To the diagnosis of primary pleural cancer

Abstract

In the pathological office of the medical faculty of Kazan University during the first 60 years of its existence, in 7,000 sections, only two cases of primary pleural cancer were recorded. A. I. Abrikosov defines cases of primary pleural cancer as casuistic findings. Kazan pathologist prof. IP Vasiliev, referring to the work of Hansemann, writes that at 1200 autopsies he did not have a single case of primary pleural cancer.

Full Text

В патологоанатомическом кабинете медицинского факультета Казанского университета за первые 60 лет его существования на 7 000 секций констатировано всего два случая первичного рака плевры. А. И. Абрикосов определяет случаи первичного рака плевры как казуистические находки. Казанский патологоанатом проф. И. П. Васильев, ссылаясь на работу Ганземана, пишет, что на 1200 вскрытий не имел ни одного случая первичного рака плевры.
Абрикосов указывает, что первичный рак плевры может исходить как из висцеральной, так и париетальной плевры; если полость между ними остается свободной, то в ней наблюдается скопление экссудата. Новообразование дает метастазы по лимфатическим путям в бронхопульмональные железы и проникает в паренхиму легкого, возможны метастазы и в другие органы.
Мы наблюдали случай первичного рака плевры, прижизненно диагносцированный и подтвержденный впоследствии на секции.
Больная М., 60 лет, поступила в клинику 9 сентября 1952 г. по поводу постоянных тупых ноющего характера болей и чувства тяжести в правой половине грудной клетки, кашля, общей слабости, головных болей, отсутствия аппетита, отвращения к мясу.
До поступления в клинику врачами был установлен правосторонний экссудативный плеврит, спонтанный пневмоторакс. Считает себя больной с января 1952 г. Заболевание началось постепенно, стала замечать слабость, появились тупые боли в груди, а в последние 2 месяца присоединилась одышка, по поводу которой больная впервые обратилась за врачебной помощью. В течение месяца находилась на стационарном лечении. Была выписана с незначительным улучшением. Вновь с резким ухудшением была госпитализирована в клинику 9 октября 1952 г.
В прошлом — корь, малярия. Беременностей 8. Занимались физическим трудом, жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Объективно: больная среднего роста, правильного телосложения, кожные покровы бледные, губы цианотичны, похудание. При осмотре — отставание дыхания справа. Голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно — притупление в задне-боковых и передних отделах грудной клетки справа. Выше уровня притупления — перкуторный звук с тимпаническим оттенком. При аускультации—отсутствие дыхательногошума. Слева — жесткое дыхание. Сердце: левая граница по передней подмышечной линии, правая — сливается с плевральной тупостью, верхняя — на уровне нижнего’края 3 ребра. Тоды: I тон глухой, акцент II тона на a, pulmonalis. Пульс— 100 ударов в минуту, ритмичный. Живот правильной конфигурации, печень увеличена на 3 см, селезенка не увеличена. Нервно-психический статус: сознание ясное, на- вопросы отвечает охотно, патологические рефлексы отсутствуют: органы чувств без изменений.
Лабораторные данные: Моча — без патологических изменений. Мокрота — ВК и эластические волокна не обнаружены. Кровь: Нв — 84%, эр.— 4 730 000, ц. п.— 0,9, РОЭ — 6 мм в час, л.— 10 600; формула: с.— 77%, п.— 7%, л.— 7%, мои.— 4%, эоз.— 5%. Реакция Вассермана отрицательная. Рентгенологически: правосторонний гидропневмоторакс с горизонтальным уровнем жидкости. Смещение сердца влево.
Температура за время пребывания в клинике нормальная, стул и мочеиспускание в норме. Прогрессивное ухудшение общего состояния больной, одышка и общая слабость.
На пятый день пребывания больной в клинике произведено выпускание плевральной жидкости в количестве 500 мл. Жидкость соломенно-желтого цвета, удельный вес 1013, белок 1,98%, при микроскопии осадка — перстневидные клетки. После выпускания жидкости состояние несколько улучшилось. Через два дня состояние больной снова ухудшилось—сильная одышка, резкие боли в груди, учащение пульса, тоны сердца глухие; температура нормальная. Утром произведено повторное выпускание плевральной жидкости в количестве 650 мл, проба Ривальта — положительна, белок 3,96%, в осадке—эритроциты до 25 в поле зрения, единичные лейкоциты, перстневидные клетки.
После плевральной пункции наступило некоторое облегчение, одышка уменьшилась, больная стала охотнее разговаривать. Однако, в тот же день внезапно появились резкая одышка, боль в груди. Пульс нитевидный, тоны сердца глухие. Справа на протяжении всей половины грудной клетки притупление перкуторного звука. Инъекции вазомоторных средств были безуспешны. Больная скончалась при явлениях резкой слабости сердечной деятельности.
Клинический диагноз: Правосторонний серопневмоторакс, первичный рак плевры, рак легкого? Кардиосклероз, артериосклероз, эмфизема легких.
Патологоанатомический диагноз: Первичный рак плевры, местами прорастающий в ткань легкого. Правосторонний серозно-фибринозный плеврит. Ателектаз правого легкого. Эмфизема и отек левого легкого. Атеросклероз аорты, селезеночной артерии и венечных сосудов. Кардиосклероз.
Гистологически: аденокарцинома.
Наш случай первичного рака плевры показывает всю сложность прижизненной диагностики. Трудности своевременного распознавания первичного рака плевры во многом объясняются относительно поздним проявлением субъективных ощущений у больного и нетипичностью объективных данных на ранней стадии заболевания.
В нашем примере яркой картины первичного рака плевры не было, но обращала на себя внимание ясная выраженность отдельных симптомов, а именно: сильная одышка и резкие боли в груди. Эти два симптома характерны именно для рака плевры. Но они, безусловно, не дают полной уверенности для диагноза.
Как правило, описываемый процесс сопровождается экссудативным плевритом, количество жидкости может быть различным, цвет ее от серорозового до кровянистого, иногда она имеет вид чистой крови. В осадке плевральной жидкости при микроскопии находят эритроциты, лейкоциты и атипичные клетки.
Особенностью рака плевры некоторые авторы считают сочетание процесса с умеренным асцитом и отеком нижних конечностей.
Прогрессирующее ухудшение болезни в нашем случае говорило за злокачественное новообразование.
Диагноз первичного рака плевры труден, но возможен. Это видно на нашем примере прижизненно распознанного случая первичного рака плевры. Необходимо заметить, что первичный рак плевры, по сравнению с раком легких, имеет свои особенности. Клинически характерными являются исключительно сильная одышка и резкие боли в груди.