To the question of variations in the arteries of the lower leg in connection with a case of bilateral absence a. tibialis post

Abstract

The bloodstream in the first periods of the life of a human individual is an extremely unstable formation. The system of interconnecting blood tubes, which is laid in the embryonic period, is significantly rebuilt in the future: one part of this system lags behind in growth, another disappears, the third develops intensively, and ultimately that middle type of the adult circulatory system is created, which is taken as normal. 

Full Text

Русло кровяного тока в первые периоды жизни человеческого индивидуума является образованием крайне нестойким. Система соединяющихся между собою кровеносных трубок, которая закладывается в эмбриональном периоде, в дальнейшем значительно перестраивается: одна часть этой системы отстает в росте, другая исчезает, третья усиленно развивается, и в конечном итоге создается тот средний тип системы кровообращения взрослого организма, который принимается за нормальный. Употребляя этот последний термин, мы не можем обойти молчанием одной из новейших работ Stieda (An. Anz., 1916 —17) о вариантах артерий конечностей, в которой автор решительно восстает против употребления, при описании хода артериальных сосудов, слов „нормально“ и „ненормально“. „Артерии не идут одинаковым образом у всех индивидуумов,—говорит Stieda,—один вид артериального хода встречается чаще, чем другой, а поэтому вернее будет говорить о вариациях“.

В процессе созидания „нормального“ или, правильнее сказать, среднего типа первоначальный характер системы артериальной сети остается. Конечные части этой системы находятся друг с другом в сообщении с помощью анастомозов, причем связь эта становится яснее в том случае, если она не остается в виде капиллярной сети, а развивается в более крупные сосуды. Чем дальше идет перестройка кровяного русла в отдельных частях организма во время его развития, тем чаще и разнообразнее в этих частях встречаются варианты. Т. о. изучение отклонений развития артериальной системы человека от среднего типа представляет интерес не только для хирурга-практика, но в еще большей степени—для морфолога.

Очень далеко идущую перестройку испытывает артериальная система областей подколенной ямки и голени. Здесь мы видим самые разнообразные вариации, большинство которых станет понятным, если обратить внимание на развитие артериальной системы этих областей.

Делая экскурсию в область эмбриологии, мы по данным Gеgenbanr-Höppert'a находим следующее: в самом раннем периоде эмбриональной жизни нижняя конечность снабжается кровью при помощи двух стволов, из которых более сильным является a. ischiadica, которая в области голени располагается, как а. interossea, между костями голени и идет к стопе, более же слабой—ветвь а. іlіасае ext. Обе эти артерии в области подколенной ямки анастомозируют между собой. При дальнейшем развитии, первая артерия редуцируется в отделе, лежащем выше упомянутого соединения причем часть ее остается в виде а. glutea inf.; наоборот, вторая усиливается и превращается в а. femoralis, которая имеется у эмбриона в 15,5 mm. уже вполне развитой, как главный ствол нижней конечности. А. femoralis отдает на медиальную сторону голени слабо развитую, идущую поверхностно a. saphenam, которая у всех обезьян, за исключением антропоидов, является непосредственным продолжением а. femoralis и замещает собой крайне слабо развитые a. tibialem ant. и a. tibialem post. (Поповский, Изв. Том. У., 1895).

A poplitea развивается из 2 генетически различных отделов: проксимальный отрезок ее развивается из анастомоза между а. femoralis и а. ischiadica, а дистальный—из ствола a. ischiadicae. При этом вначале дистальная часть a. popliteae идет кпереди от т. роріі- teus и у нижнего края этого мускула отдает а. tibialem ant., причем сама переходит далее в a. interossea. Такое положение, наблюдаемое у эмбриона в 21 mm., иногда встречается и у взрослого. Выше m. popliteus а. poplitea посылает ветвь—г. popliteus, которая направляется с п. tibialis, но позади упомянутого мускула. Указанная ветвь, постепенно развиваясь, идет в виде a. tibialis post., которая в верхней трети голени имеет соединение с a. interossea. Вскоре глубокая a. poplitea редуцируется (остается лишь, как a. reccurrens tibialis post.), и a. tibialis ant. начинает получать кровь через г. popliteus. Т. обр. г. popliteus становится дистальной частью, как-бы вновь сформированной а. poplitea. Такое расположение сосудов имеется у человеческого эмбриона в 28 mm. А. interossea далее постепенно отодвигается на задний план, и часть ее функций переходит к a. tibialis ant. и a. tibialis post.

Как выше было сказано, в верхней трети голени имеется соединение между a. tibialis post, и a. interossea. Через это соединение a. interossea, лишившись своего первоначального источника, начинает получать кровь из a. tibialis post. Таким образом из соединительной части между a. tibialis post, и a. interossea, а также из оставшейся ниже соединения части a. interosseae,—образуется а. реrоnаеа.

Здесь мы считаем уместным указать, что в описании артерий голени и подколенной ямки у различных авторов нет единогласия. Французские авторы (Dubreuil, Sappe у, Poirier-Charру и др.) указывают, что a. poplitea делится на a. tibialis ant. и „le tronc tibio-péronier“, конечными ветвями которого являются a. tibialis post, и а. реrоnаеа. Большинство русских, немецких и: английских авторов, напр., Зернов, Таренецкий, Hollstéin, T h e i 1 е, Qnain и др., этого ствола не описывают и рассматривают его, как верхний отрезок а. tibialis post., ветвью которой является а. реrоnаeа. Некоторые авторы, затем,—как, напр., Нуrt1,—склонны смотреть на а. реrоnаеа, как на прямое продолжение a. popliteae. Этим обстоятельством Hyrtl и об’яспяет факт чрезвычайно редкого отсутствия а. реrоnаeа. На факт этот указывают также Тихомиров, Gegenbaur, Quain и др. Поповский на 253 трупах обнаружил отсутствие а. регопаеае лить 2 раза.

На а. реrоnаеа, как на главный ствол голени и как на прямое продолжение a. popliteae, смотрит и Stieda, который дает следующее описание хода артериальных стволов голени: а. реrоnаеа является прямым продолжением a. popliteae и в верхней части голени дает 2 ветви—обе аа. tibiales. Главный же ствол ее идет вниз и над голеностопным суставом делится на 2 конечные ветви: меньшую—а. регопаеа post, и более сильную—а. реrоnаеа ant. Задняя ветвь идет в качестве г. communicans post, к a. tibialis post., передняя же—в качестве г. communicans ant.—к a. tibialis ant. Все 3 артерии у дистального конца голени анастомозируют друг с другом, причем между a. tibialis post, и а. реrоnаеа имеется обыкновенно 3 анастомоза. С a. tibialis ant. а. реrоnаеа анастомозирует при помощи одной из своих конечных ветвей—а. регопаеа ant., идущей через membrana cruris, и при помощи г. communicans ant. от a. tibialis ant. Кроме того, a.a. tibiales в свою очередь находятся в связи в области стопы. Наличие вышеуказанных анастомозов, по мнению Stieda, дает простое об’яснение возникновению вариантов артерий голени, которые он рассматривает следующим образом: a. tibialis ant. может быть так слабо развита, что не доходит до тыла стопы; она может даже совсем отсутствовать; проксимальная часть ее может замещаться ветвями а. реrоnаеае, и в этом случае г. ant. а. реrоnаеае идет в качестве a. dorsalis pedis к первому межкостному промежутку. A. tibialis post, может также совершенно отсутствовать или быть настолько слабо развитой, что не достигает до regio plantaris. В этом случае имеющиеся у дистального конца голени а.а. plantares medialis и lateralis являются как-бы конечными ветвями а. реrоnаеае post., которая в этом случае особенно сильна. При отсутствии обоих а.а. tibiales или при слабом их развитии а. реrоnаеа у дистального конца голени делится на свои 2 конечные ветви. В этом случае у голени имеется один единственный большой и сильный артериальный ствол. При сильном развитии а.а. tibiales и при слабости анастомозов с конечными ветвями а. реrоnаеае а.а. tibiales являются самостоятельными стволами.

Оставляя в стороне другие классификации вариантов артерий голени, которые так подробно разработаны Тихомировым и Dubreuil’eм, мы приведем только описание некоторых вариантов, имеющих ближайшее отношение к нашему случаю. Эти описания разноречивы, что является прямым последствием различия во взглядах авторов на а. реrоnаеа и на деление a. popliteae. Cruveilher описал случай, где „le tronc tibio-péronier простирался вплоть до медиальной части calcanei. Tie de man дважды видел упомянутый ствол делящимся па уровне нижней трети голени, причем Bon г ger у и Jacob об’ясняют эту вариацию отсутствием а. tibialis post., Dubreui] видел случай деления этого ствола на уровне нижней четверти голени. Räuber, Тestut и др. указывают, что а. tibialis post, может отсутствовать, и в этом случае она заменяется сильно развитой а. реrоnаеа, сохраняющей за собой (Gegenbaur) первоначальную область снабжения на стоне, причем подошвенные артерии получают кровь из а. реrоnаеа при помощи одной из г.г. communicantes в нижней части голени. По Нуrtlʹю при отсутствии а. tibialis post, а реrоnаеа в области голено-таранного сочленения направляется к внутреннему мыщелку и переходит в обе а.а. plantares. Krause находит, что слабое развитие или полное отсутствие а. tibialis post, встречается в 5% случаев, а Quain встретил эту вариацию на 227 конечностях б раз, что составляет 2,64%. Поповский на 253 трупах ни раву не встретил отсутствия a. tibialis post, и видел ее лишь дважды рудиментарной при наличии сильно развитой а. регопаеае. Наконец, Dubrеnil ни разу не встретил отсутствия а. tibialis post, на 103 конечностях. Др. авторы хотя и описывают случаи полного отсутствия данной артерии, но эти описания в большинстве случаев поверхностны и невполне ясны.

Все вышеприведенные данные наглядно указывают, во-первых, на сравнительную редкость отсутствия a. tibialis post, и, во-вторых,—на то, что % отношение этой вариации более или менее точно еще не выяснено. В нашем Анатомическом Институте случай отсутствия a. tibialis post, до 1919 года ни разу не был описан, и в музее Института такого препарата не имеется. За последние 5 лет, на матерьяле более, чем 125 трупов, этот вариант был нами встречен впервые лишь осенью текущего уч. года, почему мы и позволяем себе опубликовать его.

В случае этом, у девочки 11 лет, мы на обоих нижних конечностях не нашли на обычном месте a. tibialis post. Вместо этого a. poplitea. отдав a. tibialem ant., продолжалась в а. регопаеа. До отхождения a tibialis ant. от a. poplitea отходили на различном уровне ветви к коленному суставу. На правой конечности a. poplitea отдавала на обычном месте a. tibialem ant., которая в свою очередь отдавала г. fibularem. Далее a. poplitea, имея в диаметре 0.3 ст., продолжалась в виде а. регопаеа, которая в сопровождении двух вен шла из canalis cruro-popliteus вдоль и прикрывалась m. flexor hallucis longus и т. tibialis post., т e. шла в canalis inusculo-peronaeus inf. На своем пути а. регопаеа отдавала многочисленные мышечные ветви как задней, так и боковой группе мышц голени. От одной из ветвей, к m. soleus, на правой конечности отходила a. nutritia tibiae.

Параллельно главному стволу нами были прослежены, в толще мышц латеральной группы, мышечные ветви, которые анастомозировали между собой. Самая крупная из этих ветвей отходила от а. реrоnаеа на 7 ст. ниже края m. poplitei. Эта ветвь, питая m.m.
peronaei longus и brevis, вместе с тем тянулась в толще ш. peronaei longi и анастомозировала с а. maUeolaris post, lat., которая в свою очередь, ниже латеральной лодыжки и под сухожилиями мышц латеральной группы, анастомозировала с a. maUeolaris ant. lat. от a. peronaea ant.

На 13.4 ст. ниже края (нижнего) ni. poplitei от a. peronaea шла a. nutritia fibulae. A. peronaea ant. отходила на 1,4 ст. выше syndesmosis tibiofibularis. На месте обычного расположения г. сот- municantis в медиальную сторону, под углом в 102°, от a. peronaea, имевшей в этом месте диаметр 0,25 ст., отходила очень крупная ветвь (диам. в 0,2 ст.). После отдачи упомянутой ветви a. peronaea post., истончаясь, распадалась па rami calcanei laterales.

На левой конечности а. poplitea имела диаметр 0,42 ст., и от нее на обычном месте отходила a. tibialis ant., от которой шла г. fibularis. Кроме того от a. tibialis ant., еще позади membranae interosseae cruris, отходила ветвь, дававшая a nutritiam tibiae. После отдачи a. tibialis ant., a. poplitea, имея в диаметре 0,32 ст., переходила в a. peronaea, сопутствуемую двумя венами. Так же. как и на правой конечности, она шла в canalis mnsculo-peronaeus inf., питая на своем пути мышцы при помощи многочисленных ветвей. Параллельно ей, в толще мышц латеральной группы, тянулись артериальные петли. На 14,5 ст. ниже края (нижнего) m, poplitei, от a. peronaea шла a. nutritia fibulae. На 1,5 ст. выше syndesmosis tibio-fibularis a. peronaea доилась на a. peronaea ant. и a. peronaea post. Тотчас после деления, от a. peronaea post., под углом в 107°. в медиальную сторону отходил крупный ствол, до отдачи которого а. реrоnаеа имела в диаметре 0,3 ст., а после отдачи—0,1 ст.; диаметр отходившего ствола равнялся 0,23 ст.

Вышеописанные необычные крупные стволы, заменявшие дистальный отдел отсутствовавшей a. tibialis post., ложились под lig. laciniatum и делились на конечные ветви так же, как обыкновенно делится a. tibialis post., т. е. на а. plantaris medialis и а. plantaris lateralis. Конечные ветви a.a. peronaearum обоих конечностей, продолжая свой путь на стопу, делились обычным порядком.

Ход n. tibialis в нашем случае несколько разнился на обоих конечностях. На правой голени, а также в верхней и средней третях левой голени, он шел обычным порядком, в нижней же трети левой голени, на 4 ст. выше syndesmosis tibio-fibnlaris, он отдавал ветвь, которая охватывала с медиальной стороны артерию, заменявшую дистальный отдел отсутствующей a. tibialis post., и далее присоединялась к п. plantaris med. Т. о артерия проходила через замкнутое кольцо из нервных стволов.

Кроме описанных вариаций, на том же трупе было отмечено еще следующее: у левой почки hilus был обращен вперед, и кровеносные сосуды шли в него позади мочеточника. Эта почка имела 2 артерии, из которых верхняя была развита сильнее нижней и отходила от аорты, как и a. renalis dex., а нижняя отходила от аорты на уровне a. mesentericae inf. Почечных вен у левой почки было тоже 2, причем та, которая сопровождала верхнюю артерию, впадала в v. cava inf., проходя спереди аорты, а слабее развитая вена, сопровождавшая нижнюю артерию, приняв одну из ѵ.ѵ. lumbales, впадала тоже в ѵ. cava inf., но обойдя аорту сзади. Между этими двумя почечными венами, по левой стороне аорты, проходил крупный анастомотический ствол (остаток v. cardinalis sin.), который, в свою очередь, принимал сам одну из поясничных вен. V. hemya- zigos впадала в v. anonyma sin.

Обращаясь к этому случаю отсутствия a. tibialis post., мы можем сделать следующие выводы:

• Основываясь на данных эмбриологии, наш случай необходимо трактовать, как полное замещение, на протяжении голени, a. tibialis post, при помощи а. реrоnаеа, или как полную редукцию отрезка ветви а. femoralis (продолжающейся на голень) при компенсаторном развитии a. interosseae (продолжение a. ischiadicae).
• Крупная ветвь от а. реrоnаеа, заменявшая в вашем случае дистальный конец a. tibialis post., является одной из сильно развившихся rami communicantes post.
• Место отхождения вышеуказанной ветви, на основании данных эмбриологии, нельзя принимать за место низкого деления „le tronc tibio-peronier“ французских авторов.

Данная вариация встречается сравнительно редко, причем точно % ея обнаружения пока еще не установлен; по нашим данным он равен 0,5%