Клинико-социальные и психолого-педагогические подходы в профилактике и лечении ожирения и метаболического синдрома у детей

Полный текст

Согласно данным разработанной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) региональной европейской политики здравоохранения «Здоровье-2020», в Европе отмечают высокую частоту случаев преждевременной смерти, обусловленных нездоровым образом жизни. Так, в Европе вызывает обеспокоенность неуклонный рост у взрослых и детей показателей избыточной массы тела и ожирения, требующий обеспечения населения здоровыми пищевыми продуктами и условиями для здорового питания на протяжении всей жизни [1]. По данным ВОЗ, в Европейском регионе свыше 50% взрослых (чаще женщин) и каждый третий ребёнок имели избыточную массу тела или страдали ожирением [2].

Проведённое в 2014 г. ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания и биотехнологии» мультицентровое исследование с участием 5182 детей показало высокую распространённость избыточной массы тела и ожирения, они составили в среднем 19,9 и 5,6% соответственно в группах 5 и 15 лет [3]. Растущая распространённость ожирения среди детей связана с появлением сопутствующих заболеваний, которые ранее считали «взрослыми», включая гипертоническую болезнь, сахарный диабет 2-го типа, неалкогольную жировую болезнь печени, синдром обструктивного апноэ сна и дислипидемию [4].

Период от зачатия до 2-летнего возраста считают наиболее важным для индукции тех патофизиологических нарушений, которые в конечном итоге приводят к ожирению в детстве, а затем и к ожирению во взрослом возрасте. Именно поэтому интересен следующий факт: количество детей младшего возраста с избыточным весом или ожирением утроилось в период с 1990 по 2012 и 2016 г. и растёт параллельно с показателями материнского ожирения. Существует убедительная связь между ожирением матери, рождением ребёнка с избыточным весом и развитием ожирения во взрослом состоянии [5].

Ожирение у беременной увеличивает риск возникновения у будущего ребёнка инсулинорезистентности, нарушения функции митохондрий, сердечно-сосудистых заболеваний, бронхиальной астмы, приводит к снижению когнитивных функций и нарушению формирования нервной системы, а также способствует развитию неалкогольной жировой болезни печени. Так, последнюю выявляют примерно у 34% детей с ожирением в возрасте от 3 до 18 лет, и половина случаев на момент постановки диагноза уже перешла в неалкогольный стеатогепатит. А у новорождённых в возрасте около 2 нед, рождённых от матерей с ожирением, а также с гестационным сахарным диабетом, было выявлено на 68% больше внутрипечёночного жира по сравнению с новорождёнными от матерей с нормальным весом, что достоверно коррелировало с индексом массы тела матери (ИМТ) [6, 7].

Дети, страдающие ожирением, чаще становятся взрослыми с ожирением. Также эти дети имеют повышенный риск развития сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома (МС). У девочек с ожирением отмечают раннее половое созревание, более высокий ИМТ и жировые отложения во время наступления менархе [8].

ВОЗ определяет избыточный вес и ожирение как результат формирования аномальных или чрезмерных жировых отложений, которые могут наносить вред здоровью [9]. Согласно клиническим рекомендациям «Ожирение у детей» (2021), ожирение — гетерогенная группа наследственных и приобретённых заболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме [10].

У большинства детей с ожирением нет основной эндокринной или единственной генетической причины увеличения веса. Наиболее частой причиной ожирения у детей бывает положительный энергетический баланс вследствие избыточного поступления калорий в сочетании с генетической предрасположенностью к увеличению веса [4]. Таким образом, самая распространённая форма ожирения — конституционально-экзогенная (простая, идиопатическая), вероятность развития и степень проявления которой во многом зависят от образа жизни и характера питания ребёнка.

Данное обстоятельство подтверждается и современной гипотезой, выдвинутой C. Ling и T. Rönn в 2019 г., которая гласит: «Учитывая эпидемические темпы распространения ожирения, предполагается, что наши гены запрограммированы для хранения жира или максимума избыточной энергии, которая поступает в организм. Эта ситуация возникает вследствие повышения качества и уровня жизни во всём мире в сочетании с широким доступом к обилию фаст-фуда и других высокоэнергетических источников. Объяснить масштабы ожирения как распространяющейся эпидемии только лишь генетическими факторами невозможно» [11].

Ожирение — своеобразная ловушка, в которую попал современный человек, стремясь к благам цивилизации и получив широкий доступ к пище. Так, среди основных пищевых факторов риска развития ожирения указывают хроническое избыточное потребление продуктов, содержащих простые углеводы и насыщенные жирные кислоты с соответствующим дисбалансом соотношения ω3- и ω6-полиненасыщенных жирных кислот [12].

Выявлено, что при соблюдении вегетарианской диеты нарушение оптимального соотношения ω3- и ω6-полиненасыщенных жирных кислот приводит к ситуации, когда избыток линолевой кислоты (ω6) конкурентно препятствует способности α-линоленовой кислоты (ω3) использовать ферменты элонгации и десатуразы, в результате на 40–50% снижается конверсия α-линоленовой кислоты в эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты [13].

Дефицит перечисленных кислот у детей различных возрастных групп приводит не только к развитию воспаления низкой интенсивности, столь характерного для ожирения, но и к значительному снижению светочувствительности фоторецепторов сетчатки и ухудшению нервно-психического развития, а также снижению нейрокогнитивных способностей [14–16].

Избыточное потребление продуктов, содержащих простые углеводы, также вносит свой вклад в развитие ожирения и приводит к формированию определённых пищевых стереотипов, таких как отказ от потребления молочных продуктов и овощей или снижение их количества в рационе. Как известно, простые углеводы по своей природе входят в состав и полезных в питании детей фруктов, ягод и овощей. Однако чаще в литературе речь идёт о так называемых «свободных сахарах», добавляемых в пищевые продукты или напитки, присутствующих в мёде, сиропах, фруктовых соках и их концентратах, потребляемых в избыточном количестве [17, 18].

Перечисленные нарушения структуры рациона в мире носят общее название «западная диета». В России используют несколько иной термин — «пища бедняка», который подразумевает избыточное содержание в рационе жиров и углеводов, дефицит животного белка, недостаточное содержание большинства витаминов группы В, витамина D, кальция и ряда микроэлементов за счёт сниженного относительно рекомендуемых норм здорового питания потребления молочных продуктов, свежих фруктов и овощей [19–21].

При проведении анализа структуры фактического питания детей 3–19 лет в Российской Федерации было выявлено, что избыточное потребление общего жира, особенно у детей старших возрастов (11–19 лет), составляет 34–35% общей калорийности рациона; потребление насыщенных жирных кислот в рационе 90% детей — более 10% калорийности; добавление сахара в рацион 61–74% детей превышает 10% общей энергии рациона, а у 3–4% детей — 25% суточной калорийности рациона; повышено количество поваренной соли при низком потреблении кальция во всех возрастных группах с наибольшим отклонением в группе 14–19 лет, особенно у девочек, а также железа (наибольшая степень недостаточного поступления с пищей отмечена у девочек 14–19 лет) [22].

У детей дошкольного возраста (5–7 лет) с первичным экзогенным ожирением I степени в структуре фактического питания отмечают высокую энергетическую ценность за счёт превышения потребления всех основных пищевых веществ на 45–58% выше рекомендуемой нормы. Рационы этих детей избыточны по содержанию насыщенных жиров, моно- и дисахаридов, также выявлена высокая частота потребления хлебобулочных, кондитерских изделий, продуктов с высоким содержанием жира (майонеза, сливочного масла и др.) [23–25].

Постановка диагноза «ожирение» у детей представляет трудности в связи с многообразием форм (простое, гипоталамическое, ожирение при нейроэндокринных заболеваниях, ятрогенное, моногенное, синдромальное) и требует тщательного обследования ребёнка. Диагностическим критерием определения избыточной массы тела и ожирения у детей служит определение величины стандартных отклонений (SDS) ИМТ. При этом ожирение определяют как ИМТ, равный или более +2,0 SDS ИМТ, а избыточную массу тела — от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ [10, 26].

При всех перечисленных вариантах ожирения диетотерапия является неотъемлемой частью. Именно поэтому на этапе постановки диагноза необходимо проведение оценки фактического питания компьютерным частотным методом или путём анализа дневника питания. Анализ частоты потребления пищи позволяет определить характер питания за предшествующий месяц, провести оценку потребности в энергии в будние и выходные дни, частоты потребления по группам продуктов, состояния питания по профилю потребления пищевых веществ, а также выявить риск развития дефицита или избытка пищевых веществ [27].

Ведение дневника питания позволяет эффективно осуществлять самоконтроль над потребляемым и расходуемым. Цели использования дневника питания: приучение к дисциплине и упорядочение рациона питания, формирование осознанного отношения к изменению режима и качества питания, оценка пищевых привычек и количества реально съедаемой пищи, осознанная коррекция рациона [28–30].

«Типичного» пациента и его родителей/законных представителей, как правило, неоднократно направляют на приём к врачу-диетологу. Мотивация этого тандема очень низкая в силу различных причин (семья не хочет или не может изменить пищевые привычки, отсутствует адекватное представление о последствиях данного заболевания для ребёнка и т.п.). Происходит «игра-поиск» любой причины заболевания, кроме очевидно избыточного рациона, в надежде на чудо, которое может осуществить только врач. Именно врач обнаружит, устранит причину заболевания без каких-либо усилий со стороны пациента [31].

При формировании мотивации «типичный» пациент описывает такие внешние признаки личности, как стройность и элегантность. Однако личность — это целая совокупность параметров, динамически изменяющихся с течением времени при взаимодействии личности с окружающим миром. Эти параметры можно условно разделить на три категории: динамические (невербальное и экспрессивное поведение), среднеустойчивые (внешнее оформление личности — причёска, украшения, косметика и т.п.) и устойчивые (индивидуально-конституциональные характеристики человека, физиогномика) [32].

Изучение генотипа и эпигенетические ­исследования

Ожирение — заболевание, при котором нарушение генной регуляции бывает частью патогенеза. При этом речь идёт не о генетических, а об эпигенетических изменениях, которые направлены на адаптацию организма в меняющихся окружающих условиях [33].

Термин «эпигенетика» был впервые сформулирован в 1942 г. британским биологом Конрадом Уоддингтоном, который предполагал, что между генотипом и фенотипом лежат определённые пластические процессы развития [34]. В современных условиях под термином «эпигенетика» подразумевают любые молекулярные механизмы, которые осуществляют регуляцию работы генов и их продуктов без изменений количества и первичной структуры молекулы дезоксирибонуклеиновой кислоты [35, 36].

Реализация этих изменений напрямую зависит от питания женщины в прегравидарном периоде, а также в течение первых 3 мес лактации [37–40].

Генетическая диагностика ожирения — это работа на опережение, то есть своевременное определение предрасположенности к развитию заболевания, предотвращение его осложнений. Полученное знание позволяет не только предотвратить развитие ожирения и его осложнений, но и улучшить качество жизни пациента путём простой модификации факторов, влияющих на эпигеном, — рациона питания и физической активности. У пациентов с высоким генетическим риском развития ожирения коррекция модифицируемых факторов должна носить пожизненный характер [41].

Коррекция психических расстройств

При ожирении возникает хроническое воспаление низкой интенсивности, которое не ограничивается жировой тканью, а распространяется на центральную нервную систему, а именно на микроглию гипоталамуса. Этот воспалительный ответ может быть вызван путём вовлечения в патологический процесс таких иммунных клеток, как макрофаги и В-клетки в центральной нервной системе. Кроме того, сама по себе пища с высоким содержанием насыщенных жиров приводит к экспрессии воспалительных цитокинов, глиозу и воспалению в гипоталамусе без признаков периферического воспаления. Это было показано в эксперименте на крысах, которые 3 дня принимали пищу с высоким содержанием жиров. [42].

Гипоталамус играет непосредственную роль в регуляции массы тела через центр голода (вентролатеральные ядра) и центр насыщения (вентромедиальные ядра). При голоде активируются вентролатеральные ядра, а при насыщении они блокируются, и проявляют активность вентромедиальные ядра. Адипоциты при ожирении становятся донорами провоспалительных цитокинов, непосредственно изменяющих активность нейронов гипоталамуса, что ведёт к возникновению психопатологических расстройств пищевого поведения [43].

Пациенты, страдающие ожирением, а также имеющие нарушения пищевого поведения, достоверно чаще демонстрируют такие психопатологические расстройства, как тревога и депрессия. Такое обстоятельство диктует обязательным пунктом наряду с диетой включать в лечебный процесс индивидуальную или групповую работу по коррекции данных расстройств психотерапевтом или психиатром, а также, возможно, и клиническим психо­-
логом [41, 44].

Коррекция микрофлоры

Метаболом — общий геном бактерий и человека. Бактерии, масса которых в норме около 2–3 кг, имеют порядка 600 000 генов, тогда как геном человека намного скромнее и представлен примерно 6000 генов [45, 46].

Формирование микробиоценоза у человека начинается в раннем возрасте, то есть в основном на 1-м году жизни. Обращаем внимание, что именно в этот период ребёнок полностью зависит от представлений матери об адекватности и своего рациона, и рациона ребёнка. Надлежащее питание будет играть роль эпигенетического фактора. Трансформация во «взрослый» микробиоценоз зависит от множества факторов, как генетических, так и внешних. К последним относят состояние желудочно-кишечного тракта и диету (рацион). В дальнейшем у взрослого человека микробиота характеризуется не только стабильностью, но и индивидуальностью. Около 90% её составляют грамположительные фирмикуты (лактобациллы, микоплазмы, бациллы и клостридии), а 10% — грамотрицательные бактероиды (эшерихии, хеликобактер и др.) [47].

В ряде исследований показано, что у людей с избыточном весом и ожирением, включая беременных с ненормальными избыточными прибавками массы тела, наоборот преобладают бактероиды. На фоне же диетотерапии как у людей, так и у животных появляется тенденция к увеличению доли фирмикут [48–51].

Так, у детей из Буркина-Фасо было обнаружено значительно больше короткоцепочечных жирных кислот и значительно меньше энтеробактерий (шигелл и эшерихий), чем у европейцев. Авторы предположили, что такой видовой состав микробиоты детей Буркина-Фасо эволюционно приспособлен для максимального извлечения ими энергии из пищевых волокон, а также для защиты слизистой оболочки толстой кишки от воспалений и неинфекционных заболеваний [52].

Эти исследования, показавшие принципиально разные результаты, позволяют предположить, что микрофлора каждой популяции уникальна, а также эволюционно и генетически детерминирована. Значение при этом имеют не отдельные представители кишечной микро­флоры, а их симбиозы. Основной целью изменившегося микробного пейзажа толстой кишки у пациентов с ожирением и избытком массы тела бывает максимальное извлечение энергии из потребляемой пищи. Характерную ­триаду при ожирении (инсулинорезистентность, увеличение жировой массы и хроническое воспаление низкой интенсивности, то есть метаболическое) можно разорвать как порочный круг путём коррекции состава микрофлоры кишечника через назначение пребиотиков, пробиотиков, симбиотиков [47].

Медикаментозная терапия

Один из препаратов, разрешённых для лечения ожирения у детей в мире и Российской Федерации, — орлистат, ингибитор желудочной и панкреатической липаз, которые участвуют в гидролизе триглицеридов и необходимы для всасывания жиров в тонкой кишке. В результате действия препарата нарушается расщепление пищевых жиров, уменьшается их всасывание. После отмены препарата его действие быстро прекращается, а активность липаз восстанавливается. Эффективность орлистата в комплексной терапии ожирения у подростков оценена в многочисленных контролируемых клинических исследованиях [10].

Лираглутид может быть полезен для контроля веса у подростков с ожирением. Федеральная служба США, контролирующая производство, хранение и реализацию пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств (FDA), одобрила лираглутид для лечения детей в возрасте 10 лет и старше, страдающих сахарным диабетом 2-го типа [53].

Лираглутид представляет собой аналог глюкагоноподобного пептида, он ограничивает синтез глюкозы и помогает поджелудочной железе вырабатывать инсулин. Однако препарат не может служить заменой инсулина и не предназначен для пациентов с сахарным диабетом 1-го типа или диабетическим кетоацидозом [54].

Эффективность и безопасность лираглутида изучали в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях у взрослых и в одном плацебо-контролируемом исследовании с участием 134 детей в возрасте 10 лет и старше. Приблизительно у 64% пациентов в педиатрическом исследовании содержание гликированного гемоглобина (HbA1c) было ниже 7% при приёме лираглутида, тогда как в группе плацебо этот показатель составлял 37%. Такие результаты были получены независимо от того, получал ли пациент одновременно инсулин [54].

Дополнительно клиническое исследование проводили в течение года в возрастной группе от 10 до 16 лет, где первая группа добровольцев принимала метформин и лираглутид, а вторая — метформин и плацебо. Производили определение уровня глюкозы и HbA1c в крови через 6 и 12 мес после начала исследования. Через 6 мес в первой группе уровень глюкозы крови был значительно ниже, чем у плацебо-группы. Уровень HbA1c был на 1,06% ниже. Через 1 год последний показатель был ниже уже на 1,3%, а у детей из второй группы он в среднем увеличился на 0,5% [55].

У подростков с ожирением применение лираглутида в терапевтической дозе 3,0 мг в совокупности с ведением здорового образа жизни приводило к значительно большему снижению показателя SDS ИМТ по сравнению с плацебо и ведением здорового образа жизни [56].

Препараты для снижения веса у детей, как и у взрослых, имеют различную эффективность и схожие профили побочных эффектов. Проведение тщательных исследований и повышение уровня информированности врачей о препаратах для снижения веса могут устранить огромный пробел в лечении ожирения у детей.

Бариатрическая хирургия

Данный вид хирурги получил на сегодняшний день широкое распространение, а количество операций и специалистов в этой области ежегодно растёт [57].

Некоторые авторы даже называют бариатрические операции «золотым стандартом» лечения морбидного ожирения, указывая на эффективность этого метода, в том числе у пациентов с компенсированным циррозом печени [58].

Предполагают, что раннее хирургическое вмешательство такого типа у подростков может снизить риск стойкого тяжёлого ожирения, а также повреждения различных органов и систем в результате длительных сопутствующих заболеваний [59].

Высказано мнение, что хирургия ожирения и метаболических нарушений безопасна для подростков, а также демонстрирует устойчивое долгосрочное снижение массы тела (от 8 до 28% через 3 года после перенесённой операции) и улучшение течения сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, то есть ассоциируется со стадией ремиссии сахарного диабета 2-го типа, предшествующих диабету нарушений углеводного обмена, гипертонической болезни, дислипидемий и нарушений функции почек у 65–95% пациентов [60].

Однако данные о долгосрочной эффективности и безопасности бариатрической хирургии у подростков на данный момент весьма ограничены [4].

Изменение образа жизни

По мнению специалистов клиники Мэйо, вмешательства в образ жизни (оптимизация питания и повышение физической активности) показали лишь умеренное влияние на снижение массы тела, особенно у детей с тяжёлым ожирением [4, 26].

Ряд других авторов предполагают, что для повышения эффективности мероприятий в отношении роста распространённости ожирения во всём мире, помимо работы на индивидуальном уровне, необходимо срочно предпринимать следующие меры: продвижение выбора здоровой пищи путём налогообложения нездоровой пищи, обязательная стандартизация питания в детских садах и школах, повышение ежедневной физической активности в детских садах и школах, а также запрет на рекламу нездоровой пищи для детей [61]. Доказано, что диетические вмешательства в школе, касающиеся формирования здорового рациона, могут улучшить успеваемость детей с ожирением [62].

Для адекватного контроля надлежащей массы тела у детей и подростков с избытком массы тела и ожирением рекомендовано формирование и поддержание норм рационального питания с учётом возрастных особенностей, то есть здорового (рационального, оптимального) питания [26].

Основные принципы питания детей с ­ожирением

Как было указано выше, рацион питания ребёнка с ожирением строится по принципу рационального сбалансированного питания.

1. Адекватная энергетическая ценность рациона, соответствующая энергозатратам ребёнка. С целью оценки соответствия калорийности рациона питания фактическим энерготратам ребёнка рекомендуют полученный показатель энерготрат (ккал/кг в сутки) умножать на массу тела и определять суммарные энерготраты ребёнка (ккал/сут). Далее можно руководствоваться полученными данными для построения цикличного меню.

2. Сбалансированность рациона по всем заменимым и незаменимым пищевым факторам.

Пункты 1 и 2 отражены в методических рекомендациях «Рациональное питание. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» от 2021 г. [63].

Не имеет смысла жёстко ограничивать детей в тех или иных компонентах диеты (например, белков, жиров или углеводов, микронутриентов). В систематическом обзоре, включавшем 10 рандомизированных контролируемых исследований и посвящённом влиянию диетических вмешательств и изменений образа жизни у детей и подростков с неалкогольной жировой болезнью печени, показано, что как низкоуглеводные, так и низкожировые диеты могут привести к улучшению показателей печени, если будет достигнуто снижение массы тела [64].

3. Максимальное разнообразие рациона, являющееся основным условием обеспечения его сбалансированности. Меню должно учитывать физиологическую потребность организма в энергии и пищевых веществах, а также фактические энерготраты ребёнка; быть разно­образным, безопасным и сбалансированным; включать продукты для детского питания, обогащённые витаминами, минералами, бифидобактериями; содержать блюда, в технологии приготовления которых использованы щадящие способы кулинарной обработки, обеспечивающие сохранение вкусовых качеств; предусматривать возможность организации питания детей с учётом медицинских показаний.

4. Оптимальный режим питания. Количество приёмов пищи должно кратно 4–5. Так, многие исследования показывают, что распределение потребления энергии и питательных веществ на 4–5 приёмов пищи в день (а не на 3 стандартных) может положительно повлиять на здоровье человека. Включение 1–2 перекусов в ежедневный режим снижает потенциальную пищеварительную и метаболическую перегрузку, вызванную меньшим количеством более тяжёлых приёмов пищи, и может способствовать соблюдению рекомендаций по группам продуктов (например, фрукты, молочные продукты) и питательным веществам, таким как клетчатка и витамины. Состав перекуса следует оценивать с учётом дневного режима питания. В детском возрасте, а также для определённых групп населения перекусы, возможно, должны соответствовать определённым характеристикам, чтобы быть оптимальными как по составу, так и по времени [65].

При наличии у ребёнка сахарного диабета приёмов пищи должно быть 6–7 в день, небольшими порциями. Необходимость такого режима продиктована стремлением приспособить питание к действию пролонгированного инсулина, так как при пропуске приёма пищи возможна гипогликемия, а при потреблении большого количества углеводов — пиковое повышение гликемии, которое не покрывается действием инсулина продлённого действия. Кроме того, из-за существенных колебаний всасывания инсулина из подкожной жировой клетчатки и непостоянства всасывания углеводов в кишечнике зачастую невозможно добиться синхронного действия инсулина и пищи по времени, а значит, и хорошей гликемии [66–68].

5. Адекватная технологическая и кулинарная обработка продуктов питания и блюд, обеспечивающая их высокие вкусовые качества и сохранность исходной пищевой ценности.

6. Учёт индивидуальных особенностей детей (в том числе непереносимости ими отдельных продуктов и блюд).

7. Обеспечение безопасности питания, включая соблюдение всех санитарно-эпидемиологических требований к состоянию пищеблока, поставляемым продуктам питания, их транспортированию, хранению, приготовлению и раздаче блюд.

Заключение

Дети, страдающие ожирением, подвержены МС и риску развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. На данный момент есть много сообщений о детях, страдающих ожирением, но недостаточно данных о детях, страдающих МС, зарегистрированных в детских учреждениях развивающихся стран. Текущие эпидемиологические исследования показали, что распространённость МС в детском возрасте высока во многих странах, причём наибольшая доля диагнозов МС приходится на людей с избыточной массой тела и ожирением.

Избыточная масса тела и ожирение у детей — всемирная «эпидемия», требующая принятия срочных мер. Профилактические мероприятия и выявление клинико-социальных предикторов, приводящих к развитию МС, должны стать одними из политических приоритетов для достижения успеха как на региональном, так и на мировом уровнях. Надлежащая диагностика МС и связанных с ним сопутствующих заболеваний должна начинаться как можно раньше у детей и подростков, страдающих ожирением.

Таким образом, учитывая всё вышеизложенное, хотим дать простые и применимые в работе врача любой специальности советы по коррекции образа жизни ребёнка.

1. Необходимо привлекать к работе с пациентом, страдающим ожирением, команду специалистов в составе педиатра, эндокринолога, генетика, психиатра (психотерапевта, психолога, клинического психолога), гастроэнтеролога, хирурга и диетолога.
2. Следует провести тщательный анализ рациона и пищевых привычек ребёнка и его ближайшего окружения и составить рацион в соответствии с нормативной документацией.

 

Участие авторов. В.А.Д., А.А.Ш., И.Г.Д. и А.В.Ш. — сбор и анализ данных, разработка концепции и дизайна исследования, написание текста рукописи, научное редактирование; М.Л.М. — сбор и анализ данных, разработка концепции и дизайна исследования, написание текста рукописи, научное редактирование, окончательное одобрение рукописи.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Виктория Андреевна Дударева

Ростовский государственный медицинский университет

Email: zozh@rostgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-5132-924X

ассистент, каф. здорового образа жизни и диетологии

Россия, г. Ростов-на-Дону, Россия

Анастасия Алексеевна Шикалева

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: shikaleva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1798-0490

аспирант, каф. общей гигиены

Россия, г. Казань, Россия

Максим Леонидович Максимов

Казанская государственная медицинская академия — филиал Российской медицинской академии последипломного образования; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; Институт фундаментальной медицины и биологии Казанского (Приволжского) федерального университета

Email: maksim_maksimov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8979-8084

докт. мед. наук, проф., зав. каф., каф. клинической фармакологии и фармакотерапии

Россия, г. Казань, Россия; г. Москва, Россия; г. Казань, Россия

Ирина Глебовна Дядикова

Ростовский государственный медицинский университет

Email: zozh@rostgmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-0327-8350

канд. мед. наук, доц., зав. каф., каф. здорового образа жизни и диетологии

Россия, г. Ростов-на-Дону, Россия

Алексей Владимирович Шулаев

Казанский государственный медицинский университет

Email: shulaev8@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2073-2538
SPIN-код: 3229-1913

докт. мед. наук, проф., зав. каф., каф. общей гигиены, проректор

Россия, г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы