Experience of seasonal preventive anti-relapse therapy for various forms of rheumatism

Abstract

There is no complete consensus on the issue of preventive treatment for rheumatics.

Full Text

В вопросах предупредительного лечения ревматиков нет полного единства мнений. Так, Л. Д. Штейнберг, И. В. Воробьев, К. М. Коган и другие считают, что основой такой профилактики должна служить противоинфекционная терапия (антибиотики и сульфаниламиды). М. А. Ясиновский, И. А. Савельев, Ф. Г. Наумов и другие выдвигают на первый план противоревматическую терапию. В последнее время оба эти метода комбинируются (И. А. Кассирский, А. И. Нестеров и др.).

Практически чрезвычайно важный вопрос—это система организации длительной предупредительной терапии. Необходимым условием является диспансеризация соответствующих групп больных.

Наши больные находились под диспансерным наблюдением ревматологического кабинета поликлиники № 7, работающего совместно с нашими клиниками.

Мы наблюдали 55 человек с 1957 г., 51 —-с 1958 г. и 140 — с начала 1959 г. До 20 лет было 31, от 21 до 30 лет — 84, от 31 до 40 лет — 59, от 41 до 50 лет — 53 и старше— 19 больных.

Основную группу составляют лица с длительным течением ревматизма: до 5 лет — 31, до 10 лет — 47, и более 10 лет— 104 человека.

По характеру поражения сердца они могут быть подразделены на следующие группы.

Сердечная форма. Стеноз левого венозного отверстия и недостаточность митрального клапана — у 148, митральный и аортальный порок — у 32, митральный и трикуспидальный порок — у 2 больных.

Сердечно-суставная форма. Миокардит — у 20, комбинированный митральный порок и полиартрит — у 27, митральный и аортальный порок и полиартрит — у 1, миокардит и полиартрит—у 16. Более чем у половины больных (у 197) выявлены инфекционные очаги в виде хронических тонзиллитов (у 175), хронических синуситов (у 11), отитов (у 4) и назофарингитов (у 7).

Активный ревматизм был у 53 человек, из них 18 имели сложные пороки с резко выраженным нарушением кровообращения. Все эти больные подвергались лечению в клинике, затем продолжали лечение под наблюдением поликлиники. У 35 человек был вяло текущий ревматический эндокардит с менее выраженной степенью недостаточности кровообращения. Эти больные пользовались в основном амбулаторным лечением и госпитализировались лишь в момент ухудшения состояния (активации процесса). У 20 из них имелись инфекционные очаги в виде хронических тонзиллитов, хронических гнойных отитов и т. п. Тонзиллэктомия произведена десяти, гайморотомия — двум больным, остальным проводилась консервативная терапия. В результате суммы мероприятий мы могли отметить у них затухание ревматического процесса и улучшение аккомодации сердца.

У 193 больных ревматизм был вне фазы вспышки. Им проводилась профилактическая терапия; получали только противоревматические средства — 169, антиревма- тические средства и бициллин — 24 человека. Попытки применять в противорецидивном лечении в комбинации с противоревматическими средствами сульфаниламидные препараты оказались неудачными, так как у подавляющего большинства больных от приема сульфаниламидов возникали диспепсические явления.

Получивших предупредительную противоревматическую терапию (169) можно подразделить на 3 группы: 1) 79 чел. без каких-либо признаков рецидивов ревматизма в предыдущие 2—3 года, 2) 27 имели вспышку ревматизма в период 2—3 лет, 3) 63 с рецидивами ревматизма в периоде до года.

Предупредительную противоревматическую терапию мы проводили назначением аспирина по 2,0—3,0 в день или пирамидона 1,5—2,0, или бутадиона 0,45—0,6 в день в течение 4—6 недель подряд в весенние и осенние месяцы — периоду наиболее частых вспышек ревматизма в Казани. За «курс» больные получали от 90,0 до 120,0 аспирина или от 60,0 до 90,0 пирамидона, или от 12,0 до 25,0 бутадиона.

Все больные первой группы (79) оставались трудоспособными в течение всего периода наблюдения.

Примером может служить б-ная В., 32 лет, у которой митральный стеноз развился после многократно перенесенных ангин. В 1956 г. на «пенициллиновом фоне» произведена тонзиллэктомия, в последующем систематическая предупредительная терапия. Больная работает, состояние кровообращения вполне удовлетворительное, каких-либо симптомов прогрессирования стеноза, а также динамики в ЭКГ не отмечено.

Из 27 чел. второй группы у 23 после ликвидации инфекционных очагов и систематического предупредительного противоревматического лечения на протяжении всего периода наблюдения рецидивов и каких-либо проявлений активации ревматизма не отмечено.

Примером может служить б-ная К., 32 лет, у которой с 1948 г. периодически возникали одышка, сердцебиение, отеки на ногах. Часто болела ангинами. С течением времени состояние ухудшилось, и с 1957 г. она переведена, по заболеванию сердца, на инвалидность второй группы. В июне—августе 1958 г. находилась на лечении в- терапевтической клинике ГИДУВа со вспышкой возвратного ревматического эндомиокардита (длительно субфебрильная температура, сдвиг ленты коагуляции влево до 5 пробирки, моноцитоз, изменения в ЭКГ в виде снижения вольтажа основных зубцов). После массивной салициловой терапии и санации полости рта выписана в хорошем состоянии. С тех пор систематически проводит весенне-осеннюю профилактическую терапию. Чувствует себя хорошо, выполняет всю домашнюю работу.

У 4, несмотря на предупредительную противоревматическую терапию в весеннеосенние периоды, возникло обострение ревматического процесса с ухудшением общего состояния, субфебрилитетом и нарушением кровообращения.

Больные третьей группы (63) имели рецидивы ревматизма зимой и ранней весной 1959 г. Им проведена противоревматическая терапия весной 1959 г., осенью 1959 г. и весной 1960 г. У 59 человек данной группы на 1/VI-60 г. вспышки ревматизма не имелось.

В качестве примера можно привести б-ную К-, 35 лет, находившуюся на стационарном лечении в терапевтической клинике ГИДУВа по поводу возвратного ревматического эндокардита с комбинированным митральным пороком и приступами пароксизмальной тахикардии. Пороком сердца болеет давно, начала заболевания не знает. В октябре 1958 г. перенесла ангину, через некоторое время стали беспокоить приступы сердцебиений, затем появились боли в суставах. Температура субфебрильная, сдвиг ленты коагуляции вправо, умеренный нейтрофилез, на ЭКГ замедление внутрипред- сердной проводимости (Р = 0,15) и синусовая аритмия. После лечения' бутадионом температура нормализовалась, состояние улучшилось, приступы сердцебиений прекратились. В весенне-осеннее время 1959 г. профилактическая терапия аспирином. Теперь чувствует себя хорошо, продолжает работать. Симптомов активности процесса и ухудшения состояния сердца не отмечено.

У 4, несмотря на весенне-осеннюю профилактику, все же имелись вспышки ревматизма в конце 1959—1960 гг. Все четверо страдали хроническим тонзиллитом. Санация носоглотки не была произведена.

Особую роль для решения вопроса об эффективности предупредительной противоревматической терапии приобретает, несомненно, вторая группа, так как эти больные на протяжении относительно недавнего времени (2—3 года тому назад) перенесли вспышку ревматического процесса.

Однако и больные первой группы без явных признаков ревматического процесса в этом же периоде, как правило, имевшие выраженные и глубокие поражения клапанного аппарата сердца, представляют значительный интерес. С этой точки зрения важно, что за весь период наблюдений 2—3 года мы у них, в отличие от того, что наблюдали у аналогичных больных в предыдущие годы в клинике, не видели ухудшения состояния кровообращения. Таким образом, мы можем утверждать, что в результате сезонной предупредительной противоревматической терапии, осуществляемой после санации инфекционных очагов, заметно улучшаются течение поражения сердца и «устойчивость» компенсации. Вместе с тем сезонная предупредительная противоревматическая терапия — все же недостаточная гарантия против рецидивов и активации ревматического процесса. Какой-либо разницы в применении аспирина, пирамидона или бутадиона мы пока отметить не могли. Но в ряде случаев оказалась необходимой и целесообразной смена препаратов в продолжение терапии. Под влиянием пирамидона и бутадиона у ряда больных возникала лейкопения, что заставляло переводить их на аспирин. У отдельных больных после приема бутадиона наступала заметная задержка жидкости, что также заставляло заменять препарат.

Комбинированную предупредительную противоревматическую и противоинфек- ционную терапию бициллином нам удалось проследить у небольшой группы больных (24 человека), которые имели ясные инфекционные очаги, главным образом в виде хронического тонзиллита. Из 24 подвергшихся комбинированной предупредительной терапии у 16 за 2—3 года до этого не было каких-либо проявлений активности ревматического процесса. У 8 в этот период были признаки вспышки ревматизма в виде ухудшения общего состояния, потери трудоспособности в связи с недостаточностью сердца. У части больных наблюдались субфебрилитет и ускоренная РОЭ. Этим 24 больным, в дополнение к проводимой в весенние и осенние месяцы противоревматической терапии, назначались инъекции бициллина по 600 000 ед. 1 раз в 5 дней или 1 200 000 ед. 1 раз в 10 дней внутримышечно. Всего за курс делалось от 4 до 6 инъекций. Четырем больным лечение бициллином было прекращено из-за непереносимости (появление кожных сыпей и т- д.). 20 подвергшихся предупредительной комбинированно ной терапии на протяжении полутора лет не имеют каких-либо проявлений активности ревматического процесса. Все они на 1/VI-60 г. трудоспособны.

Относительно небольшое количество наблюдений по комбинированной профилактической терапии не позволяет дать какую-либо статистическую оценку. Но и приведенные нами данные, а также наблюдения над больными непосредственно после вспышки составили впечатление о большей эффективности и целесообразности предупредительной противорецидивной терапии у ревматиков комбинированным методом с противоревматическими и противоинфекционными средствами. Вместе с тем использование инъекций бициллина — 6 за курс в весенне-осенние месяцы (март — апрель и октябрь — ноябрь) одновременно с противоревматическими препаратами мы считаем весьма доступным и эффективным методом при диспансеризации ревматиков.