On the question of rare forms of ectopic pregnancy (graviditas fimbrialis and graviditas interstitialis)

Abstract

From the point of view of the mechanical theory explaining the occurrence of an ectopic pregnancy by a violation of the transport of the egg cell, the first stage where an ectopic inoculation of an egg can occur will be the inner surface of the follicle itself, in which this egg has matured. The possibility of such an intrafollicular ovarian pregnancy has been proven by the well-known case of C. van Tussenbroeck1) and recently confirmed by the observation of Hoehne2). In such cases, the release of the egg from the follicle cavity does not occur at all.

Full Text

С точки зрения механической теории, объясняющей возникновение внематочной беременности нарушением транспорта яйцевой клетки, первым этапом, где может произойти эктопическая прививка яйца, будет внутренняя поверхность самого фолликула, в котором созрело данное яйцо. Возможность такой интрафолликулярной яичниковой беременности доказана известным случаем С. van Tussenbroeck1) и в новейшее время подтверждается наблюдением Hoehne2). В подобных случаях выхождения яйца из полости фолликула совершенно не происходит. Следующей станцией, где может привиться яйцо при нарушении механики его движения по пути от яичника к трубе, является fimbria оѵагіса,—- если оставить в стороне возможность прививки его на любом месте брюшины. Классический случай Wert h’a3), случай Vіаnпау 4) и ряд других, каковых в литературе имеется не более 10, и к которым следует отнести новейший случай Hoehne2), вполне устанавливают эту редкую форму внематочной беременности.

Если яйцо прививается не только на fimbria оѵагіса, но для своего укрепления захватывает большую или меньшую часть периферии фимбриальной части трубы, то получается та форма беременности, которую можно определять, как graviditas fimbrialis или tubo-abdominalis, так как при этим могут образоваться такие отношения, что часть яйца оказывается обращенной в просвет трубы, часть же смотрит свободно в брюшную полость. Случай подобного рода, представляющий еще некоторые интересные особенности, и наблюдался нами недавно в Гинекологическом Отделении Казанского Клинического Института.

Больная, татарка А., ВО лот, имела 4 срочных родов и 2 аборта, после последних родов обнаружила выпадение матки, по поводу которого и обратилась в Отделение. Менструирует правильно через 3 педели по -5 дней. Последняя в срок пришедшая менструация закончились уже во время пребывания больной в Отделении. При исследовании было обнаружено полное выпадение рукава и retro- lateroversio uteri dextra вследствие легких периаднекситических спаек, без заметного увеличения придатков. Предположено произвести пластику рукава с "восстановлением целости тазового дна и исправление положения матки по типу операции Dolèris. В день операции, отправляясь на операционный стол, больная сильно побледнела и почувствовала себя дурно. Припадок был объяснён волнением и страхом больной перед операцией. После того, как была закончена операция со стороны рукава, и было преступлено к чревосечению, неожиданно по вскрытии брюшной полости было обнаружено в ней довольно значительное количество жидкой крови и сгустков. При осмотре правой трубы, около маточного конца которой имелись спайке с сальником, оказалось, что абдоминальный конец ее окружен кровяными свертками, и такой же сверток выстоит из отверстия трубы. Правый яичник содержал желтое тело. Левый яичник был мелкокистовидно изменен. Левая труба нормальна. Произведено удаление правой трубы, и матка фиксирована за круглые связки по способу Dоléгіs. Послеоперационный период осложнился бронхитом. Рана зажила perрrітаm. Больная выписана на 30-й день без инфильтратов, в хорошем состоянии.

Удаленная труба имеет в длину 6 сайт, и на всем своем протяжении до фимбриального конца ничего особенного не представляет. Из абдоминального отверстия ее (рис. 1) выстоит почти шарообразной формы образование, похожее на кровяной сгусток. Большей частью своей поверхности образование это смотрит свободно наружно и только незначительным своим сегментом обращено в воронку трубы, раздвигая при этом несколько ее фимбрии, которые в виде хорошо выраженного венчика прилежат к поверхности описываемого образования. На разрезе просвет трубы сохранен на всем протяжении. Выступающее из отверстия трубы тело только на очень ограниченном участке интимно связано с фимбриями трубы, на всем же остальном протяжении оно только соприкасается с ними. На разрезе (рис. 2) оно представляется в виде тонкостенной полости, разделенной перегородкой на два неравномерной величины отдела. Содержимое полостей имеет вид жидкого студня. Поперечный диаметр всего тела равен 3 сант., поперечник большей полости—1 сант., а меньшей— 3/4 сант.

При микроскопическом изучении препарата выяснилось, что найденное на фимбриальном конце трубы тело есть привившееся на фимбриях яйцо, содержащее две амниональные полости, из которых каждая одета отдельным хорионом (рис. 3). Иначе говоря, мы имели здесь дело с двойничной graviditas fimbrialis, имевшей двуяйцевое происхождение. В виду того, что часть яйца, правда, небольшая,—несколько вдавалась в просвет воронки трубы, определить наш случай, как graviditas fimbriae оѵагісае, мы затрудняемся.

Но, с другой стороны, следует заметить, что он ближе стоит именно к этой форме эктопической беременности. Fimbria оѵагіса, видимо, входит в состав того ложа, на котором привилось яйцо. На препарате ясно можно видеть более длинную фимбрию, которая именно и служит главным местом прививки яйца. Другие фимбрии, если и входят в состав яйцевого ложа, то только на очень ограниченном пространстве, так как почти вся периферия трубной воронки от связи с яйцем свободна, и канал трубы в его абдоминальном отверстии можно проследить вполне ясно. Мы представляем себе дело таким образом, что местом прививки яйца послужила самая начальная, -считая от трубы,—часть fimbriae оѵагісае, причем и другие, ближайшие бахромки тоже приняли участие в этом процессе.

Из других детален гистологического стрсения позволим себе отметить, что никакой децидуальной реакции со стороны тканей трубы подметить нам не удалось ни в месте непосредственного сон- прикосновенпя трубной стенки с элементами хориона, ни в участках отдаленных. Кое-где попадавшиеся островки клеток, похожих на децидуальные, несомненно, происходили из элементов ворсистой оболочки. Главная реакция со стороны стромы бахромок,—и не только в области прививки, но и в некотором отдалении,—выявлялась чрезвычайно резко выраженным расширением сосудов, которые на срезах сплошь были забиты красными кровяными тельцами. Во многих местах очень хорошо можно было видеть, как элементы трофобласта окружали более крупные сосуды и сплошь инфильтрировали их стенки, доводя их, таким образом, до полного проедания. Что касается той части периферии яйца, которая обращена была свободно в брюшную полость, то никаких следов образования deciduae capsularis обнаружить здесь мы не могли. В состав наружной оболочки яйца в этой части его периферии входили мышечно соединительнотканные элементы бахромок трубы, частию сохранившиеся, частию подвергшиеся расплавлению и превратившиеся в фибринную полоску (Nitabneh), a также из кровяных свертков, приставших снаружи. Ворсинки хориона были более или менее развиты только в месте соприкосновения яйца с тканями трубы, па свободной же его периферии попадались только единичные, заметно атрофированные ворсинки. В тканях трубы никаких особенных изменений, кроме попадавшихся кое-где островков мелкоклеточковой инфильтрации, обнаружить не удалось.

Таким образом настоящий случай, по нашему мнению, следует трактовать, как такую форму эктопической беременности, которая стоит на границе между чистой graviditas fimbriae оѵагісае и той формой, которую определяют, как graviditas tubo-abdominalis. Особенный интерес случая заключается в том, что беременпость здесь была двойничная двуяйцевая. Что касается этиологических моментов, обусловивших такое раннее привитие яйца, то более определенных патолого-анатомических данных для суждения об этом мы не имеем, кроме указаний на бывший в окружности трубы воспалительный процесс.

Если оставить в стороне обычные формы трубной беременности,—graviditas ampullaris и graviditas isthmica,—то последним этапом, где может осесть оплодотворенное яйцо, не достигнув матки, будет один из участков той части трубы, которая проходит в толще маточной стенки, причем получается т. н. graviditas interstitialis. Не являясь такой эксквизитной редкостью, как беременность на fimbria оѵагіса, этот вид эктопической беременности все же относится к редко встречающимся ее формам и представляет особенный интерес с точки зрения патолого-анатомической диагностики. Как известно, graviditas interstitialis может быть смешана с беременностью в самой конечной части partis isthmicae трубы, а с другой стороны—с беременностью в рудиментарном роге матки. Не подлежит сомнению, что часть случаев, описанных под видом интерстициальной беременности, в действительности и представляет одну из этих форм. Опубликованные в новейшее время доктором Александровым 5) два препарата интерстициальной беременности, по-видимому, должны быть отнесены именно к подобным случаям, так как достаточно убедительных данных в пользу того, что это— беременность в pars interstitialis tubae, не имеется. Эта трудность даже анатомической диагностики объясняется тем разнообразием вариаций в анатомических отношениях, которые встречаются при данной форме беременности, а также отсутствием абсолютно-верных признаков, только ей одной присущих. Считая небесполезным проверку и подкрепление отдельных анатомических признаков беременности в интерстициальной части трубы, мы позволяем описать наблюдавшийся и изученный нами случай.

Больная С., 24 лет. Замужем с 18 лет, беременностей не имела. Менструирует с 15 лет правильно, через 4 недели по 6 дней. Неясные указания на гонорею. Страдала воспалением яичника. Менструации отсутствуют 2½ месяца. Три дня тому назад среди полного благополучия произошел типичный приступ сильнейших болей слева в нижней части живота, сопровождавшийся обморочным состоянием. В течение последних 3 дней несколько раз наблюдались схваткообразные боли. При исследовании обнаружены такие признаки беременности, как синюшная окраска входа во влагалище, нагрубание грудей и выделение из них молозива. При внутреннем исследовании матка найдена увеличенной до размеров 2-месячной беременности, а слева от нее—tumor величиной в кулак, очень тесно прилегающий к левому углу ее, малоподвижный и без резких границ переходящий в тестоватую массу, выполняющую задний Дугласов карман. Была диагносцирована прервавшаяся левосторонняя трубная беременность с образованием haematocele peritubaria et retrouterina. При лапаротомии оказалось, что обе трубы свободны, а разрыв, черен который выступали наружу ворсинки хориона, и в окружности которого была гематома, находился на стенке левого угла матки, который представлялся увеличенным в виде узла. В левом яичнике находилось объемистое желтое тело. Задний Дуглас был выполнен кровяными сгустками. Произведена надвлагалищная ампутация матки с левыми придатками Культи перитонизированы. Брюшная рана закрыта наглухо. В послеоперационном периоде наблюдалось незначительное нагноение кожной раны. Больная выписана па 31-ый день.

Макроскопическое описание препарата. Ампутированное тело матки, будучи in.toto увеличено до размеров, соответствующих второму месяцу беременности, в тоже время оказывается сильно деформированным вследствие того, что левый угол его растянут в виде опухоли неправильно-овальной формы, длинный диаметр которой располагается поперечно и несколько вкось—своим латеральным концом сверху вниз. На верхне-наружном полюсе опухоли видно место разрыва, покрытое кровяными свертками, по снятии которых видны выступающие из разрыва ворсинки. Место прикрепления lig. rotnndi находится на латеральной стороне опухоли и от точки, симметричной месту отхождения lig. rotnndi правой стороны, отстоит почти на 5 сант. Левая труба имеет в длину 6,5 сайт, и подходит к опухоли латерально и снизу. Труба извилиста, не утолщена, абдоминальное отверстие ее не зарощено.

На разрезе (рис. 4) плодовместилище занимает левый угол матки, располагаясь в толще ее стенки и растягивая ее главным образом в боковом направлении и несколько книзу. Наименьшая толщина перегородки, отделяющей плодовместилище от полости матки, равняется 0,5 сант. и соответствует как раз выпячиванию левого угла ее. Вертикальный размер плодовместилища равен 5,5 сант., а наибольший косой—7 сант. Стенки плодного мешка, являясь непосредственным продолжением маточной мускулатуры ш имея в начале толщину около 0,5 сант., постепенно истончаются к месту разрыва, где их различить макроскопически уже не представляется возможным. Внутренняя поверхность мешка покрыта хорионом и амнионом. Хорион наибольшего развития достигает по медиальному краю плодного мешка, прилежащему к сохранившейся части маточной стенки. Все слои стенки плодовместилища у места разрыва пронизаны кровоизлияниями. Отдельные, более или менее обширные кровоизлияния попадаются в толще хориона по всей его периферии, исключая места наибольшего его развития. Амниональная полость содержит серозно-.кровянистую жидкость и плод, длина которого равняется 9 сант. Слизистая оболочка матки сильно гипертрофирована. Со стороны миометрия бросается в глаза заметное утолщение его в области правого угла матки. Помимо того, в строении мускулатуры здесь на ограниченном участке привлекает внимание хорошо выраженная сеть соединительнотканных перегородок, среди которых заложена ткань равномерно-сероватого цвета. Левый яичник по величине нормален, содержит желтое тело, полость которого уже выполняется соединительнотканным ядром.

Гистологическое исследование препарата. Исследование стенок плодного мешка на предмет нахождения deciduae показало, что никакого сплошного слоя децидуальной оболочки здесь нет. Кое-где попадались островки клеток, похожих на децидуальные, но установить точно природу их не удалось. Местами получалось впечатление, что это могли быть видоизмененные мышечные клетки. Большею же частию синцитиальные элементы вростали непосредственно в миометрий, расплавляя его на месте соприкосновения и превращая в фибринный слой Nitabucli’a. Интересные данные получились при изучении того места перегородки между плодным мешком и маткой, которое соответствовало левому углу ее полости. Здесь нам удалось доказать присутствие маточного конца трубы, обнаруживавшей целый ряд изменений. Можно было видеть, что труба имеет собственную мускулатуру. Слизистая оболочка ее, непосредственно лежавшая на мышцах, складок не имела и была покрыта низким цилиндрическим эпителием. В просвете трубы лежали более или менее объемистые свободные островки, состоявшие из стромы, похожей на строму эндометрия, с поверхности покрытые цилиндрическим эпителием. Местами как в этих островках, так и под эпителием трубы попадалась мелкоклеточковая инфильтрация. На сериях срезов можно было убедиться, что описанные в трубе образования суть полипы, исходящие из ее слизистой и связанные с ней тонкими ножками. Попадались участки, где просвет трубы сплошь был забит такими полипами, а покрывавший их стенку эпителий был заметно атрофирован, местами до полного исчезновения. В окружности маточного конца трубы в толще миометрия были обнаружены отдельные железистые включения, имевшие вид узких трубок, покрытых низким цилиндрическим эпителием, лежавших в соединительнотканных прослойках как бы свободно, без окружающей их цитогенной ткани. Исследование участка миометрия в области трубного угла матки с правой стороны показало наличие здесь большого количества аденоматозных включений в виде отдельных железистых полостей и их комплексов самой разнообразной величины и формы, окруженных большим или меньшим количеством цитогенной ткани. Слизистая оболочка матки, значительно гипертрофированная, обнаруживала большое количество желез, особенно разросшихся в глубоких ее отделах. Эпителий желез хорошо сохранился и во многих железах наслаивался в виде кустиков (т.н. железы Opitz’a). Строма слизистой оболочки, более компактная в поверхностных слоях ее, заметных децидуальных изменений не проявляла и в общем имела вид, присущий строме нормальной мукозы. Яичник обнаруживал свойственные беременности изменения в виде процессов атрезии фолликулов. Желтое тело находилось в стадии соединительнотканной организации центрального ядра.

При установке анатомического дифференциального диагноза беременности в интерстициальной части трубы приходится принимать во внимание возможность смешения ее с беременностью в части трубы, пограничной с pars isthmica, с беременностью в рудиментарном роге uterus bicornis и, наконец, с беременностью в замкнутой половине uterus bilocularis.

Характер соединения плодного мешка с маткой и отношение к нему круглой связки матки позволяют исключить беременность в рудиментарном роге. Для интерстициальной беременности характерным, по Baart delà Fаіllе'ю, является широкое соединение плодного мешка с углом матки в то время, как для беременности в рудиментарном роге или в пограничной части partis isthmicae характерно присутствие более или менее ясно выраженной ножки. Не менее важно отношение круглой связки, на которое обратил внимание уже Kussmaul. При наличии ножки, связывающей плодный мешок с маткой, отхождение lig. rotundi медиально от него говорит за трубную беременность, а латеральное отхождение— за беременность в рудиментарном роге. Типичным для интерстициальной беременности является латеральное отхождение связки или, по крайней мере, прикрепление ее на передней поверхности плодовместилища. Как показала Erna Glаеsmer6), характер отношений круглой связки к стенкам интерстициального плодного мешка зависит от направления его роста. При боковом его росте место прикрепления связки может оказаться медиальным, но и в таких случаях связка обязательно пробегает по передней поверхности плодовместилища.

Описанный Rosenthаlʹем признак интерстициальной беременности заключается в том, что периферический отрезок трубы подходит к плодному мешку не прямо сбоку, а латерально и снизу. Это объясняется также направлением роста яйца при graviditas interstitilis преимущественно вверх и кзади.

Очень важное значение некоторыми авторами (Werth3) приписывается т.н. признаку Simon'a -Rüge, который состоит в том, что при растяжении одного угла матки ростущей интерстициальной беременностью верхняя граница дна матки принимает крутое направление (т. н Steilstellung). Как и другие признаки, признак Simon’a Ruge не является абсолютным, и степень выраженности его существенно зависит от направления роста яйца в толще маточной стенки.

Решающим в пользу диагноза интерстициальной беременности обстоятельством, по Werthʹy и другим авторам, должно служить нахождение центрального конца трубы в перегородке между плодным мешком и полостью матки. Следует, однако, указать, что большую диагностическую ценность признак этот имеет только в случае его положительности. Как показывают литературные данные, далеко не всегда, даже при самых тщательных исследованиях, удавалось находить центральный конец трубы и в случаях несомненной интерстициальной беременности.

Наконец, последним опорным пунктом для постановки диагноза интерстициальной беременности служит развитие в эктопическом плодном мешке децидуальной оболочки. Вопрос о развитие deciduae при трубной беременности еще не может считаться изученным во всех его деталях. Во всяком случае, по-видимому, следует считать установленным, что сплошного децидуального слоя при этом не образуется.

Рассматривая теперь наш случай с точки зрения вышеуказанных признаков, мы должны установить, что он характеризуется широким соединением плодовместилища с левым углом матки, отхождением трубы латерально и снизу от мешка, латеральным прикреплением круглой связки, присутствием центрального отрезка трубы, отсутствием сплошного слоя децидуальной оболочки и отсутствием крутого стояния дна матки. На основании указанных признаков мы имеем полное право исключить беременность в рудиментарном роге и беременность в конечной части partis isthmicae tubae. Возможность беременности в замкнутой половине uterus bilo-cularis тоже должна быть исключена,—главным образом на основании наличности в данном случае центрального конца трубы и отсутствия сплошного децидуального слоя, как на это особенно указывает Werner7). Неодинаковая толщина стенок плодовместилища тоже говорит против диагноза беременности в замкнутой половине двойной матки.

Таким образом в нашем случае счастливо сочетались почти все признаки, приписываемые авторами интерстициальной беременности. Лишь признак Simon’a Rüge оказался невыраженным. На основании его отсутствия подвергать, однако, сомнению наш диагноз,—graviditas interstitialis,—нет никаких оснований. Степень выраженности этого признака тоже в значительной мере зависит от направления роста плодного яйца. Поданным Glaesmer в тех случаях, где рост плодного мешка идет в сторону partis isthmicae tubae, признак Simon’a-Rüge может и отсутствовать. В нашем случае, по-видимому, рост яйца именно и шел в таком направлении,—нахождение значительного центрального отрезка трубы, кажется нам, говорит в пользу именно такого предположения.

Довольно значительное разнообразие анатомических отношений, встречающихся при graviditas interstitialis, привело к тому, что авторы пытаются выработать схемы, под которые можно было-бы подвести отдельные разновидности межуточной беременности. Одни из классификаций, как, напр., классификации Dezei meris’a и Legueux8), слишком сложны, другие (Hennig’a, Werth’a, Бекмана), наоборот, не охватывают всех возможностей. Так как различные вариации в анатомических отношениях при интерстициальной беременности зависят главным образом от места оседания яйца на протяжении интерстициальной части трубы и от направления его роста в дальнейшем, то наиболее простой, кажется нам, следует признать классификацию, предлагаемую Glaesmer, которая в основу деления различных форм межуточной беременности кладет именно направление роста яйца и с этой точки зрения различает 3 типа интерстициальной беременности. Первый тип характеризуется ростом яйца в мускулатуру дна матки, второй—ростом его в мускулатуру боковой стенки матки и, наконец, третий—направлением развития яйца в сторону partis isthmicae tubae. На основании вышеуказанных соображений наш случай ближе всего подходит к этому последнему типу.

Изученный нами препарат, будучи весьма ценным для оценки диагностического значения отдельных анатомических признаков интерстициальной беременности, дает также весьма интересные указания на этнологию ее. Среди различных этиологических моментов при возникновении трубной беременности механические препятствия для передвижения яйца, несомненно, играют первенствующую роль. Также не подлежит сомнению, что в основе этих механических препятствий в большинстве случаев лежат воспалительные изменения труб. Повседневные наблюдения также показывают, что для возникновения трубной беременности вовсе не требуется грубых анатомических изменений,—для этого достаточно бывает образования слепых ходов, бухт, склеивания отдельных складок слизистой оболочки между собою. Наш случай, думается нам, с несомненностью еще раз доказывает влияние механических моментов и подчеркивает этиологическое значение отмеченных уже WertІі’ом изменений в слизистой оболочке трубы, состоящих в образовании полипозных ее разростаний. Найденные нами в миометрии левого трубного угла матки отдельные железистые включения и настоящие аденомиома- тозные разростания в окружности правого трубного устья (Tuben- winkeladenomyom немецких авторов) определенно говорят за то, что в основе всех найденных изменений лежит воспалительный процесс, так как по современным воззрениям (R. Meyer) развитие аденомиом в области трубных углов матки есть результат воспалительного отшнуровывания участков эндометрия.

Что касается оперативного лечения интерстициальной беременности, то принципиально, конечно, вполне приемлемо предложение Попова9) ограничиваться консервативным иссечением беременного угла матки. Но возможность выполнения этой операции опять-таки будет зависеть от направления роста плодовместилища. В нашем случае плодный мешок так широко захватывал стенку матки, что консервативное иссечение его повлекло-бы за собою такое повреждение левой половины матки, после которого матка едва-ли могла бы сохраниться в качестве органа способного к выполнению функции беременности. Указанное соображение послужило для нас основанием к тому, чтобы не оставлять остатка изуродованной матки и ампутировать тело ее суправагинально.