New autoplastic method of tendon suture

Abstract

Despite a significant number of special works devoted to the question of the tendon suture, the latter is far from perfect, and the final word in the doctrine of tendon suturing has not yet been said. All authors working in this direction note poor functional results when suturing the tendons. In general, it can be argued that the results of the tendon suture are better on the extensors, depending mainly on the anatomical relationships of the latter with adjacent tissues.

Full Text

Несмотря на значительное количество специальных работ, посвященных вопросу о сухожильном шве, последний далек от совершенства, и окончательного слова в учении о сшивании сухожилий до сих пор не сказано. Все авторы, работавшие в этом направлении, отмечают плохие функциональные результаты при сшивании сухожилий. В общем можно утверждать, что результаты сухожильного шва лучше на разгибателях—в зависимости, главным образом, от анатомических соотношений последних с соседними тканями. Однако и здесь даже незначительное смещение или ограничение движений влекут за собой уже сильное нарушение функций (Wоlter, Haegier, Nicoladoni, Teuber и др.). Неполнота учения о заживлении сухожилий, технические недочеты сухожильных швов, плохие функциональные результаты, получаемые при лечении ран сухожилий—с одной стороны и отсутствие солидных работ в отечественной медицинской печати—с другой побудили меня заняться указанной темой. Прежде чем, однако, излагать результаты моей работы, скажу несколько слов о том, как стоит в настоящее время в медицине вопрос о лечении ран сухожилий вообще.

Вопрос этот находится в периоде разработки и за последнее время живо дебатируется в иностранной медицинской прессе. При этом, что касается консервативного лечения ран сухожилий, то можно категорически сказать, что оно не удовлетворяет запросам современной хирургической мысли. Несмотря даже на первичное заживление сухожильных ран без шва, функциональные результаты получаются плохие. Притом же указанное лечение зависит от целого ряда случайностей: терпения врача и пациента, продолжительности лечения и проч.

Радикальное лечение ран сухожилий, или сухожильный шов, впервые применил, по Ambroise’y Paré, Variquell. В настоящее время известно более двадцати различных способов сухожильного шва с рядом модификаций, улучшающих качество шва и его результаты. Не вдаваясь здесь в детальное описание всех этих способов и их критическую оценку, сгруппируем их в три категории: к первой категории отнесем простые швы с вколом иглы на поверхность сухожилия и выколом на плоскость разреза или около последней (таковы способы Tillaux, Le Fort’a, Wölfler’a, Le Den tu, Haegler’a, Drcyer’a и Lang’a); вторая категория характеризуется отшнурованием боковых пучков сухожилий (сюда относятся способы Trnk’a, Wilms’a, Witzelʹя и Frisch’a наконец, к третьей категории относится аутопластический шов Kirschner’a (шов этот общеизвестен, рисунки его можно найти у Bier Brаun - Кümmеlʹя, Operationslehre, Bd. I, 1920, и Duplaux et Reclus, Traité de chirurgie).

Некоторые авторы (Wilms, Silvers и друг.) уделяют много внимания механической прочности шва, измеряя ее величиной подвешенной тяжести. Однако сопротивление мертвых тканей неодинаково с живыми, и поэтому неудивительно, что в опытах сухожильные отрезки при некоторых швах выдерживали тяжести от 3000 гр. до 3500 гр., ау живого те же швы давали неутешительные функциональные результаты.

В каждой отдельной работе, трактующей о каком-либо способе сухожильного шва, автор обыкновенно требует соблюдения ряда условий для данного метода. Так, одни авторы обращают внимание, главным образом, на прочность шва, что часто сопровождается длительной фиксацией конечности в неестественном положении; другие преимущественно заботятся о том, чтобы избежать последующего срощения сшитого места с окружающими тканями, а последнее связано, по Kocher’y и Dreyer’у, с ранними движениями.

Среди швов из неорганического материала ни один не может претендовать на выполнение указанных требований. Эта-то невозможность соединить прочность шва с ранними движениями и обусловливает неутешительный функциональный результат. Отсюда ясно, что внимание хирургов должно быть устремлено на способы, при которых для сшивания сухожилий пользуются органическим материалом. Такие способы и были в разное время предложены. Укажем среди них прежде всего на способ Lotheissen’a, рекомендующего окутывать сшитое место сухожилия желатиновой трубкой; последняя, однако, быстро рассасывается, а главное—является инородным телом. В последнее время были предложены трубки из Ііnmаnоlʹя, препарата из человечьего жира, но и их постигла та же участь.

Эти предложения, однако, имели то значение, что дали толчек к созданию аутопластического шва сухожилий. В 1913 году Kirschner опубликовал монографию о пересадке различных тканей, где, между прочим, отвел много места своему методу аутопластического шва. Метод этот, состоящий в тубулизации сшитого места сухожилий широкой фасцией бедра, преследует и прочность шва, и возможность ранних движений. В руках своего автора он дал много лучшие результаты, чем все другие способы.

Однако и способ Кіrsсhnеr’а небезупречен, и прежде всего он черезчур сложен. Более простой способ предложен проф. П. М. Красиным, который, стремясь удовлетворить основным требованиям от сухожильного шва,—прочности, возможности ранних движений и простоте,— предлагает вставлять кусок фасции в ращепленные концы сухожилия и фиксировать эти концы вместе с трансплантатом швами. Применив эту идею в ряде экспериментов на трупах и животных, мы остановились на след, способе сшивания сухожилия путем аутопластики:

Обе плоскости разреза разделяются тонким ножем на равные половины на протяжении 1 сант, по длине отрезков; для указанной цели конец сухожильного сегмента захватывается хирургическими пинцетами, что дает возможность, при легком растягивании, превращать плоское сухожилие в круглое. После этого выкраивается в этой же ране четырехугольный лоскут из апоневроза (наприм., предплечья), углы его захватываются четырьмя зажимами, пластинка натягивается и может быть введена в расщепы центрального и периферического сегментов сухожилия. Затем остается лишь укрепить в углах 4-мя швами кусок фасции и срезать по бокам излишки последней. Для большей прочности шва можно связать верхние нити одной стороны с нижними и в заключение сшить рану сухожильного влагалища отдельно и зашить кожу. Все эти моменты,—расщепление отрезков сухожилия по длине, вставление фасции в расщеп и шов в окончательном виде,—мы демонстрируем на соответствующих рисунках (см. рис. 1, 2, 3 и 4).

Сшивание сухожильного влагалища отдельными швами имеет для мобильности сухожилий весьма важное значение (МіIіkеn, LeDentu и Alessandrini). В нашем способе сшивания сухожилий мы обеспечиваем отличную адаптацию отрезков, прочность, возможность ранних движений и мобильность сухожилия в его влагалище. Процессы заживления сухожильных ран при этом способе, регенерация сухожилий, судьба и выбор трансплантата, функциональные результаты—все это составит предмет нашей дальнейшей работы.