Исследования ликвора при диагностике осложненного остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Аннотация

В течение последнего тридцатилетия остеохондроз позвоночника привлекает к себе все большее внимание специалистов самых различных медицинских профилей в связи с весьма разнообразными его клиническими проявлениями. В настоящее время доказано, что остеохондроз позвоночника является ведущим этиологическим фактором корешковых, спинальных и сосудистых синдромов.

Полный текст

В периодической литературе опубликовано большое количество исследований, посвященных клинической картине различных форм проявления остеохондроза, но наряду с этим совершенно недостаточно представлены данные об изменениях ликвора при этом заболевании. Более того, некоторые авторы вообще не придают существенного значения ликворологическим данным [8, 9, 10, 12]. Вместе с тем ряд исследователей подчеркивает несомненное их значение, особенно в диагностике остеохондроза позвоночника, осложненного задними грыжами дисков [1, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 16].

Нами проанализированы изменения ликвора у 103 больных, оперированных по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника, осложненного задними грыжами дисков. Из них у 36 (34,9%) обнаружена механическая блокада подпаутинного пространства на уровне локализации грыж и у 95 (92,2%) — белково-клеточная диссоциация. Даже самая общая характеристика ликворологических данных убеждает в важности и необходимости проведения такого рода исследований.

Анализ динамики развития заболевания и сопоставление различных его этапов с данными операционных находок позволили выделить в течении болезни 4 прогрессивно возрастающие по тяжести стадии.

При первой стадии — дискогенной, или вертебральной, наблюдаются симптомы раздражения нервных окончаний суставно-связочного аппарата позвоночника. Иногда в процесс вовлекаются корешки, прилежащие к заинтересованным дискам, и соответствующие участки твердой мозговой оболочки. Стойкого выпадения функций нервных элементов не отмечается. В клинической картине ведущее место принадлежит вертебральному синдрому.

Вторая стадия — монорадикулярная. Поражен один, реже два спинальных корешка на протяжении их экстрадуральных порций. Типична дерматомная локализация боли, относительно стойкие рефлекторные, двигательные и чувствительные нарушения. Ведущее место в клинической картине занимает корешковый синдром; два других, вертебральный и вегетативный, представлены в менее отчетливой форме.

Третья стадия — полирадикулярная. В процесс вовлечено несколько корешков с преимущественным поражением одного или двух из них, обычно смежных с грыжевыми выпячиваниями. Клиническая картина заболевания на данном этапе обусловлена не только грыжевыми выпячиваниями, но и в значительной степени вторичными реактивными изменениями суставно-связочного аппарата пораженного сегмента позвоночника, а также корешков и оболочек спинного мозга. Ведущая роль в симптоматике принадлежит корешковым выпадениям, более распространенным и выраженным, чем во 2-й стадии заболевания.

Четвертая — стадия компрессии корешков конского хвоста. Развиваются грубые неврологические нарушения в виде параличей или парезов нижних конечностей, более демонстративные в дистальных отделах, выпадение чувствительности, расстройство функций тазовых органов. Эта стадия чаще обусловлена срединно расположенными грыжевыми выпячиваниями, однако парамедиальные грыжи значительных размеров также могут вызвать каудальный синдром.

При сопоставлении тяжести заболевания с характером изменений ликвора удалось выявить определенный параллелизм. Белково-клеточная диссоциация встретилась у 15 больных из 21 со 2-й ст. заболевания, у 41 из 43 обследованных с 3-й ст. и у всех 39 с синдромом компрессии корешков конского хвоста. Число больных с белково-клеточной диссоциацией возрастает по мере прогрессирования заболевания. Параллельно с этим возрастает содержание белка в ликворе. Максимальное количество белка у пациентов; со 2-й ст. заболевания достигало 2,31‰, с 3-й стадией — 6,6‰, с каудальным синдромом — 24,4‰.

Наибольшую ценность представляют исследования ликвора, полученного вблизи очага поражения. С этой целью прокол субарахноидального пространства производят ниже предполагаемой локализации грыжевого выпячивания, на уровне ее или тотчас выше. 24 больным из анализируемой группы производили поэтажные пункции, то есть ниже и выше расположения выпячиваний, 78 пациентам — на уровне очага или ниже его. У всех больных, которым производили поэтажно люмбальные пункции, содержание белка в порциях ликвора, полученных ниже выпячиваний, оказалось большим, чем в порциях, полученных выше расположения грыж. Соотношение количества содержания белка в указанных порциях ликвора колебалось в пределах 1.25—2,64, и лишь в одном наблюдении это соотношение достигло 10.

Соотношение количества белка в ликворе, полученном ниже и выше очага поражения, по мнению М. И. Бротмана (1962), имеет дифференциально-диагностическое значение. Для опухолей корешков конского хвоста это соотношение колеблется в пределах 1:10, 1:100, при грыжах дисков не превышает 1:4.

Количество клеток в ликворе больных со 2 и 3-й стадиями заболевания обычно не превышало нормы. Лишь у 2 больных плеоцитоз достигал 20/3—30/3. Наряду с этим у них найдено до 3,3‰ белка. Из больных с каудальным синдромом плеоцитоз был у 7, из них у 3 количество клеток не превышало 20/3, у 3 — 30/3, и лишь у одного клетки не поддавались подсчету.

В анализируемой группе пациентов белково-клеточная диссоциация не найдена у 8 больных (7,7%), у 6 из них клиническая картина заболевания соответствовала 2-й ст., у 2 — 3-й. Следует отметить, что только 2 больным последней группы прокол производили ниже уровня грыжевых выпячиваний. Таким образом, белково-клеточная диссоциация в ликворе больных остеохондрозом, осложненным задними грыжами дисков, на стадии развившейся компрессии сосудистых и нервных элементов является достаточно типичным признаком.

У 36 (34,9%) больных анализируемой группы выявлен симптом механической блокады подпаутинного пространства (у 12 с 3-й ст. заболевания и у 24 с каудальным синдромом). Полная механическая блокада обнаружена у 22 больных (у 4 с 3-й ст. заболевания и у 18 с синдромом компрессии корешков конского хвоста). Следует отметить, что у больных с грыжами дисков мы не наблюдали после люмбальной пункции симптома вклинивания, типичного для спинальных опухолей.

ВЫВОДЫ

1. Белково-клеточная диссоциация достаточно типична для поясничного остеохондроза, осложненного задними грыжами дисков.
2. Количество белка в ликворе находится в прямой зависимости от стадии заболевания, она увеличивается с нарастанием застойно-компрессионных явлений.
3. Количество белка в ликворе не достигает высоких цифр, типичных для спинальных опухолей поясничной локализации. Соотношение содержания белка в порциях ликвора, полученных ниже и выше локализации процесса, не превышает 1:3, 1:4.
4. Механическая блокада подпаутинного пространства не является патогномоничной для опухолевых процессов. При остеохондрозе поясничного отдела позвоночника этот симптом встречается достаточно часто, особенно у больных с каудальным синдромом.