благоприятный эффект при введении протеинов активированием плазмы (Weichardt, Schittenhelm), раздражением (Bier) и пр. (Dietrich, Marchand, Auldt, Drisel, Freund, Müller и др.). Подробно останавливаться на рассмотрении всех этих теорий, вследствие недостатка места, мы не имеем возможности; следует заметить лишь, что и в настоящее время не имеется еще каких-либо более или менее убедительных доказательств в пользу той или иной теории, и вопрос этот не является еще разрешенным.

Переходя к изложению наших наблюдений, следует указать, что в число последних вошли лишь те случаи, где диагностика язвы могла быть поставлена вполне определенно, не вызывая никаких сомнений; во всех наших случаях она была подтверждена рентгеновским исследованием.

Препаратом, применявшимся нами, являлось молоко, на котором мы остановились в виду его дешевизны и доступности. Для обеззараживания сырое молоко ставилось в кипящую воду, где оно и оставалось впродолжении 20 минут. Ин’екции его производились в чуть теплом виде,— при этом, согласно нашим наблюдениям, местная реакция бывает менее всего выражена. Вводилось молоко внутримышечно (intaglnteal’но), принимая во внимание безопасность такого рода введения в смысле анафилактического шока. Доза вводимого молока колебалась от 1/₂ до 5—10 к. с., причем мы начинали с ½ к с. и постепенно увеличивали дозу; предельная доза зависела от интенсивности реакции. Промежуток между отдельными ин’екциями равнялся 2—3 суткам. Исходили мы при этом из тех соображений, что, согласно исследованиям Buzello, введение умеренных доз протеинов вызывает непосредственно после ин’екции понижение опсонического индекса (отрицательная фаза), и лишь спустя 1—2 суток индекс этот увеличивается (положительная фаза). Согласно наблюдениям указанного автора наилучший эффект получается при производстве ин’екций лишь во время положительной фазы. Практически определения опсонического индекса в каждом случае не требуется, так как отрицательная фаза соответствует общей реакции после введения протеинов и с ее исчезновением переходит в положительную.

Что касается режима, то наши больные не придерживались строго постельного содержания, проводя значительную часть время сидя и стоя.

Диэта применялась по Boas’y, т. е. втечение первой педели молоко, масло, яйца, в течение второй—то же+суп и сухари, в третью—то же+ каши, картофель, компот. Продолжительность лечения равнялась 2 - 3 неделям; в дальнейшем диэта соблюдалась больным у себя на дому. Медикаментозные назначения делались симптоматические. В тех случаях, где помимо язвы имелись сретения, применялась термотерапия.

Исходя из тек соображений, что исчезновение суб’ективных жалоб больных не говорит об анатомическом излечении язвы, мы старались во всех случаях судить о результатах лечения на основании не только показаний больных, но и всех бывших в нашем распоряжении клинических и лабораторных методов исследования; с этой целью у больных до начала лечения и по окончании его мы исследовали кал, желудочный сок, быстроту опорожнения желудка, вес, рентгеновскую картину.

лишь в одном из наших случаев скрытое кровотечение не исчезло, а в другом появилось по окончании лечения; оба эти случая принадлежат к числу неудачных в смысле результатов лечения; больные отказались от продолжения последнего, а равно и от предложенной им операции. Остальные случаи, давшие или полное клиническое излечение, или значительное улучшение, шли с параллельным исчезновением крови в кале (реакция на кровь производилась при помощи бензидиновой пробы), в этом отношении наши результаты подтверждают результаты, полученные другими авторами, занимавшимися протеиновой терапией язв и контролировавших наличие скрытых кровотечений в кале (Pribram, Holler, Grote, Friedrich, Шаверин и другие).

Что касается влияния ин’екций протеинов на кислотность желудочного сока, то из вышеприведенной таблицы видно, что в громадном большинстве случаев кислотность эта понизилась; лишь в 2 случаях она осталась без изменений и в 3 повысилась. Сравнивая полученные нами результаты с данными других авторов, мы можем скорее присоединиться к тем (Pribram, Holler), которые указывают на понижающее кислотность влияние ин’екций протеинов. Следует, впрочем, оговориться, что разница в результатах у различных авторов могла зависеть от неодинаковой методики исследования: в то время, как наши исследования, как и исследования Pribram’a и Нoller’a, производились при помощи толстого зонда,— Kalk и Шаверин, определяя кислотность тонким зондом, не находили изменения в кислотности после ин’екций протеинов.

Рентгеновская картина после лечения обычно указывала на улучшение моторной функции (более быстрое опорожнение желудка от бариевой каши). Здесь следует заметить, что обычно при язвах желудка моторная функция бывает не изменена (Schlesinger), но наблюдаются и нарушения ее—в случаях пилорических и дуоденальных язв, сопряженных с сужением привратника или 12-перстной кишки. Из наших 9 случаев, в которых до лечения моторная функция была понижена, в 5 она возвратились к норме; в 4, где она осталась без изменения, имели место язвы привратника и 12-перстной кишки с обильным количеством срощений. Такого рода улучшение моторной функции желудка отмечается даже теми авторами, которые не получали хороших результатов от протеиновой терапии, напр., Friedrich’ом; этот автор предполагает, что под влиянием ин’екций протеинов, благодаря их обезболивающему действию, происходит выведение желудочной мускулатуры из состояния депрессии, в котором она находится под влиянием болей. Нам, однако, думается, что скорее правы Pribram и Grote, считающие улучшение моторной функции следствием спазмолитического действия ин’екций.

Изменения в весе, отмеченные в таблице, не являются доказательными, ибо одни из наших больных получали добавочную пищу из дому, тогда как другие находились исключительно на больничном рационе (около 1,400 кал. втечение первой недели, около 1,800—втечение второй и около 3,000—втечение третьей). Если мы вспомним, что парентеральное введение белков повышает обмен веществ, то те 10 случаев, где мы, несмотря на хорошее питание больных при постельном их содержании, все же получили убыль в весе, могут быть вполне об’яснены.

С целью выяснения не только непосредственных но и отдаленных результатов лечения, большинство больных оставалось под нашим наблюдением и впоследствии, по сие время. К сожалению, срок наших наблюдений в настоящее время еще сравнительно невелик, а потому мы и воздерживаемся от каких-либо окончательных выводов в этом отношении. Ограничимся проведением лишь голых цифровых данных относительно как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения (см. таблицу II).

При сопоставлении полученных нами данных с теми неудовлетворительными или сомнительными результатами, которые получали некоторые другие авторы, занимавшиеся протеиновой терапией язв желудка и 12-перстной кишки (Kalk, Ehrmann, Richter, Koolman, Friedrich), естественно возникает вопрос: чем можно было бы об’яснить такое несоответствие при одном и том же методе лечения? Причина здесь, повидимому, заключается с одной стороны в дозировке ин’ецируемых протеинов, с другой—в неравноценности материала, подвергавшегося лечению.

Касаясь первой причины, приходится сказать несколько слов о теоретических обоснованиях протеиновой терапии. Согласно закону Arndt-Schultz’a малые и умеренные дозы протеинов возбуждают жизнедеятельность клеток, большие парализуют ее, а очень малые дозы не оказывают никакого влияния. Принимая во внимание, что каждый больной индивидуально реагирует на равное количество парэнтерально введенного белка, следует строго индивидуализировать каждый отдельный случай и учитывать то обстоятельство, что доза, являющаяся умеренной для одного, может оказаться малой или большой для другого. Значение имеет также способ введения.,—внутримышечный или внутривенный: в первом случае требуется значительно большая доза, нежели во втором.

Исходя из вышеприведенных соображений, можно думать, что причина разницы в результатах заключается в способе дозировки протеинов, и, вероятно, прав Вuzellо, думающий, что успех протеиновой терапии заключается в уменье расчитывать количество вводимого белка, которое с одной стороны, должно быть достаточным, чтобы раздражать больные ткани, с другой—ненастолько велико, чтобы их парализовать. Принимая во внимание то обстоятельство, что больные ткани реагируют сильнее и на меньшие дозы, нежели здоровые, наиболее целесообразным следует считать такую дозировку, которая при ясно выраженной очаговой реакции давала-бы лишь незначительную общую.

В отношении подвергавшегося лечению материала мы проследили зависимость результатов лечения от длительности заболевания, предшествовавшего хирургического вмешательства, локализации язвы, наличия срощений и возраста.

Длительность заболевания имеет, повидимому, большое значение в успехе протеиновой терапии язвы. Нижеприводимая таблица III дает наглядное представление о зависимости результатов лечения от продолжительности заболевания: в то время, как процент выздоровлений в случаях не запущенных равен почти 100, в случаях, где заболевание существовало многие годы, это процент значительно понижается.

Мы могли, далее, установить (таблица IV) зависимость результатов от предшествовавшего хирургического вмешательства,—в том смысле, что после него протеиновая терапия является почти безрезультатной. В этом отношении наши данные совпадают с результатами Pribram’a, также отмечавшего эту зависимость, и совершенно расходятся с наблюдениями Perutz’a описывающего 7 случаев язвы, леченных протеинами после применения хирургического вмешательства с прекрасным результатом.

Какой либо связи между результатом лечения и локализацией язвы, наличием срощений, или возрастом, подметить нам не удалось.

Из наблюдавшихся во время применения протеиновой терапии осложнений следует указать на один случай, где в анамнезе имелось заболевание малярией и объективно—увеличенная селезенка: в этом случае ин’екциями молока мы провоцировали малярию, ликвидировавши впоследствии ее приступы хинином. В другом случае мы получили скрытую кровь там, где ее до лечения не было. В отношении активирования старых tbc очагов мы опыта не имеем, так как, руководствуясь литературными данными, что tbc является противопоказанием к применению протеиновой терапии, мы тщательно исследовали легкие больных и отказывались от ин’екций в тех случаях, где было подозрение на tbc.

Наши наблюдения ненастолько многочисленны и продолжительны, чтобы делать окончательные заключения по данному вопросу. Все же и на основании их можно сделать кое-какие выводы. Эти выводы сводятся к следующему:

1) Протеиновая терапия язв желудка и 12-перстной кишки является не только локальной, но отчасти и каузальной, принимая во внимание ее отношение к вегетативной нервной системе.

2) Протеиновую терапию следует применять в неосложненных случаях язв, прежде чем перейти к хирургическому пособию.

3) Противопоказаниями к ее применению являются: tbc, хронически кровоточащие язвы, наличие близкой к перфорации язвы.

4) Протеиновая терапия, являясь совершенно безопасной и не уступая по своим результатам хирургическим методам лечения, имеет перед последними преимущество в смысле отсутствия последующих осложнений и риска операции.

5) Протеиновая терапия значительно превосходит по быстроте эффекта другие терапевтические методы лечения язв.

6) Протеиновая терапия способствует заживлению язвы, что клинически выражается исчезновением крови в кале.

7) Протеиновая терапия обычно понижает кислотность желудочного сока, как в случаях с hyperaciditas, так и в случаях с hypaciditas.

8) Моторная функция желудка под влиянием лечения протеинами улучшается.

9) Протеиновая терапия дает лучшие результаты в свежих случаях —до 2 лет.

10) Терапия эта, будучи применена после хирургического вмешательства, дает плохие результаты.

11) Локализация язвы и наличие срощений не влияют на результаты протеиновой терапии.

12) Возраст больных значения здесь также не имеет.

D-r D. A. Grossmann (Odessa). Zur Proteintherapie des Ulcus ventriculi et duodeni.

Nachdem Verfasser die Proteintherapie in Form von intramuskulären Milchinjektionen in 14 Fällen von Ulcus ventriculi und in 7 Fällen von Ulcus duodeni erprobt hatte, kam er zum Schlüsse, dass 1) diese Therapie nicht nur eine lokale, sondern zum Teil auch eine causale ist, wenn man ihre Beziehung zum vegetativen Nervensystem annimt; 2) sollte man in nicht complicierten Fällen von Ulcus diese Therapie anwenden, bevor man sich zur chirurgischen Behandlung wendet; 3) als Gegenanzeigen ihrer Anwendung erscheinen Tbc, chronische blutende Ulcéra, drohende Perforation; 4) in den Erfolgen der chirurgischen Behandlungsmethode nicht nachstehend und ganz ungefährlich hat die Proteintherapie den Vorzug der Complicationslosigkeit und der Freiheit vom Risiko der Operation; 5) nach der Schnelligkeit des Effektes beurteilt übertrifft sie andere therapeutische Behandlungsmethoden des Ulcus; 6) die Proteintherapie befördert die Heilung des Ulcus was klinisch im Verschwinden des Blutes im Stuhle seinen Ausdruck findet; 7) die Acidität des Magensaftes wird dabei gewönlich herabgesetzt; 8) die motorische Funktion des Magens verbessert sich unter dem Einfluss der Behandlung mit Proteinen; 9) diese Therapie gibt bessere Erfolge in frischen Fällen (bis 2 J.); 10) bei Anwendung nach chirurgischen Eingriffen gibt sie schlechte Erfolge; 11) die Lokalisation des Ulcus und die Anwesenheit von Verwachsungen haben auf den Erfolg der Proteintherapie keinen Einfluss; 12) ebenso hat auch das Alter der Kranken hier keine Bedeutung.