Peritoneostomy in the treatment of patients with acute diffuse purulent peritonitis

Abstract

Outcomes of acute diffuse purulent peritonitis (OPHP), occurring with severe disorders of homeostasis, remain unsatisfactory. A decrease in mortality in severe forms of ARHP with massive (up to 50%) fecal contamination of the peritoneum is currently considered a significant achievement. It is quite natural to search for new ways to improve the results of treatment of patients with ARHP.

Full Text

Исходы острого разлитого гнойного перитонита (ОРГП), протекающего с выраженными нарушениями гомеостаза, остаются неудовлетворительными [\3, 10]. Снижение летальности при тяжелых формах ОРГП с массивным (до 50%) каловым загрязнением брюшины в настоящее время рассматривается как существенное достижение [16]. Вполне закономерны поиски новых путей с целью улучшения результатов лечения больных ОРГП.
В последние годы учение о перитоните обогатилось рядом принципиально новых положений, одним из которых является концепция эндогенной интоксикации (ЭИ). Однако до сих Wop структура ЭИ, диагностика ее глубины и вопросы лечебной тактики далеки от разрешения [1, 6]. Не потерял своего значения и поиск новых технических приемов, позволяющих эффективно воздействовать на ЭИ.
Надежды, возлагаемые на перитонеальный диализ в любом варианте его исполнения, полностью не оправдались [5, 13], поэтому в исследованиях последних лет приоритет отдается открытому методу лечения—перитонеостомии, позволяющему эффективно санировать гнойные очаги и контролировать течение перитонита [7, 9]. Вместе с тем существует и негативное отношение к методу. Ряд авторов [11, 14] призывают к предельной сдержанности, осторожности и рекомендуют его применение только у отдельных пациентов в качестве операции «отчаяния». Существующие способы перитонеостомии нельзя считать совершенными, а результаты их применения, несмотря на ряд модификаций,— удовлетворительными в силу недостаточного оттока экссудата из брюшной полости через рану, наличия свищей, частоты легочных и инфекционных осложнений, что нивелирует детоксикационные свойства метода и диктует необходимость его усовершенствования.
Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения особо тяжелой группы больных ОРГП на основе применения усовершенствованного варианта перитонеостомии в сочетании с методами экс
Тракорпоральной гёМокбррёкций (ЭКГК).
Нами были обследованы 150 больных ОРГП (мужчин—112, женщин,— 38), находившихся на лечении в отделении неотложной хирургии (зав. отделением — заслуж. врач РТ В. Г. Чуприн) БСМП г. Казани. В возрасте от 15 до 39 лет было 47 больных, от 40 до 59 лет—46, от 60 и старше—57.
Еще более важной характеристикой больных являлись отягощающие факторы перитонита. Как следует из табл. 1, его причинами были такие заболевания, которые сами по себе могли привести к летальному исходу. Степень анестезиологического и хирургического риска у 110 (73,3%) больных увеличивалась в связи с сопутствующими заболеваниями.
У всех пациентов с ОРГП был диагностирован интоксикационный синдром II или III степени[2]. Больные были прооперированы на поздних сроках от начала заболевания; у них имелись обширное загрязнение брюшины и гнойный экссудат. Его микробный пейзаж был аналогичен тому, что приводили в своих работах большинство авторов [12]. Более того, обнаружение у 84 (56%) больных клинических и интраоперационных признаков, патогномоничных для анаэробной неклостридиальной инфекции [4, 15], позволило нам предположить ее участие в воспалительном процессе.
Разумеется, прежде всего необходимо было решить вопрос о наиболее информативных критериях тяжести ЭИ. Это потребовало расширения объема клинических наблюдений. Вот почему нами было дополнительно обследовано 127 больных перитонитом с различной выраженностью воспалительного процесса в брюшной полости на разных этапах лечения, 43 пациента с острыми воспалительными заболеваниями и травмами органов брюшной полости при отсутствии признаков перитонита, а также 88 доноров.
Следует признать, что наиболее перспективно использование комплекса клинико-лабораторных показателей, среди которых особую ценность представляют молекулы средней массы (МСМ). По нашим данным (рис. 1), развитие воспалительного^ процесса в брюшной полости сопроЛ вождается нарастанием ЭИ, тяжесть которой статистически достоверно коррелирует с уровнем МСМ сыворотки крови непосредственно перед операцией. Оперативное вмешательство, направленное на ликвидацию источника перитонита, и хирургическая санация брюшной полости повышают уровень ЭИ по сравнению с исходным, что манифестируется увеличением содержания МСМ. Из этого вытекает целесообразность сочетания хирургических способов санации брюшной полости с методами ЭКГК. Только при таком комплексном подходе, по нашему мнению, можно избежать необратимой стадии ЭИ и полиорганной недостаточности.
Анализ полученных результатов показал, что регистрацию параметров следует осуществлять в динамике, поскольку в процессе эволюции перитонита глубина ЭИ подвержена значительным колебаниям как в ту, так и в другую сторону. Она зависит не только от предшествующего развития, но и от характера лечебного воздействия, смена же тяжести ЭИ происходит быстро, порой внезапно.
Все больные ОРГП получали комплексное лечение, основанное на соче~. тании различных способов воздейс* вия на патогенетические звенья воспалительного процесса. Такой комплексный подход включал следующие меры: а) хирургическое вмешательство; б) коррекцию нарушений гомеостаза; в) массивную антибактериальную терапию направленного действия; г) экстракорпоральную гемокоррекцию; д) борьбу с парезом кишечника.
Все больные были прооперированы по общепринятому методу, который предусматривал широкую срединную лапаротомию (релапаротомию) и удаление источника перитонита. Далее проводили санацию брюшной полости многократными промываниями антисептическим раствором. Его заливали в брюшную полость и после 2—3-минутной экспозиции активно удаляли с помощью электроотсоса. С 1991 г. мы широко используем интраоперационную локальную абдоминальную гипотермию антисептическими растворами, предварительно охлажденными до температуры + 4°С. С 1992 г. для подачи раствора к операционному полю нами используются устройство «Гейзер» и специальный ирригоаспиратор производства п/о «Красноярский машиностроительный завод».
По способу дренирования брюшной полости и тактике ведения послеоперационного периода все больные были разделены на три группы, репрезентативные по исходной тяжести достояния, степени загрязнения брюЧйины и срокам заболевания. В 1-ю группу вошли 63 пациента, у которых оперативное вмешательство было закончено широким дренированием брюшной полости через контрапертуры различными видами дренажей, а срединная рана защита наглухо, что представляет собой так называемый полуоткрытый способ хирургического лечения перитонита.
2-ю группу составили 45 больных, у которых была выполнена перитонеостомия в традиционном, хорошо известном по многочисленным публикациям [12] варианте. Он предусматривает сближение краев срединной лапаротомной раны 3—4 наводящими швами через все слои брюшной стенки до марлевой прокладки (рис. 2.).
В 3-ю группу мы выделили 42 пациента, которым перитонеостомию производили по усовершенствованному нами методу. Во время операции, в ходе ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости, осуществляем протекцию раны брюшной стенки латексной резиной. Обязательным и принципиально важным элементом перитонеостомии в нашем исполнении является отведение большого сальника в сторону от «окна» в брюшной стенке. Большой сальник укрываем листом гидратцеллюлозной пленки. Используем полупроницаемую мембрану из диализаторов аппарата «искусственная почка». Размер диета пленки соответствует размерам большого сальника, который он покрывает. Далее сальник и пленку сворачиваем изнутри кнаружи, снизу вверх в виде многослойной трубки (рис. 3), которую устанавливаем в верхнем этаже брюшной полости.
Следующим принципиально важным этапом операции является защита мягких тканей от контакта с экссудатом, при этом возможны два варианта. При первом варианте во время первичной лапаротомии париетальную брюшину подшивают узловыми швами к коже по периметру лапаротомной раны (рис. 4). В настоящее время, подшивая брюшину к коже, мы накладываем непрерывный обвивной скорняжный шов монофиламентной нитью (рис. 5), что позволяет полностью закрыть подкожно-жировую ткань, мышцы и фасции в области разреза. При релапаротомии по поводу послеоперационного перитонита описанная методика имеет ограничения, так как париетальная брюшина в области разреза отечна, инфильтрирована, малоподвижна и легко рвется при наложении швов. В таких случаях хирург всегда имеет дело с заведомо инфицированной раной. Бактериальная обсемененность ее тем выше, чем тяжелее проявления воспалительного процесса в брюшной полости. В подобной ситуации мы пользуемся вторым, видоизмененным вариантом защиты операционной раны от вторичной инфекции. Через боковые проколы в коже в области верхнего и нижнего углов разреза, по обе стороны от средней линии, в рану устанавливаем, перфорированные полихлорвиниловы трубки сечением 3—5 мм. Каждую трубку фиксируем к коже одним швом. Далее париетальную брюшину на участках, наименее измененных воспалительным процессом, подшиваем редкими узловыми Рану брюшной стенки оставляем открытой, включая все слои. Раскрытые внутренности изолируем от внеш--, ней среды стерильной перфорировав* ной полиэтиленовой пленкой. Заводим ее за края операционной раны во все стороны от последней приблизительно на 8—10 см между передней брюшной стенкой и органами брюшной полости. Для предупреждения смещения пленки подшиваем ее по периметру лапаротомной раны к париетальной брюшине узловыми швами.
Существенным моментом является снижение виутрибрюшного давления. С этой целью размер полиэтиленовой пленки, укрывающей кишечник, выбираем таким образом, чтобы можно было иметь значительный запас подпленочного пространства. Пленка ограничивает его в виде конуса с основанием на операционной ране и вершиной в центре пленки. В эту дополнительную полость, расположенную за пределами брюшной стенки, в послеоперационном периоде выходят паретически раздутые петли кишечника, однако истинной эвентрации при этом не наступает, так как кишечник изолирован от внешней среды полиэтиленовой пленкой. После наложения повязки живот бинтуем, оставляя свободное пространство под турами бинта над областью раны. Сюда свободно смещаются кишечные петли. Формирование этого пространства осуществляем с помощью ватно-марлевого кольца. Диаметр его стенок— 15—20 см. Кольцо укладываем на переднюю брюшную стенку (рис. 7) таким образом, чтобы рана оказалась в его центре. Кольцо фиксируем к брюшной стенке бинтовой спиральной повязкой на живот.
В послеоперационном периоде проводим плановые этапные санации брюшной полости до стихания явлений перитонита. Санации осуществляем под общим обезболиванием в операционной. Во время санации полиэтиленовую пленку удаляем и оцениваем динамику изменения состояния внутренних органов. При необходимости брюшную полость вновь санируем и перитонеостомию повторяем. В случае купирования воспалительного процесса большой сальник разворачиваем и устанавливаем впереди кишечных петель. Швы, фиксирующие париетальную брюшину к коже, снимаем и восстанавливаем нормальное анатомическое строение слоев передней брюшной стенки. Лапаротомную рану ушиваем в два этапа. На первом этапе накладываем «П»-образные серозно-мышечно-апоневротические швы. Кожу и подкожно-жировую ткань не ушиваем. На втором этапе накладываем адаптирующие швы по Доннати на кожу.
Сравнительный анализ интраоперационных находок, послеоперационного течения болезни, клинических, лабораторных данных и исходов заболевания показал, что полуоткрытый способ лечения не в состоянии обеспечить эффективную санацию брюшной полости в послеоперационном периоде. При ревизии области дренажей во время релапаротомий «по требованию» обнаружено, что они отграничивались от свободной брюшной полости спаечным процессом, прикрывались окружающими органами и фибрином с образованием узких каналов, вмещающих дренажи. Остальные же отделы брюшной полости и, особенно, межпетлевые пространства не дренировались. Постановка диагноза прогрессирующего послеоперационного перитонита при этом способе хирургического лечения представляла значительные трудности. В результате повторное оперативное вмешательство запаздывало на 3,0±0,2 суток, а летальность составляла 68,3%.
В группе больных, леченных традиционным способом перитонеостомии, детоксикационный эффект метода был наиболее выраженным лишь в первые сутки послеоперационного периода, когда наблюдалось обильное отхождение перитонеального экссудата через открытую рану в повязку. Однако уже к началу 2-х суток темп очищения брюшной полости значительно снижался и начинали нарастать клинические и лабораторные симптомы интоксикации. При этом на этапных санациях в брюшной полости обнаруживали выраженный процесс слипания между петлями кишечника за счет выпадения обильного количества фибрина. Большой сальник, подобно плотной занавеске, закрывал выход из брюшной полости и окутывал конгломерат кишечных петель, что являлось, по нашему мнению, одной из основных причин прогрессирования ЭИ и формирования многочисленных абсцедирующих полостей. Несмотря на их ликвидацию и туалет брюшной полости, на следующей этапной санации картина, как правило, повторялась. Клинически это проявлялось нарастанием симптомов интоксикации вплоть до делирия, не купирующегося даже после проведения сеансов ЭКГК, а также нарастающим парезом кишечника. Летальность составляла 71,1 %.
Включение в лечебную программу модифицированной перитонеостомии способствовало более эффективной санации брюшной полости в после операционном периоде. У 23 из 42 больных удалось добиться купирования острых явлений воспаления брюшины через 3,7+0,3 суток, что позволило зашить у них брюшную полость до дренажей. Такой детоксикационный эффект мы объясняем прежде всего изоляцией большого сальника с помощью гидратцеллюлозной пленки. Это дало возможность значительно облегчить отток в повязку скоплений перитонеального экссудата, тем самым тяжесть ЭИ в послеоперационном периоде уменьшилась.
Сравнительная клиническая оценка трех вариантов хирургической тактики показала уменьшение количества послеоперационных осложнений в основной группе по сравнению с контрольными (табл. 2). Несомненным преимуществом предлагаемого способа открытого лечения перитонита является снижение летальности до 45,2%, а продолжительности койкодня— до 39,7+2,1 суток. Показаниями к применению усовершенствованного способа перитонеостомии являются: а) терминальная фаза ОРГП; б) любая фаза ОРГП с массивным каловым загрязнением брюшины и ЭИ II—III степени; в) ОРГП с клиническими и операционными признаками анаэробной неклостридиальной инфекции.