On the question of spontaneous rupture of the heart

Abstract

Under spontaneous ruptures of the heart, it is customary to consider such cases where the cause is pathological and it lies in the heart itself (or anatomical and physiological **) if we assume the possibility of a rupture of a healthy heart)

Full Text

Подъ самопроизвольными разрывами сердца принято считать та­кіе случаи, гдѣ причина ихъ патологическая и лежитъ она въ самомъ сердцѣ (или анатомо-физіологическая**) если допустить возмож­ность разрыва здороваго сердца). Слѣдовательно, при этомъ изъ категоріи поврежденій сердца вообще исключаются какъ разнаго рода раны сердца и разрывы травматическаго происхожденія: вслѣд­ствіе ушибовъ, сжатія тѣла между твердыми предметами и т. д., такъ и поврежденія, происшедшія отъ патологическаго-же состоя­нія сердца, но возникшаго, въ свою очередь, въ немъ не самостоя­тельно, а отъ перехода процесса съ другихъ органовъ (въ случаяхъ перехода раковой опухоли пищевода и круглой язвы желудка ^{[1] [2]} на сердце съ послѣдующимъ его прободеніемъ).

Статистическій матеріалъ, касающійся саморазрыва сердца (частоты разрывовъ, количества пораженія имъ по возрастамъ и поламъ, отношенія количествъ скоропостижныхъ смертей отъ саморазрыва сердца ко всѣмъ случаямъ скоропостижной смерти вообще и т. д.) изъ русскихъ авторовъ въ достаточной степени разрабо­танъ и представленъ докторами: Беллинымъ ^[3], Рахманиновымъ ^[4] (1899 г.), Ручинскимъ (1902 г.) и, особенно, Райскимъ ^{[5] [6]} (1904 г.) и Мейеромъ ^[7] (1911 г.).

Позволимъ, поэтому, предъ описаніемъ вашего случая приве­сти только самые общіе выводы изъ работъ названныхъ авторовъ, касающіеся исторической и статистической стороны вопроса.

Всѣ авторы признаютъ, что первый, описавшій саморазрывъ сердца былъ William Harvey (1578—1657).

Morgagni (самъ умершій отъ разрыва сердца) собралъ 7 та­кихъ случаевъ.

Въ 1895 г. Robin и Nicolle оперируютъ па 173, а Ручинскій (въ 1902 г.) на 230 случаяхъ.

Въ 1904 г. Райскій, описавъ обстоятельно, главнымъ обра­зомъ, свои два случая съ патолого-анатомической стороны (микро­скопической), оперируетъ болѣе всего надъ случаями, описанными до него у насъ въ Россіи (32 съ его собственными), использовавъ при этомъ и весь остальной статистическій матеріалъ.

Этотъ матеріалъ въ цифровомъ отношеніи неравномѣрно рас­предѣляется въ зависимости оттого, какого характера аутопсія давала его: судебно-медицинская или патолого-анатомическая.

Д-ръ Райскій на основаніи матеріала судебно-медицинскихъ институтовъ: Вѣнскаго, Дерптскаго, Казанскаго, Бухарестскаго, Томскаго;—городовыхъ врачей: Харьковскаго, Рижскаго, коронета Лондона, профессора Лесера, и д-ра Александрова, матеріала, обнимающаго время 2—3 десятилѣтій, считаетъ, что разрывъ серд­ца среди скоропостижныхъ смертей составляетъ около ^¾% (точ­нѣе 0,76_% 29 разрывовъ на 3800 вскрытій).

Исключая-же изъ этого подсчета трупный матеріалъ Вѣнскаго Института, въ безупречности котораго Райскій сомнѣвается на томъ основаніи, что при составленіи его не всѣ случаи скоропо­стижной смерти учитывались при вычисленіи % отношенія само­разрывовъ сердца къ общему числу внезапныхъ смертей, приве­денный % слѣдуетъ понизить до ½ % (0,47°/_о) съ „колебаніями по условіямъ случая и, можетъ быть, мѣста въ предѣлахъ отъ нѣ­сколькихъ десятыхъ до 1%“.

Въ патолого-же анатомическихъ институтахъ %-ое отношеніе саморазрывовъ сердца къ другимъ родамъ смерти еще болѣе по­нижено. На 40 тысячъ вскрытій въ патолого-анатомическихъ ин­ститутахъ (Мюнхенскомъ, Московской, Маріинской и Петербург­ской больницахъ, Обуховскаго анатомическаго покоя, Томскаго патолого-анатомическаго института) Райскій насчитываетъ всего 15 самобытныхъ разрывовъ сердца т. е. въ 13-20 разъ менѣе, чѣмъ въ судебно-медицинскихъ институтахъ.

Отъ саморазрывовъ сердца чаще всего умираютъ въ преклон­номъ возрастѣ.

Приводимыя почти всѣми выше-цитированными авторами дан­ныя статистики Robin’a и Nicolle’a даютъ слѣдующія, относящіяся сюда цифры.

Изъ 156 смертей на возрастъ въ 28 лѣтъ приходится всего 1 случай. Въ возрастѣ отъ 30 до 40 л. умерло 6, отъ 40 до 50 л.-11, отъ 50 до 60 л.-17, отъ 60 до 70 л.-42, отъ 70 до 80 л.-61, отъ 80 до 90 л.-17 и отъ 90 л.-1.

Принимая во вниманіе, что въ возрастѣ свыше 60 лѣтъ выжи­ваетъ весьма незначительный % людей вообще, %-же смертности отъ саморазрыва сердца у лицъ выше этого возраста 77, 6 слѣ­дуетъ считать, что разбираемый видъ смерти особенность очень глубокаго возраста.

Однако по Райскому самый молодой возрастъ, въ какомъ по­слѣдовала смерть отъ саморазрыва сердца—19 лѣтъ (случай д-ра Самгина ¹⁾), хотя встрѣчаются указанія на смерть еще въ болѣе раннемъ возрастѣ въ 16-ти лѣтнемъ ^{[8] [9]} и даже у 19-тн мѣсячнаго. Первый изъ нихъ не чистый,—такъ какъ не исключаетъ позможности вліянія ушиба: мальчику за мѣсяцъ до смерти былъ нанесенъ ударъ, послѣ чего онъ все время считалъ себя нездоровымъ. О саморазрывѣ сердца у 19-мѣсячнаго ребенка сообщаетъ Brouardel ^[10]. Смерть послѣдовала отъ задушенія. По Бруарделю „ разрывъ сердца былъ обусловленъ внезапнымъ перерывомъ кровообращенія въ сонныхъ артеріяхъ, почему сердце переполнилось кровью и возникли черезчуръ сильныя сокращенія его, которыхъ не перене­сли нѣжныя мышцы ребенка и разорвались“. Сердце оказалось больнымъ (Райскій): „1) у основанія аортальныхъ заслонокъ-мел­кія плотныя старыя разращенія; 2) на 1 сант. ниже передней полу лунной заслонки аорты-изъязвленіе линейной формы. Разрывъ былъ неполный“.

Замѣчательно, что случай молодого возраста Самгина, а так­же Еіеапше 22 лѣтъ и Th. Albert’a 20, приводимые Ручинскимъ, закончились разрывомъ послѣ язвеннаго эндокардита при­чины необычной при сердечныхъ саморазрывахъ вообще.

Мужчинъ отъ саморазрыва сердца умираетъ нѣсколько болѣе женщинъ:

По статистикѣ                                                     м.      ж.

                                               Robin’a и Nicolle’a—54%—46%.

                                               Меуег’а —             на 23—15.

                                              Quain’a      —           22— 6.

                                             Райскаго —                  20—11.

Чаще разрывается лѣвый желудочекъ.

Изъ 173 случаевъ Robin’a и Nicolle’a на него пришлось 139 разрывовъ, на правый 20, правое предсердіе 8, лѣвое 2, и на оба желудочка 4.

Чаще разрывается передняя стѣнка въ двухъ нижнихъ тре­тяхъ вблизи перегородки и чаще всего бываетъ одинъ разрывъ, хотя въ одномъ случаѣ описано 5 разрывовъ ^{[11] [12]}.

О характерѣ разрыва многіе авторы замѣчаютъ, что онъ не всегда выраженъ ясно. Нерѣдко изъ отверстія въ эпикардѣ попасть въ полость сердца встрѣчаются затрудненія вслѣдствіе того, что ходъ разрыва идетъ какъ-бы зигзагами.

Смерть отъ саморазрывовъ сердца наступаетъ обычно очень быстро: моментально или въ теченіи нѣсколькихъ ближайшихъ ми­нутъ. Но имѣются указанія на болѣе позднее наступленіе смерти даже черезъ нѣсколько дней. Въ случаѣ Мау’а ³⁾, отмѣченномъ Эйхорстомъ, смерть наступила чрезъ 17 дней. Въ случаѣ Лавр­ской ⁴⁾ изъ русской литературы смерть на 21-ый день по посту­пленіи въ больницу. Едва-ли, однако, объ этихъ случаяхъ можно говорить, какъ о такихъ, гдѣ выживаніе въ теченіи ряда дней по­слѣ начала болѣзни происходило именно послѣ полнаго разрыва сердца.

Противъ этого говорятъ 1) находки при вскрытіи лицъ, умер­шихъ отъ полнаго разрыва сердца. При вскрытіяхъ, обычно, въ сердечной сорочкѣ находятъ кровь или жидкую или съ кровяными сгустками, но не встрѣчаютъ ни фибринозныхъ свертковъ, ни-тѣмъ болѣе—слѣдовъ воспалительной реакціи какъ въ окрестностяхъ сердечнаго разрыва, такъ и въ самой сумкѣ, что должно-бы имѣть мѣсто, если-бы разрывъ произошелъ за нѣсколько дней до насту­пленія смерти.

2) Противъ такой возможности говорятъ и теоретическія со­ображенія о тѣхъ перемѣнахъ, какія должны-бы происходить тот­часъ послѣ разрыва какъ въ дѣятельности сердца, такъ и въ его сумкѣ. На самомъ дѣлѣ,—предположимъ, что вѣ сердцѣ получился разрывъ и кровь изъ сердца полилась въ сердечную сорочку. До какого момента можетъ происходить это истеченіе??. При цѣлости сердечной сорочки и герметическомъ ею прикрытіи сердца вовремя саморазрыва, — кровь естественно, скопляясь въ сорочкѣ, будётъ растягивать ее и повышать въ ней давленіе.

Параллельно съ этимъ, вслѣдствіе убыли крови въ кровенос­номъ ложѣ—сердцѣ и сосудахъ давленіе начнетъ понижаться.

Въ первые моменты организмъ пуститъ въ ходъ всѣ свои компенсаторныя приспособленія, чтобы поддержать кровяное давле­ніе на должной высотѣ: сузятся на периферіи сосуды, участится дѣятельность сердца, но въ дальнѣйшемъ, когда въ сорочкѣ нако­пится достаточное количество крови и давленіе въ ней увеличится настолько, что сравняется съ таковымъ въ самомъ сердцѣ, тогда естественно притокъ крови по венознымъ сосудамъ прекратится, слѣдовательно прекратится и работа сердца. Смерть послѣдуетъ, по удачному выраженію Rose, отъ паралича сердца вслѣдствіе томпонады его сорочки.

Теоретически трудно себѣ представить, чтобы разъ начавшее­ся кровотеченіе изъ сердца въ цѣльную сорочку подъ вліяніемъ какой-либо причины могло остановиться. Правда, по аналогіи съ сосудами можно было-бы допустить образованіе пробки и дальнѣй­шую ея организацію, во сердце не сосудъ, притомъ-же оно само­бытно рвется, какъ узнаемъ ниже, тогда, когда мѣсто разрыва такъ измѣнено, что не допускаетъ возможности самоизлеченія.

3) Наконецъ разборъ описанія клиническихъ признаковъ предъ смертью отъ саморазрыва сердца подтверждаетъ также только ту мысль, что при полномъ разрывѣ смерть не можетъ быть отдалена на продолжительное время, и должна наступить въ первыя минуты.

Въ громадномъ большинствѣ случаевъ, по описанію авторовъ, смерти при разрывѣ сердца,  если только она не послѣдовала молніеносно при видимомъ благополучіи. что бываетъ чаще всего, предшествуютъ слѣдующіе симптомы: быстрое наступленіе общей слабости, выраженной въ высшей степени, сильнѣйшій упадокъ сердечной дѣятельности до потери пульса, совмѣстно съ явленіями anginae pectoris, иногда сильнѣйшей одышки.

Принимая во вниманіе сходство этихъ явленій съ симптомами тромбоза вѣнечныхъ артерій, состоящими по проф. Образцову и Стражеско въ кардіопарезѣ, подъ которымъ они понимаютъ про­долженную angin’y pectoris съ явленіями колоссальной слабости,— не слѣдуетъ-ли считать симптомы, описываемые авторами при раз­рывѣ сердца, только симптомами тромбоза аа. согопаг. и ихъ вѣ­точекъ, каковой, какъ увидимъ ниже, въ настоящее время счи­тается очень многими авторами самой частой причиной разрыва сердца, смерть-жe послѣ полнаго разрыва, наступающей всегда тотчасъ-же или спустя только весьма короткое время.

Тотъ фактъ, что не всегда послѣ явленій кардіопареза можетъ наступать смерть, не противорѣчитъ такой мысли. Извѣстно, что не всякій тромбъ сердца ведетъ къ его разрыву. Возможна орга­низація тромба и сохранность сердечной мышцы въ зависимости отъ быстро установившагося коллатеральнаго кровообращенія.

Многіе авторы (Райскій и др.) дѣйствительно такъ и пони­маютъ случаи, подобные случаю Лаврской и др., полагая, что смерть наступаетъ всегда тотчасъ-же за разрывомъ, предшествующее-же заболѣваніе, нерѣдко проведенное въ больницахъ, или за тром­бозъ вѣнечной артеріи или ея вѣточекъ, или, въ другихъ случаяхъ, за другія какія-либо заболѣванія, случайно предшествующія тром­бозу съ послѣдующимъ разрывомъ и иногда, быть можетъ, содѣй­ствующія образованію послѣдняго.

Въ настоящее время попадаются уже описанія случаевъ, гдѣ авторы ставятъ діагнозъ тромбоза art. coronariae за нѣсколько дней до смерти. Такъ д-ръ Baron Engelhardt ^{[13] [14]}> считаетъ, что въ его случаѣ тромбозъ произошелъ за 8 дней до смерти, разрывъ-же только за 12 часовъ.

Небезъинтересны тѣ признаки, какими сопровождался въ его случаѣ самый разрывъ. Начиная съ 9 час. вечера 1-го апрѣля 1909 г. у больного начинаютъ повторяться тахикардическіе   прис­тупы; въ 9 ч. пульсъ 220 ударовъ въ минуту. Въ 11 ч. паціентъ потѣетъ (потъ холодный), пульсъ падаетъ—возрастающая тахикар­дія. Сердечный толчекъ незамѣтенъ. Сильное удушье. Въ 12 ч. паціентъ впадаетъ въ безпамятство и блѣднѣетъ. Этотъ моментъ и считаетъ Engelgardt моментомъ разрыва. Но съ 1 ч. ночи (2-го апр.) у больного неожиданно пульсъ выравнивается до 120, на­стаетъ спокойное, равномѣрное дыханіе, самочувствіе лучше. 2-го въ 10 ч. утра отекъ легкихъ. Опять возрастающая частота пульса. Въ 11 ч. паціента осторожно перенесли въ постель, а чрезъ ½ ч. вдругъ наступила смерть.

Намъ думается, что всю описанную картину припадковъ, на­чиная съ 9 ч. вечера, помимо объясненій Engelgardt’a, можно тол­ковать и иначе. Можно ее объяснять или просто колляпсомъ, или проникающимъ частичнымъ разрывомъ, предшествующимъ полному. Послѣднее тѣмъ вѣроятнѣе, что послѣ транса, наступившаго слѣ­домъ за частичной травмой, сердце снова оправляется и работаетъ сносно, и только 12 часовъ спустя вдругъ наступаетъ проникаю­щій разрывъ и моментальная смерть.

Вышецитированные проф. Образцовъ и Стражеско изъ 3 слу­чаевъ въ 2-хъ поставили діагнозъ тромбоза даже прижизненно.

Мы уже упоминали, что въ настоящее время одной изъ ча­стыхъ причинъ разрыва сердца считается тромбозъ коронарныхъ артерій. Однако, выработкѣ такого взгляда предшествовала смѣна цѣлаго ряда другихъ. Въ старое время допускали возможность про­извольнаго разрыва здороваго сердца подъ вліяніемъ особеннаго повышенія внутрисердечнаго давленія, разнаго рода возбужденій (физическихъ и психическихъ). Впослѣдствіи стали учить, что причиной саморазрывовъ сердца является жировое его перерожденіе (Quain)[15].

Бартъ къ этому прибавилъ необходимость измѣненія коро­нарныхъ артерій, такъ или иначе понижающихъ питаніе мышцъ сердца.

Однако только послѣ работъ Weigert’a и Ziegler’a заболѣванія коронарныхъ артерій пріобрѣли наибольшее значеніе.

Первый выяснилъ значеніе склероза артерій въ образованіи коагуляціоннаго некроза и анемическаго инфаркта, второй указалъ на возможность разрывовъ въ области размягченія (myomalacia), причемъ указалъ, что въ случаѣ развитія на мѣстѣ послѣдняго соединительной ткани, такіе участки даютъ выпячиванія стѣнки (аневризмы), которыя въ свою очередь также могутъ рваться.

Настойчивѣе всѣхъ въ этомъ отношеніи оказались Robin и Nicolle, считавшіе наибольшую часть разрывовъ стѣнки сердца на мѣстѣ образованія въ ней инфаркта въ зависимости отъ тромба артеріальной вѣточки.

Несмотря, однако, на нѣкоторую согласованность патологовъ относительно патогенеза самопроизвольныхъ разрывовъ сердца, едва-ли всѣ случаи ихъ могутъ быть поставлены въ исключительную зависимость отъ тромба или эмболіи коронарныхъ артерій.

Извѣстны случаи разрывовъ сердца при аневризмахъ, язвен­номъ эндокардитѣ, эхинококкѣ, ракѣ и абсцессахъ сердца ^{[16] [17]}. По­мимо этого и самый фактъ наибольшаго разрыва сердца отъ тром­боза въ послѣднее время опять начинаетъ подвергаться нѣкоторому умаленію.

Такъ въ 1905 г. "Winkler ¹ началъ снова утверждать, что при сильнѣйшемъ напряженіи, когда давленіе въ сердцѣ рѣзко повышается, возможенъ разрывъ и здороваго сердца, причемъ, во время обмѣна мнѣній по докладу "Winkler'a, одинъ изъ говорив­шихъ утверждалъ, что возможенъ разрывъ сердца при ларингоскопированіи, если въ это время заставить паціента произвести рабо­ту, требующую напряженія силъ.

Приводимые обычно авторами слѣдующіе факторы, предше­ствующіе и сопровождающіе разрывъ сердца: нервное и физическое напряженіе, опьяненіе, обильная ѣда, натуживаніесъ точки зрѣ­нія патолого-физіологической суть только поводы къ смерти и имѣ­ютъ то общее, что повышаютъ внутрисердечное давленіе, при этомъ одни очень быстро (психическіе), другіе медленно, но продолжи­тельно (натуживаніе), и сердце, имѣющее „locus minoris resistentiae“ не выдерживаетъ и рвется въ этомъ мѣстѣ.

Несмотря на возвратъ къ взгляду довольно старому съ мнѣ­ніемъ "Winkler’a нельзя не считаться. И вотъ почему. Beck ^{[18] [19]} счи­талъ, что для разрыва сердца требуется два условія: 1) необходи­мость поврежденныхъ участковъ сердца съ меньшей сопротивляемо­стью и сцѣпленіемъ и 2) чтобы сердце энергично еще работало.

На основаніи этихъ условій собственно отрицалась мысль о разрывѣ сплошь жирно-перерожденнаго сердца, почему предпола­галось, что смерть при сплошь жирно-перерожденномъ сердцѣ все­гда наступаетъ отъ паралича, а не разрыва. Тѣмъ болѣе, казалось-бы,—эти условія могутъ быть отнесены и къ сплошь здоровому сердцу. Такъ-ли однако это на самомъ дѣлѣ?

Намъ думается, что въ условіяхъ Eedfa можетъ иногда ока­заться и здоровое сердце. Что здоровое сердце можетъ работать энергично очевидно. Но, какъ понимать 1-ое условіе Веск’а?

Вѣдь центръ тяжести его 1-го условія заключается не въ томъ, чтобы сердце было обязательно гнѣздно повреждено, а въ томъ, чтобы были гнѣзда-участки съ наименьшей сопротивляемостью и сцѣпленіемъ. Какъ разъ сердце представляетъ собою органъ по свойству своей мускулатуры, удовлетворяющій именно этому усло­вію.

Всѣмъ извѣстно, что сердечная стѣнка на различномъ про­тяженіи своихъ полостей представляетъ большое разнообразіе въ своей толщинѣ. А если такъ, то почему-бы, при условіяхъ, ука­занныхъ Winkler’омъ, не разорваться и относительно здоровому сердцу въ наиболѣе источенномъ участкѣ, имѣющемъ по одному этому относительно наименьшую сопротивляемость и сцѣпленіе. Теоретически такое предположеніе допустимо, но имѣются и факты, до нѣкоторой степени его подтверждающіе.

Такъ мы изъ 27 сообщеній о саморазрывѣ сердца въ 14 случаяхъ нашли прямое указаніе авторовъ на то, что рвется имен­но истонченная часть сердечной стѣнки.

Одни авторы прямо сообщаютъ, что разрывъ произошелъ въ области истонченія мышцы (Воскресенскій , Кусковъ ^{[20] [21]}, Климен­ко ^[22], Саковскій ^{[23] [24] [25]} (одинъ случай), Ручинскій Райскій ^в) (одинъ случай), Лисенко ^[26], Энгельгардъ ^[27], другіе локализируютъ его или въ области рубцоваго истонченія сердечной мышцы или-же ане­вризмы сердца (Hampeln ^[28], Рындовскій ^{[29] [30]}, 2 случая Рахманинова) ^п>. Наконецъ, нѣкоторые подчеркиваютъ почти полное истон­ченіе мускулатуры въ области разрыва сердца (второй случай Ва­ковскаго, Пчелина ^[31]), при всемъ этомъ сами авторы отмѣчаютъ, что разрывъ находится именно въ области истонченія, и наобо­ротъ—въ свободныхъ отъ разрыва мѣстахъ сердце было утолщено (Лисенко, Рахманиновъ и др.).

Мы думаемъ, что случаи съ истонченіемъ мѣста разрыва въ дѣйствительности встрѣчаются значительно чаще—только не всѣ обдуценты отмѣчали ихъ въ протоколахъ. Фактъ этотъ по нашему мнѣнію не лишенъ этіологическаго значенія. Ввиду этого, а так­же и того что въ литературѣ извѣстенъ случай, когда при первомъ изслѣдованіи сердца послѣднее оказалось здоровымъ, а спустя долгое время (2 года) микроскопическое изслѣдованіе обнаружило въ немъ рядъ отклоненій отъ нормы [32] мы полагаемъ, что патогенезъ этого вида поврежденія еще до сихъ поръ недостаточно выясненъ и что въ этомъ дѣлѣ послѣднее слово должно принадлежать микро­скопическому изслѣдованію.

Важность микроскопическихъ изслѣдованій случаевъ подобна­го рода съ одной стороны, и сравнительная рѣдкость ихъ съ другой, (изъ 32 случаевъ собранныхъ М. Ив. Райскимъ до 1904 г. по русскимъ источникамъ—подробное микроскопическое изслѣдо­ваніе производилось весьма немногими авторами: 2 случая Райска­го, 4 случая Шиперовича, частью случай Моисеева), послужили причиной того, почему мы произвели микроскопическое изслѣдова­ніе сердца съ самопроизвольнымъ разрывомъ, встрѣтившимся вамъ на вскрытіи въ судебно-медицинскомъ кабинетѣ Казанскаго Университета 31-го Марта 1909 г.

Дѣло касается арестанта центральной пересыльной тюрьмы Михаила К., умершаго скоропостижно при слѣдующей весьма про­стой обстановкѣ. Въ 6 ч. вечера 28-го марта 1909 г. К. сходилъ за кипяткомъ для чая. Возвратившись обратно въ камеру, сѣлъ пить чай. Въ это время онъ вдругъ покачнулся и упалъ. Подбѣ­жавшіе товарищи нашли его мертвымъ.

Вскрытіе, произведенное 31-го марта прозекторомъ И. Е. Егоровымъ, дало слѣдующее:

  А. Наружный осмотръ.

Трупъ мужскаго пола, 62 лѣтъ, вѣсомъ 50½ кило, ростъ 166 сайт., объемъ груди 87 сайт. Тѣлосложеніе умѣренно-крѣпкое, питаніе среднее, мышцы достаточно развиты. Трупное окоченѣніе значительное, выражено почти повсемѣстно. Кожные покровы въ общемъ блѣдновато-смуглы. На задней поверхности туловища и верхней половины нижнихъ конечностей трупная окраска, на пер­вой мелко пятнистаго, свѣтло-багроваго съ розовымъ оттѣнкомъ, цвѣта, на вторыхъ-же ввидѣ сплошного разлитаго, темно-багроваго, съ легкимъ фіолетовымъ оттѣнкомъ-пятна; кожа довольно упруга, суха. Подкожный жировой слой слабо развитъ. Волосистая часть головы безъ особенностей. Лицо старчески-морщинисто. Глаза по­луоткрыты, соединительная ихъ красно-багрова; яблоки мягки, ро­говицы тусклы, зрачки равномѣрно-умѣренно сужены, правый сѣ­раго цвѣта (катаракта). Кожа на лицѣ темно-багровой окраски. Въ лѣвой скуловой области надъ самой костью красно-багровое, пергаменте-образное, жесткое на ощупь, величиною съ серебрянный рубль, съ рѣзкими границами, пятно, безъ кровоподтековъ въ глубже лежащей клѣтчаткѣ, при его разрѣзѣ. Такого-же харак­тера пятно имѣется на лбу, сотвѣтственно наружнаго конца лѣвой брони, величиною нѣсколько менѣе серебрянаго пятачка. Отверстія уніей, ноздрей и рта свободны. Слизистая губъ темно-красновата. На лѣвой сторонѣ, на верхней губѣ въ слизистой оболочкѣ вид­нѣется неправильно линейная, около 3 mm. длины ранка, съ вы­дѣляющейся изъ нея красною жидкостью. Зубы цѣлы, задніе карі­озны. Языкъ за зубами. На деснахъ и промежуткахъ между зуба­ми имѣется кровянистая іустая масса въ небольшомъ количествѣ. Шея морщинистая. Грудь и животъ безъ особенностей. Конечности, кромѣ легкой пувырчатости кожи, другихъ измѣненій не имѣютъ. Задній проходъ чистъ.

  Б. Внутренній осмотръ.

Мягкіе покровы головы тонки, блестящи, блѣдны. Кости че­репа цѣлы, умѣренно тонки, межкостное вещество неравномѣрно скудно развито. Твердая мозговая оболочка не пршрощена, въ ея пазухахъ немного темной густой крови. Мягкая оболочка слегка инъецирована, отечна. Мозгъ плотенъ, его извилины рѣзки, на ра­зрѣзѣ блестящъ, красныхъ точекъ и полосокъ менѣе обыкновеннаго. Сѣрое вещество отъ бѣлаго отдѣляется неособенно рѣзко. Спле­тенія въ желудочкахъ нѣсколько инъецированы. Въ остальныхъ частяхъ мозга тѣ-же измѣненія. Основная артерія зіяетъ, стѣнки ея мутны, жестковаты.

Сердечная сорочка увеличена въ размѣрахъ. Въ ея полости болѣе пятисотъ граммъ красноватой жидкости и довольно плотныхъ кровяныхъ сгустковъ, причемъ послѣдніе достигаютъ 300 граммъ вѣсомъ. Сердпе увеличено въ объемѣ, слегка обложено жиромъ. На задней его поверхности, соотвѣтственно продольной и попереч­ной лѣвой бороздамъ, почти сплошная въ половину поперечника пальца, темно-красная окраска, ввидѣ волно-образныхъ возвышен­ныхъ по длинѣ бороздъ, такъ что по своему виду напоминающая варикозныя разеширенія сосуда. Въ поперечной бороздѣ, въ лежа­щей въ ней венѣ, обнаруживается отверстіе, свободно пропускаю­щее конецъ желобоватаго зонда и ведущее въ сосудистый каналъ. Артеріи сердца извилисты, жестки, зіяютъ. Стѣнки лѣваго желудочка утолщены, достигая 3 сант. вообще и около 2-хъ сайт, безъ сосковидныхъ мышцъ. Полости желудочковъ почти безкровны. Дву­створка сильно укорочена, толста, бородавчата по всей поверхно­сти, жестка на ощупь; идущія къ ней нити также коротки. Само отверстіе уменьшено въ размѣрахъ. Трехстворчатая заслонка пред­ставляетъ тѣ-же измѣненія, но вь значительно меньшихъ размѣрахъ. Внутренняя оболочка мутна, вь аортѣ она, помимо того, усѣяна различной величины атероматозными бляшками. Отверстія вѣнеч­ныхъ артерій расположены значительно выше внутреннихъ краевъ аортальныхъ клапановъ, такъ что послѣдніе далеко не достигаютъ отверстіи и не прикрываютъ ихъ. Между означенными отверстіями п началомъ аорты, въ стѣнкахъ послѣдней образовались валико­образныя утолщенія, обращенныя внусрь сосуда и служащія какъбы добавленіемъ къ клапанамъ. Мышцы сердца буро-красны, съ глинистымъ оттѣнкомъ, въ пихь довольно много блѣдныхъ поло­сокъ и точекъ.

Полости гортани и дыхательнаго горла свободны. Слизистая въ нихъ блѣдно-розовата. Легкія слегка прирощены, по вынутіи эмфпзематозны бугристы. При разрѣзѣ они сильно трещатъ,   по­верхность ихъ суха, малокровна. При сжиманіи изъ легкихъ высту­паетъ лишь немного темной, густой крови изъ крупныхъ сосудовъ.

Печень венозно полнокровна, капсула мутновата, на разрѣзѣ буро-глиниста, блестяща съ довольно ясно выраженными дольками.

Селезенка увеличена, плотна, па разрѣзѣ темно-вишневаго, яш­моваго цвѣта.

Почки ціанотичны, застойны. Корковое отъ мозгового веще­ство нерѣзко отдѣляется.

Въ мочевомъ пузырѣ около чайной ложки прозрачной свѣтлой мочи.

Полость желудка увеличена. Въ ней около 3-хъ фунтовъ почти жидкой пищевой массы, содержащей зерна пшена и кусочки хлѣба. Стѣнки разслаблены, слизистая блѣдна, покрыта тонкимъ слоемъ слизи.

Тонкія кишки особыхъ измѣненій не представляютъ. Въ толстыхъ-плотноватые экскременты.

Сердце взято въ Суд.мед. кабинетъ для гистологическаго из­слѣдованія.

Такимъ образомъ въ нашемъ случаѣ макроскопическое изслѣ­дованіе сердца при вскрытіи указывало какъ-бы на разрывъ сосуда въ стѣнкѣ сердца, идущаго по задней продольной бороздѣ сердца, свободно пропускающаго зондъ. Полный разрывъ по первому впеча­тлѣнію исключался потому, что при первоначальномъ осмотрѣ на внутренней поверхности желудочковъ не было обнаружено отверстія, указывающаго на сквозной разрывъ.

При болѣе тщательномъ изученіи сердца выяснилось, что мы имѣемъ передъ собой сквозной разрывъ сердца, причемъ внутреннее его отверстіе находится въ лѣвомъ желудочкѣ подъ однимъ изъ митральныхъ клапановъ, плотно прикрывающимъ это отверстіе вслѣдствіе натяженія укороченныхъ сухожильныхъ нитей, идущихъ къ нему отъ сосочковыхъ мышцъ. Одновременно выяснилось, что въ правой коронарной артеріи на задней поверхности сердца, при переходѣ ея въ нисходящую заднюю вѣтвь недалеко отъ бифурка­ціи, имѣется оплотнѣніе, по разрѣзѣ котораго въ отверстіи арте­ріи оказался бѣлый тромбъ плотно приставшій къ стѣпкѣ сердца.

Для микроскопическаго изслѣдованія были взяты слѣдующіе, кусочки: 1) изъ стѣнки лѣваго желудочка спереди,—вдали отъ раз­рыва съ цѣлью опредѣлить, не поражена-ли сердечная мышца какимъ либо общимъ патологическимъ процессомъ: жировымъ пере­рожденіемъ, міокардитомъ и т. д. 2) по одному кусочку изъ мѣста кровоизліянія въ области заднихъ поперечной и продольной бороздъ нѣсколько поодоль отъ разрыва, 3) изъ мѣста, гдѣ имѣется проб­ка въ правой коронарной артеріи и 4) изъ нижняго угла разры­ва.—Кусочки—по уплотненіи ихъ въ спирту восходящей крѣпо­сти, заключены въ целлюидинъ. Срѣзы микротомомъ. Окраска: Haematoxylin + eosin и по Wan Gieson’y. Кромѣ того нѣкоторые срѣзы красились по Gram’y на бактеріи.

1. Изслѣдованіе стѣнки сердца вдали отъ разрыва какихълибо рѣзкихъ отклоненій отъ нормы не дало. Какъ внутреняя, такъ и наружная оболочка не утолщены, безъ воспалительной реакціи. Мышечныя волокна сохранили поперечную исчерченность, съ ядра­ми. Только нѣсколько шире обычнаго соедииительно-тканныя про­слойки между мышечными пучками.
2. Срѣзы изъ мѣстъ съ кровоизліяніями въ области попереч­ной и продольной бороздъ вдали отъ разрыва обнаружили слѣ­дующее.

Вдали отъ кровоизліянія эпикардъ безъ особенностей. Ближе къ кровоизліянію онъ становится толще. Въ немъ начинаютъ встрѣ­чаться лимфоидные элементы. Мѣстами эпикардъ отслоился отъ подлежащей рыхлой клѣтчатки. Надъ самымъ кровоизліяніемъ эпи­кардъ куполообразно приподнятъ. Здѣсь на значительномъ протя­женіи вмѣстѣ съ пластомъ подлежащей эластической ткани эндо­телій эпикарда слущенъ или отслоенъ и разорванный отдѣлился въ видѣ завитка.

Инфильтрація форменными элементами выражена сильнѣе. Рыхлая ткань, лежащая подъ эпикардомъ, во многихъ мѣстахъ пронизана цѣлыми заливами крови, скопившейся особенно обильно въ окрестностяхъ сосудовъ. И въ этихъ заливахъ крови много лей­коцитовъ—почти въ одинаковомъ количествѣ, какъ одно, такъ и много-ядерныхъ. Болѣе рѣзкія измѣненія наблюдаются въ міокардѣ. Нѣсколько отступя отъ кровоизліянія сердечная мышца но сво­ему строенію разнится отъ здоровой только тѣмъ, что здѣсь въ межмышечныхъ прослойкахъ кое-гдѣ встрѣчаются лимфоидные эле­менты. Но ближе къ кровоизліянію картина рѣзко мѣняется. Ря­домъ съ прослойками мышечныхъ волоконъ начинаютъ встрѣчаться тяжи и прослойки вновь образующейся соединительной ткапи, со­стоящей, главнымъ образомъ, изъ вытянутыхъ веретенообразно клѣ­токъ съ большимъ продолговатымъ ядромъ по срединѣ. Эти пла­сты вновь образующейся ткапи тѣмъ становятся мощнѣе, чѣмъ бли­же опи къ кровоизліянію, въ окрестностяхъ котораго плошадью мѣстами превалируютъ надъ мышечными элементами. Клѣточные элементы вновь образующейся ткани иногда содержатъ буроватый пигментъ.

Пучки мышечныхъ волоконъ тонкими тяжами пробѣгаютъ по вновь образующейся ткани,—мѣстами прерываясь, какъ-бы теряясь въ ней. Эти мышечные элементы большею частью безъ ядра, не имѣютъ поперечной исчерчепности и утратили свои контуры: какъбы изъѣдены по сторонамъ. Наконецъ, въ нѣкоторыхъ мѣстахъ, особенно тамъ, гдѣ имѣется кровоизліяніе, мышечныя волокна пред­ставляются еще болѣе измѣненными: они становятся совершенно однородными, блестящими’, окраска ихъ дѣлается болѣе свѣтлой. Но такія измѣненія мышцы въ изучаемыхъ участкахъ наблюдают­ся въ незначительномъ размѣрѣ только тамъ, гдѣ имѣется крово­изліяніе. Эта-же область болѣе всего имнрегнпрована лимфоидными элементами. Рыхлая клѣтчатка, въ которой проходятъ сосуды, боль­ше залита кровью ближе къ эпикарду. Нѣсколько въ сторону кро­вяные заливы площадью дѣлаются все менѣе и по самой перифе­ріи кровоизліянія потоки крови видны между слоями жировой тка­ни въ видѣ узкихъ полосокъ. Вся область описываемой рыхлой клѣтчатки также наводнена лейкоцитами. Просвѣтъ проходящихъ здѣсь сосудовъ заполненъ кровью. Въ нѣкоторыхъ сосудахъ крас­ныя кровяныя тѣльца распались и представляются въ видѣ детрита. Стѣнки сосудовъ утолщены, особе нно intima и media; мѣстами онѣ неравномѣрны.

1. Кусочки изъ нижняго угла въ области разрыва сердца.

Что касается эндокарда, то на нѣкоторомъ разстояніи отъ начала разрыва онъ, кромѣ инфильтраціи форменными элементами и незначительнаго утолщенія, другихъ особенностей не представ­ляетъ. Ближе-же къ разрыву онъ становится толще, мѣстами слущенъ, сильнѣе инфильтрированъ. Неподалеку отъ разрыва эндоте­лій отсутствуетъ. Соединительно-тканный слой пропитанъ красны­ми кровяными тѣльцами и необильно лейкоцитами. Около щели разрыва на эндокардѣ встрѣчаются участки со скопленіями красныхъ кровяныхъ тѣлецъ, частью распадающихся. Губы щели со­вершено лишены эндокарда: онѣ образованы одними мышечными волокнами почти однородными безъ поперечной исчерченности и ядеръ. Щель разрыва со стороны эндокарда представляется въ ви­дѣ канала не одинаковой толщины то узкаго до смыканія просвѣ­та, то болѣе широкаго. Вначалѣ края канала образованы вышео­писаннаго характера мускулатурой частью свободной отъ распада и волоконъ фибрина, частью покрытой мелкозернистымъ распадомъ съ волоконцами фибрина.

По бокамъ канала мѣстами усматриваются узкіе ходы, веду­щіе въ полости, наполненныя большею частью красными кровяными тѣльцами. Ближе къ эпикарду края канала состоятъ изъ вновь образующейся соединительной ткани, развитой здѣсь особенно силь­но. Замыкается каналъ обширнымъ заливомъ крови (красныя кровя­ныя тѣльца здѣсь мало измѣнены) въ подъ-эпикардіальной клѣт­чаткѣ, гдѣ кровоизліяніе на довольно значительномъ разстояніи пропитываетъ всю эту рыхлую область.

Въ тѣхъ мѣстахъ, гдѣ это обширное кровоизліяніе окаймля­ется мышечными элементами, послѣдніе представляются блестящи­ми гомогенными, окрашенными въ болѣе свѣтло-красный цвѣтъ по сравненію съ мышцами, лежащими вдали отъ разрыва, лишены исчерченности и ядра.

Такое измѣненіе мышцы особенно замѣтно на тѣхъ волокнахъ, какія отдѣльными полосками вдались въ сферу кровоизліянія или лежатъ въ видѣ отдѣльныхъ островковъ. Здѣсь-же можно видѣть толь­ко слѣды мышечныхъ волоконецъ, въ видѣ тонкихъ полосокъ, съ неровными краями, какъ-бы изъѣденными. Въ остальномъ по обѣ стороны разрыва (канала) повторяется вышеописанная картина по срѣзамъ изъ кусочковъ, взятыхъ изъ поперечной и продольной бо­розды. Ближе къ разрыву превалируетъ вновь образующаяся соеди­нительная тканъ, клѣтки которой нерѣдко содержатъ пигментъ, вѣ­роятно, какъ результатъ ихъ дѣятельности въ качествѣ міофаговъ. Далѣе отъ разрыва превалируетъ мышечг ая ткань, которая посте­пенно пріобрѣтаетъ и поперечную исчерченность и ядра.

Эпикардъ и здѣсь надъ кровоизліяніемъ приподнятъ, мѣста­ми слущенъ и отслоенъ, мѣстами пронизанъ заливами красныхъ кровяныхъ тѣлецъ и инфильтрованъ лейкоцитами, количество ко­торыхъ постепенно убываетъ къ периферіи отъ кровоизліянія, и самъ эпикардъ, истончаясь, переходитъ къ нормѣ.

      2. Срѣзы изъ кусочка съ тромбомъ въ коронарной артеріи.

Стѣнки сосуда неравномѣрно утолщены, особенно media. На протяженіи ½ окружности поперечнаго срѣза media представляет­ся какъ-бы расщепленной вдоль на двѣ части, причемъ между рас­щепами получается дискообразное пространство, заполненное не типичной для media структурой. Пространство это выполнено пере­плетающимся волокнистаго характера образованіемъ (волоконца неравномѣрно утолщены), слабо красящимся или въ синій цвѣтъ (Hae­matoxylin + eosin), или въ блѣдно-сѣровато-розовый (при окраскѣ по Wan-Gieson’y). Обѣ-же половины mediae, охватывающія опи­сываемое образованіе, красятся нормально. Образованіе это импрегнировано форменными элементами, особенно въ томъ мѣстѣ, гдѣ наружная половина разсщепившейся mediae истончается и описывае­мое отложеніе начинаетъ почти соприкасаться съ внутренней поверх­ностью adventitiae.

Волоконца образованія совершенно однородны. Благодаря та­кому утолщенію стѣнки сосуда, просвѣтъ его оказался весьма су­женнымъ и выполненнымъ почти сплошь фибринознымъ сверткомъ (желтымъ при окраскѣ по Wan Gieson’y и темно-краснымъ при окраскѣ Haematoxyilin Еоsіn’омъ), плотно приставшимъ къ инти­мѣ сосуда. Въ небольшихъ щеляхъ между свертками фибрина видны красныя неизмѣненныя кровяныя тѣльца Та часть интимы, которая обращена къ утолщенію въ media, также пропитана отложеніями, какія мы находимъ въ media.

И эта сфера импрегнирована форменными элементами.

     3. Окраска на бактеріи съ отрицательнымъ результатомъ.

Такимъ образомъ при относительно неизмѣненной мускулатурѣ сердца вообще въ нашемъ случаѣ мы имѣемъ частичное пораженіе сердца въ окрестностяхъ вѣтвей закупореной тромбомъ правой коронарной артеріи; а именно развитіе вновь образующейся соедини­тельной ткани, коагуляціонный некрозъ мышечныхъ волоконъ, во­спалительную инфильтрацію и разрывъ самого сердца съ кровоиз­ліяніемъ въ окрестностяхъ разрыва. Въ артеріи-же, питающей об­ласть разрыва и часть сердечной мышцы по ходу вѣтвей этой ар­теріи-артеріосклерозъ и тромбозъ. Приступая теперь къ выясне­нію механизма смерти К. мы, имѣя въ виду вышеописанную микроско­пическую картину, должны сказать о немъ то-же самое, что въ настоящее время большинствомъ авторовъ считается наиболѣе ча­стымъ и обычнымъ для изучаемаго вида смерти.

Смерть К. послѣдовала отъ разрыва той области измѣненна­го сердца, какая недостаточно снабжалась кровью—сначала въ си­лу суженія питающей эту область артеріи, а впослѣдствіи отъ образовавшагося тромба, окончательно прекратившаго подвозъ кро­ви къ опредѣленному участку мышцы, гдѣ на этой почвѣ развил­ся анемическій инфарктъ.

Развитіе вновь образующейся соединительной ткани могло по­лучиться или на почвѣ артеріосклероза или, что вѣроятнѣе, вслѣд­ствіе частичнаго ненроникающаго разрыва, предшествовавшаго полному разрыву сердца. Послѣднее потому вѣроятнѣе, что въ нашемъ случаѣ ткань молодая и развита въ ограниченной области сердца. На почвѣ-же склероза коронарной артеріи естественнѣе было-бы ожидать, въ случаѣ развитія интерстиціальнаго міокарди­та, развитія хронической формы послѣдняго и болѣе распростра­неннаго.

Смерть послѣ тромбоза коронарныхъ артерій можетъ насту­пить въ любой изъ исходовъ этою поврежденія. Въ однихъ слу­чаяхъ она можетъ наступить тотчасъ-же послѣ тромбоза, въ      дру­гихъ успѣетъ предъ смертью развиться анемическій инфарктъ, въ третьихъ на мѣстѣ инфаркта можетъ образоваться рубецъ, ве­дущій къ аневризмѣ, которая впослѣдствіи можетъ разорваться и повести къ смерти, въ 4-хъ смерть можетъ сопровождать прони­кающій разрывъ и въ 5-хъ послѣдовать отъ проникающаго раз­рыва сердца. Во всѣхъ случаяхъ ближайшей причиной смерти бу­детъ параличъ сердца или иногда шокъ. Въ тѣхъ случаяхъ, когда смерть наступитъ послѣ полнаго разрыва сердца или его аневриз­мы, сопровождающейся изліяніемъ большого количества крови въ сердечную сорочку, можно говорить о параличѣ сердца отъ сдав­ленія его кровью въ смыслѣ Morgagni Rose.

Труднѣе понять причину паралича сердца въ случаяхъ съ малымъ содержаніемъ крови въ сердечной сорочкѣ: вѣроятно здѣсь эта причина будетъ та-же, какая бываетъ и прп тромбозѣ корон, артеріи.

Нашъ случай съ точки зрѣнія ближайшей причины смерти долженъ быть отнесенъ къ категоріи тѣхъ смертей, каковыя насту­паютъ отъ паралича сердца вслѣдствіе его сдавленія излившейся кровью (крови въ сорочкѣ оказалось около 500 гр.). Едва-ли мож­но съ точностью установить то минимальное количество вытекшей въ сердечную сумку крови, чтобы считать смерть послѣдовавшей именно отъ паралича сердца вслѣдствіе его сдавленія.

Для накопленія вообще жидкости въ сердечной сумкѣ (крови, сыворот. выпота и др.) въ томъ или иномъ количествѣ могутъ быть различныя условія, расширяющія эти предѣлы въ весьма большихъ границахъ. Такъ при серозномъ перикардитѣ, какъ извѣстно, мо­жетъ скопляться очень большое количество жидкости и тѣмъ не ме­нѣе смерть не наступаетъ обязательно скоропостижно.

Совершенно правъ поэтому М. И. Райскій, объясняющій этотъ фактъ приспособляемостью сердпа при постепенномъ скопленіи жидкости въ сердечной сорочкѣ. Другое дѣло при разрывѣ сердца. Здѣсь драма разыгрывается быстро, причемъ излившаяся въ сер­дечную сорочку кровь можетъ оказать вреднее дѣйствіе не только на одно сердце, но на весь организмъ, и особенно на мозгъ, выз­вавъ острую анемію послѣдняго. Помимо этого на причину смерти должны оказать вліяніе величина разрыва и быстрота изліянія крови, чувствительность нервной системы самого сердца (автомати­ческихъ узловъ), локализація разрыва, силы пострадавшаго и т. д. и т. д. Въ описанныхъ случаяхъ саморазрыва сердца количество крови въ сумкѣ, когда можно было считать смерть послѣдовав­шей отъ сдавленія кровью, варіировало въ предѣлахъ отъ 200 до 800 к. с.

На 1788 вскрытій, зарегистрированныхъ судебно-мед. кабине­томъ Казанскаго Университета съ 1869 г по 1-ое янв. 1912 г. случаевъ саморазрыва сердца было всего 4(0,22%). Такъ     относи­тельно рѣдко встрѣчается разбираемый видъ смерти!

Нельзя поэтому не присоединиться къ авторамъ (И. М. Гвоз­девъ, В. П. Неболюбовъ ^{[33] [34]}, В. С. Клименко ^[35], Рахманиновъ ^{[36] [37]}, Мейеръ ^[38]), указывающимъ па неправильное, но весьма распростра­ненное мнѣніе въ публикѣ о частотѣ такого вида смерти.

Въ газетной хроникѣ обычно сообщеніе: „такой-то умеръ отъ разрыва сердца “очевидно, вмѣсто болѣе справедливаго и частаго „паралича сердца“. Прочія три случая саморазрыва серд­ца, зарегистрированные нашимъ суд. мед. кабинетомъ, слѣдующіе.

Первый случай доложенъ въ пашемъ общ. врачей покойнымъ проф. К. М. Леонтьевымъ въ 1888 г.

Дѣло шло о женщинѣ 70 л... „Сердечная сорочка сильно ра­стянута и содержитъ плотный кровяной сгустокъ, охватывающій поверхность сердца на подобіе толстой оболочки, вѣсъ его 320,0. Сердце кругомъ обложено толстымъ слоемъ жира. На передней поверхности лѣваго желудочка находятся 3 трещины неправильной формы и разной величины: наибольшая въ ½ вершка, наименьшая приблизительно ¼ вершка.

Зондъ чрезъ эти отверстія свободно проникаетъ въ полость лѣваго желудочка. Стѣнки сердца вообще толсты и большею ча­стью состоятъ изъ одного жира; сердечная мышца буровато-темнаго цвѣта, хрупка, въ полостяхъ желудочковъ сердца содержатся незна­чительные кровяные сгустки“. (Вскрытіе 1888 г. 28-го Ноября).

2-ой случай доложенъ въ 1897 г. прив.-доц-мъ В. П. Неболюбовымъ также въ нашемъ обществѣ и описанъ въ дневникѣ общ. врачей при Имп. Казанск. Унив. (1898 г. Вып. III).

Одесскій мѣщанинъ, около 60 лѣтъ, около 11 ч. ночи 3 мая пришелъ въ свою комнату и здѣсь 4-го найденъ мертвымъ, сидя­щимъ въ креслѣ и одѣтымъ такъ же, какъ былъ наканунѣ. Стра­далъ одышкой и велъ жизнь неособенно воздержанную.

„Въ сердечной сорочкѣ около 38і),0 жидкой крови съ рыхлы­ми сгустками. Сердце сильно увеличено, спереди покрыто почти сплошь ворсинчатыми разрощеніями и фибринозными пленками. На серединѣ передней поверхности лѣваго желудочка находится продольный щелевидный разрывъ стѣнки, длиной около 2-хъ сант. съ неправильно зубчатыми зигзагообразными краями; отъ краевъ разрыва въ толщѣ стѣнки отходятъ назухи, направляющіяся вправо и внутрь и наполненныя рыхлыми и плотными темными кровяными сгустками; разрывъ внутренней поверхности стѣнки начинается правѣе наружнаго и больше его, соотвѣтствеино-же наружному от­верстію идетъ п »чти поперечный надрывъ эндокарда на разстояніи около 3 сант. Стѣнки лѣваго желудочка утолщены, сѣро-желтаго цвѣта; клапаны аорты загрубѣли, внутренняя поверхность покрыта желто-сѣрыми, довольно плотными бляшками. Микроскопическое изслѣдованіе мышцъ сердца показало почти полное исчезновеніе поперечной исчерчэнности ихъ и скопленіе жира въ клѣткахъ.

3-й случай не опубликованный до сихъ пэръ. Вскрытіе 16-го декабря 1902 г.

Крестьянинъ С. 61 года умеръ скоропостижно. Велъ нетрез­вую жизнь. За 2 дня до смерти не пилъ; жаловался на боль въ груди.

Сердечная сорочка растянута содержащимися въ ней сгуст­ками крови, которыхъ оказалось вѣсомъ 290,0. Сердце увеличено въ объемѣ, обложено жиромъ, наощупь вяло, на краю лѣваго же­лудочка—на разстояніи 5 сайг, оть поперечной круговой борозды  находится расположенный въ продольномъ направленіи разрывъ, имѣющій видъ раны съ неровными краями, проникающій въ по­лость лѣваго желудочка; длина разрыва 2 сант. Мышцы сердца съ темноватымъ оттѣнкомъ имѣютъ видъ варенаго мяса.

Клапаны аорты въ толщѣ своей имѣютъ затвердѣнія.

Начальная аорта нѣсколько расширена. На внутренней по­верхности ея замѣчаются мѣстами скіеротическія бляшки“.

Такимъ образомь всѣ 4 случая саморазрыва сердца, зарегист­рированные Судебно-медицинскимъ кабинетомъ Казан. Университета зa 40 слишкомъ лѣтъ относятся къ субъектамъ преклоннаго возраста 60 и болѣе лѣтъ; изъ нихъ мужчинъ 3, женщинъ 1.

Разрывъ произошелъ во всѣхъ случаяхъ въ лѣвомъ желудочкѣ: 2 раза на передней поверхности, 1 разъ по лѣвому краю и однаж­ды сзади (описываемый теперь). 3 раза разрывъ былъ одиночный; одинъ-же разъ оказались сразу 3 разрыва. Въ 3-хъ случаяхъ от­мѣченъ атероматозный процессъ крупныхъ сосудовъ и тѣ или иныя измѣненія въ сердечной мышцѣ.

Во всѣхъ случаяхъ сердечная сорочка оказалась растянутой и содержащей около 300 и болѣе граммовъ крови съ кровяными сгустками, охватывающими сердце на подобіе чехла.

Наконецъ во всѣхъ случаяхъ смерть наступила скоропостиж­но при относительномъ благополучіи здоровья, хотя въ одномъ случаѣ имѣется указаніе на жалобы на боли въ области сердца въ теченіи послѣднихъ двухъ-трехъ дней передъ смертью, а въ одномъ на страденіе одышкой.

Что касается судебно-медицинской оцѣнки саморазрывовъ сердца, то они, какъ неизлечимые, должны быть отнесены къ раз­ряду неминуемо—смертельныхъ поврежденій.

И едва-ли возможно будетъ данную оцѣнку измѣнить когдалибо къ лучшему, какъ это, напримѣръ, случилось не такъ давно съ поврежденіями сердца, наносимыми извнѣ, гдѣ вслѣдствіе нало­женія шва на сердечную мышцу получилась возможность % смерт­ности отъ ранъ сердца съ 88%—89% (Fischer ^{[39] [40]}, Икавитцъ ^[41]) по­низить до 62% (Напалковъ ^{[42] [43] [44]}) 55% (Черняховскій) ⁵ и даже 50% (Икавитцъ)

Наложеніе шва возможно потому, что при раненіи извнѣ вслѣдствіе вытеканія крови изъ пораненной сердечной сорочки устраняется главнѣйшій моментъ для быстраго наступленія смерти отъ сдавленія сердца излившейся въ сорочку кровью, благодаря чему выигрывается время для производства операціи. Вслѣдствіе того-же возможны и самоисцѣленія безъ пособія со стороны хирурга (10% выздоровл.), такъ какъ неваступленіе смерти вскорѣ послѣ поврежденія создаетъ благопріятный моментъ для образованія проб­ки, ея организаціи и зарубцовыванія въ дальнѣйшемъ раны.

Заканчивая сообщеніе, не можемъ пройти молчаніемъ одной анатомической особенности сердца К.

Какъ видно изъ протокола вскрытія: „отверстія вѢнечныхъ артерій оказались расположенными выше внутреннихъ краевъ аортальныхъ клапановъ, такъ что послѣдніе далеко не достигаютъ отверстій и не прикрываютъ ихъ“.

Очевидно имѣется такая аномалія коронарномъ артерій, ка­кая Гиртлю на 117 труповъ встрѣтилась 7 разъ для обѢих артерій и 13 разъ для одной. Хотѣлось бы спросить отношеніе названная аномалія къ питанію сердечной мышцы и пѣтъ-ли какой-либо связи между нею и атероматознымъ процес­сомъ въ коронарныхъ артеріяхъ съ ихъ тромбозомъ?

Въ заключеніе прошу профессора Ф. Я Чистовича принять мою искренюю благодарность за просмотръ микроскопическихъ препаратовъ.

*) Докладъ читанный въ засѣданіи Общества врачей яри Императорскомъ Казанскомъ Университетѣ 1 марта 1912 г.

**) Примѣч. Вопросъ о возможности саморазрыва здороваго сердца до сихъ лоръ слѣдуетъ считать открытымъ. См. далѣе статью.

1) Wien. med. Woehenschrift. 1881т. №47

2) Deutsch, med. Woehenschrift. 1881 r.

3) Беллинъ.—Вѣстникъ общ. гягіеяы, судеб, и нракт. медицины.—1893 г. Томъ XIX «Къ вопросу о причинахъ скоропостижной смерти».

4) Рахманиновъ.—Медиц. Обозрѣніе. 1899 г. Апрѣль. «О разрывѣ сердца».

1) Ручниевскій-—Больничная Газета Боткина. 1902 г. Ж 21. и 22. «—Самопро извольный разрывъ сердца».

2)  Райскій.—«Извѣстія Императорскаго Томскаго Университета». 1904. кн. 24. «Къ вопросу о скоропостижной смерти при произвольномъ разрывѣ сердца».

3) Мейеръ. Къ ученію о самопроизвольныхъ разрывахъ сердца, Харьк. Мед. Жур. 1911 г. Май—Іюнь.—Къ сожалѣнію наша статья была уже законечна, когда мы познакомились съ работой Мейера, почему и пе могли ею воспользоваться въ подпой мѣрѣ.

1) Сангинъ. Модацивское Обозрѣніе. 1856 г. А» 1. «Къ казуистикѣ разрывовъ сердца при ревматическою язвенномъ эндокардитѣ».

2) G. Groom. A cose of rupture of the heart. Lancet. 1897 г. Цкт. По Ручинскому.

3) P. Strangulation d’nn enfant de dix—ueuf inois. Annales d’flygiene XV. Janvier 1886. Цит. по Садовскому. О самобытномъ разрывѣ сердца, ііольпнчн. Газ. Боткина 1893 г. .V 47 стр. 1143 и др. и Райскому. 1. с.

1) 1. 2. 3. См. у Райскаго и Ручанскаго.

2) 3) См. у Райскаго.

4) Изъ Общества русскихъ Брачей. Врачъ Ж 42. стр. 816.

1) Образцовъ и Стражеско. Врале». Газета. 1910 г. Ж 2. 1-ый Съѣздъ Россійскихъ терапевтовъ, стр. 63.

2) Baron Engelhardt. Ein. Pall von Herzruptur. Deutsche med. Woclieuschrift. 1909 г. Май.

1) Смотри подробнѣе о патогенезѣ разрыва сердца у Райскаго, Ручяаскзго, Савонскаго, Мейера и др.

2) См. литературу у Райскаго.

1) Deutsche medic. Woclienschrift. 1905 г. Мартъ. А» 13.

2) Beitrage z. patholog. Anatom, n. Physiol. В. 11. 480.—Цитировано по Рай

*) Примѣчаніе. Въ это число не пошли случаи Мейера.

1) Воскресенскій. Врачъ. 1896 г. Д» 13.

2) Кусковъ. Больничная Газета. Боткина. Стр. 961. J807 г.

3) Клименко. Вѣстникъ Общ. гигіен. суд. и практ. медиц. 1894 г. 21 т.

4) Савонскій. Больничная Газета Боткина. 189.3 г. 47 стр. 1143—1150.

5) Ручинскій 1. с.

6) Райскій 1. с.

7) Лисенко. Военно-мед. Журналъ, апрѣль. 1910 т, Случай самороднаго раз рыла сердца..

8) В. Jlngelhardt.—1. с.

9) Hampeln. St. Petersb. med. Wochensch. 1898 г. Аг 48.

10) Рындовскій. Врачъ 1896 г. .¥ 13.

12) Рахманин онъ 1. с.

13) Вчеллпт. Воен. мед. Журналъ 1896 г. май.

*) Мы имѣемъ въ виду, приводимый Райскимъ, случай саморазрыва сердца Griffon’», который въ 189-1 г. нашелъ его совершенно здоровымъ (клапаны, эндо кардій, сосуды безъ измѣненій, сердце по цвѣту, консистенціи и толщинѣ нор мально),- а въ 1896 году точное микроскопическое изслѣдованіе этого кажущагося здоровымъ сердца показало полную .закупорку соотвѣтствующей вѣтви коронар ной артеріи при едва замѣтныхъ слѣдахъ склероза въ остальной части артеріаль наго ствола.

1) Гвоздевъ. Первичный наружный осмотръ мертваго тѣла извѣстной лич ности. Казань. f 8S7 г. стр. 49.

2)  Небодюбовь. Дневникъ Общ. врачей при ІІмпер. Каз. Уния. Случай само произвольнаго разрыва сердца. 1898 г. Вып. Ш.

3) Клименко. Вѣстникъ обществ, гигіены, судебной и практ. медицины. Томъ XXL Кинга 1-ая. январь. 1894 г. «Къ вопросу о разрывѣ сердца».

4) Рахманиновъ. Мвдиц. Обозрѣніе 1899 г. апрѣль. «О разрывѣ сердца».

5) Мейеръ. 1. с.

6) Неболюбовъ. 1. с

7) Неболюбовъ. 1. с

1) Пеболюбовъ. Къ суде бпомедп цине кой оцѣнкѣ поврежденій сердца. Казань 1000

2) Fischer. Archiv fur klmische chirurgie 1868. Berlin. Die Wnnden des Her zens uml des Herzbcuteh. стр. 608—9.

3) Лкавптцъ. Еъ вопросу объ опер, вмѣшат. при раненіяхъ сердца стр. 71.

4) Напалковъ. Русская Хирургія 1902 г. Отдѣлъ XXIII. Хирургія сердца стр. 51.

5) Черняховскій. Хирургія. 190а г. Аі 5. стр. 223.

6) 1. с. стр, 71.

*) Цит. но Тихомірову .11. А. «Варіянты артерій и венъ человѣческаго тѣла вт. связи ел морфологіей кровеносной сосудистом системы». Стр. 43—16.