Оперативное лечение больных с острыми и хроническими парапроктитами

Аннотация

Распространенность заболеваний парапроктитом и многообразие предложенных методов лечения требуют большого внимания со стороны хирургов к этой группе больных. Сложность топографоанатомических условий, разнообразие этиологических и патогенетических факторов требуют дифференцированного подхода при определении клинической картины заболевания и в особенности — к оперативному лечению больных парапроктитами. Никакого стандарта оперативных приемов при этом не может быть.

Полный текст

На протяжении последних 16 лет (1946—1961 гг.) мы придерживались этой дифференцированной тактики, и за этот период в клинике оперирован 701 больной. Из них 493 — с острым парапроктитом и 208 — с хроническим при наличии свищей.

Мы различаем следующие формы и виды острых парапроктитов:

1. По анатомической локализации гнойника: а) подкожные, б) подслизистые, е) седалищно-прямокишечные, г) тазово-прямокишечные, д) позади-прямокишечные.
2. По характеру инфекции: а) неспецифические, вульгарные, б) специфические (туберкулезные, актиномикозные, сифилитические), в) анаэробные.

Подобными классификациями пользуется большинство отечественных и зарубежных хирургов.

По нашим данным, чаще всего встречаются подкожные (50,1%) и седалищно-прямокишечные (39,8%) парапроктиты; значительно реже — тазово-прямокишечные (3,1%), позади-прямокишечные (2,6%) и подслизистые (0,8%). Редко встречающийся диффузный анаэробный парапроктит (1%) характеризуется чрезвычайно тяжелым течением и нередко кончается летальным исходом. Рецидивирующая форма острого парапроктита наблюдалась у 27% больных.

Диагностика острых парапроктитов (за исключением изолированных тазово-прямокишечных и позади-прямокишечных гнойников) не трудна. Пальцевое исследование прямой кишки должно производиться во всех случаях.

Операции по поводу острых парапроктитов производились в основном под кратковременным хлор-этиловым наркозом, реже применялись местное обезболивание, ингаляционный эфирный наркоз, внутривенный наркоз и т. д. По нашим наблюдениям, кратковременный хлорэтиловый наркоз в большинстве случаев вполне достаточен для операции. Однако при тазово-прямокишечных или позади-прямокишечных гнойниках лучше оперировать под эфирно-кислородным или внутривенным наркозом. Местное применение хлорэтила недопустимо.

Общими для всех видов острого парапроктита являются следующие требования при операции: а) гнойник должен быть вскрыт широким разрезом так, чтобы последний заходил за пределы воспалительного инфильтрата; б) пальцем, введенным в полость гнойника, должны быть разъединены все перемычки и вскрыты дополнительные затеки гноя; в) необходимо обеспечить свободный отток гноя и не допускать преждевременного склеивания краев раны, так как последняя должна заживать изнутри кнаружи; г) максимальное сберегание сфинктеров прямой кишки.

В нашей клинике применяется следующая методика операции при остром парапроктите: а) широким полулунным разрезом, который должен заходить за пределы воспалительного инфильтрата примерно на 1 см и располагаться на расстоянии не менее 2—3 см от заднего прохода, вскрывается гнойник. Пальцем, введенным в его полость, разъединяются рыхлые перемычки. Если при исследовании полости гнойника обнаруживаются затеки гноя, заходящие за пределы разреза, то последний удлиняется в ту или иную сторону; б) после эвакуации гноя в рану для дренирования вводится резиновая трубка диаметром 0,8—1 см, которая в то же время служит для промывания гнойной полости антисептическими растворами и введения антибиотиков. Первое промывание гнойной полости через трубку производится во время операции. Для этой цели мы пользуемся чаще всего 3% раствором перекиси водорода. Обычно бывает достаточным введение 40—60 мл перекиси водорода для очищения раны от гноя; в) помимо резиновой трубки, в рану вводятся 2 тампона с гипертоническим раствором хлористого натрия. Тампоны должны располагаться рыхло, по обе стороны от трубки.

Данная методика оперативного лечения острого парапроктита может с успехом применяться при седалищно-прямокишечных, тазово-прямокишечных и позади-прямокишечных формах, когда полость гнойника располагается глубоко в тазу. Применение же резиновой трубки при подкожных и подслизистых парапроктитах нецелесообразно, ввиду небольшой поверхностно расположенной гнойной полости. В подобных случаях, вместо резиновой трубки, вводятся резиновая полоска и марлевая турунда с гипертоническим раствором.

После операции больному устанавливается строгий постельный режим в течение 4—5 дней. Для задержки стула в течение этого же периода назначается настойка опия по 7—8 капель 3 раза в день. В первые 2 суток больные получают „ легкую, хорошо усвояемую пищу (сладкий чай, бульон, кисель, 50 г белых сухарей). Начиная с третьего дня, к этой пище добавляется масло сливочное 20,0, 2 яйца, кефир, а с 5—6 дня больные переводятся на послеоперационный стол № 2, который не содержит острых и плохо усвояемых продуктов.

Первая перевязка производится на следующий день после операции, через трубку посредством шприца промывается полость гнойника 3% раствором перекиси водорода или риванолом 1:1000. Подобное мероприятие производится в течение первых 3—4 дней, после чего трубка удаляется. Тампоны заменяются новыми на 3-й день. В дальнейшем ежедневно, начиная с 5-го дня, назначаются теплые ванны со слабым раствором марганцовокислого калия, после чего в рану вводится мазевый тампон (чаще с синтомициновой эмульсией). Для облегчения акта дефекации с 4—5 дня больным внутрь назначается вазелиновое масло (по 1 столовой ложке 3 раза в день). После стула в обязательном порядке назначаются сидячая ванна и перевязка. В случаях, подозрительных на туберкулез, назначается специфическое лечение.

Антибиотики нужно применять в послеоперационном периоде строго по показаниям. С этой целью мы рекомендуем после вскрытия гнойника направлять гной на посев в лабораторию, где можно исследовать чувствительность высеянных микроорганизмов к антибиотикам, и уже в зависимости от результата назначать тот или иной антибиотик.

Для успешного лечения анаэробных парапроктитов, которые нередко кончаются смертельным исходом, следует экстренно применить комплекс лечебных мероприятий. Разрезы должны быть широкими и при необходимости множественными с иссечением некротизированных тканей и дренированием ран резиновыми трубками и марлевыми салфетками, пропитанными 3% раствором перекиси водорода. Экстренную полноценную операцию необходимо сочетать с введением больших доз антибиотиков, противогангренозной сыворотки, сердечно-сосудистых средств, переливанием крови, плазмы, физиологического раствора поваренной соли и т. д.

Из 493 больных острым парапроктитом 476 выписаны с гранулирующей раной, 15 —со свищами прямой кишки, 2 умерли (в обоих случаях причиной смерти был анаэробный, диффузный парапроктит).

Отдаленные результаты лечения прослежены (А. А. Бунятян) у 122 человек. Сроки наблюдения — от 4 мес. до 10 лет. Из 122 хороший результат отмечен у 84 (69%). Свищи остались у 17 (14%), рецидивы острого парапроктита наблюдались у 21 (17%).

Анализ отдаленных результатов показал, что успешное лечение острых парапроктитов зависит от ряда факторов: а) ранней госпитализации, б) своевременной точной диагностики, в) ранней полноценной операции, г) правильного ведения послеоперационного периода и т. д.

По нашим данным, рецидивы и свищи в 2,5 раза чаще возникают у больных с повторными заболеваниями острым парапроктитом. По сравнению с подкожным парапроктитом, седалищно-прямокишечные гнойники в 2 раза Чаще приводят к возникновению свищей и рецидивов, ибо при этой форме в связи с отсутствием или слабо выраженными внешними признаками острого воспаления чаще всего нарушаются основные условия успешного лечения (ранняя госпитализация и экстренная операция). Отрицательно сказываются на отдаленных результатах лечения малоболезненные инфильтраты в прямой кишке, с которыми ряд больных преждевременно выписывается на амбулаторное лечение, а также сопутствующий туберкулез легких, который отмечен у 18% больных с неудовлетворительными отдаленными результатами. Поэтому у таких больных оперативное лечение следует обязательно сочетать со специфической терапией.

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки и анальной области).

Острые парапроктиты и свищи прямой кишки воспалительного происхождения являются двумя стадиями единого патологического процесса. В нашей клинике за последние 16 лет (1946—1961 гг.) оперировано 208 больных по поводу свищей прямой кишки и анальной области.

Большое патогенетическое значение имеют сопутствующие заболевания: туберкулез, геморрой, полипы и т. д., а также анатомо-физиологические особенности органов и тканей малого таза (наличие клетчаточных пространств, заключенных в костно-мышечных неподатливых образованиях, ограниченная способность расплавленной жировой ткани к восстановлению и в меньшей степени отсутствие покоя в окружающих тканях в результате постоянного сокращения и расслабления сфинктеров и других мышц таза).

Мы различаем следующие виды свищей:

I. По анатомотопографическим признакам:

А — По отношению к просвету прямой кишки: а) полные, б) неполные наружные и в) неполные внутренние.

Б — По отношению к наружному сфинктеру: а) интрасфинктерные, б) транссфинктерные, в) экстрасфинктерные.

В — По анатомической локализации: а) подкожные, б) подслизистые, в) седалищно-прямокишечные, г) тазово-прямокишечные, д) позади-прямокишечные.

Г —  По характеру и направлению свищевого хода: а) прямые, б) изогнуто-извилистые, в) ветвистые.

II. По характеру воспалительного процесса: А — неспецифические, Б—специфические (туберкулезные, актиномикотические, сифилитические).

По нашим данным, у 71,9% больных наблюдались полные свищи, у 27,4%—неполные наружные и у 0,7% — неполные внутренние. В 73,3% внутреннее отверстие свищей располагалось на задней стенке, в области крипт Морганьи; в 23,7%—на передней и в 3%—на боковых стенках. У 40,1% больных свищи имели интрасфинктерный ход, у 33,6%—транссфинктерный и у 26,3%—экстрасфинктерный.

По нашим данным, транссфинктерный ход более характерен для полных свищей, а экстрасфинктерный — для неполных наружных. Среди наших больных у 84% наблюдалось одно наружное свищевое отверстие.

Множественные наружные свищевые отверстия характерны, по нашим наблюдениям, для самопроизвольно вскрывшихся околопрямокишечных гнойников, свищей туберкулезной природы и рецидивирующих острых парапроктитов. Свищи с прямым ходом, по нашим данным, встречаются в 36,8%, изогнуто-извилистым — в 42,8%, ветвистым — 20,4%.

При производстве операций для профилактики рецидивов одновременно со свищом должны быть ликвидированы сопутствующие заболевания прямой кишки (геморрой, полипы, трещины и т. д.).

За 16 лет (1946—1961) в нашей клинике произведены следующие операции по поводу свищей прямой кишки:

Вид операций	Количество больных
Иссечение свища	74
Частичное низведение слизистой с одновременным иссечением свищевого хода	61
Иссечение свищевого хода с дополнительной тампонадой раны мышечным лоскутом на ножке, с низведением или боковым смещением слизистой	171
Иссечение свищевого хода и внутреннего отверстия с последующим боковым смещением слизистой	7
Иссечение свища по зонду с последующим наложением швов на слизистую и рану	26
Рассечение свища	12
Рассечение свища с последующим иссечением рубцово-измененных стенок свища	11

В клинике разработаны новые варианты предложенных ранее операций. В частности, существенно видоизменена операция А. А. Абражанова, который предложил и дважды применил тампонаду раневой полости мышечным лоскутом на ножке после рассечения свища. В отличие от автора, в нашей клинике свищ не рассекался, а целиком иссекался, кроме того, при внутреннем отверстии в кишке, с целью его ликвидации, одновременно производилось или низведение, или боковое смещение слизистой. Определенные изменения внесены и в операцию частичного низведения слизистой. В отличие от предложенных ранее модификаций этого способа, когда свищевой ход или оставался нетронутым, выскабливался, или иссекался с последующей тампонадой, мы после иссечения свища зашивали рану наглухо, чаще всего 8-образными шелковыми швами. Если свищ проходит через толщу наружного сфинктера, то данный участок выскабливается острой ложечкой с последующим наложением кетгутовых швов. В послеоперационном периоде, как правило, в течение 5—6 дней вводятся антибиотики.

Для наиболее успешного лечения свищей прямой кишки необходимо четкое ведение больных после операции. В течение 7—8 дней больные находятся на строгом постельном режиме. Дача опия прекращается через 6—7 дней. Для облегчения первой после операции дефекации, начиная с 5—6 дня, больному внутрь назначается вазелиновое масло (по 1 столовой ложке 3 раза в день). Назначение слабительных средств, особенно солевых, противопоказано. В течение первых 3 дней больные получают чай, бульон, кисель. Внутривенно вводится глюкоза (40% —20 мл 2 раза в день). Начиная с 4 дня, назначается 1 хирургический стол. Через 9-10 дней после операций больного можно переводить на 2-й стол, а в дальнейшем на 15-и. Для благоприятного заживления раны важно, чтобы в течение 6—7 дней стул у больных был задержан, что нам обычно удается при применении вышеуказанной диеты в сочетании с приемом настойки опия (по 8 капель 3 раза в день). В течение 6-7 дней назначаются антибиотики (пенициллин, стрептомицин, террамицин и т. д.) Обычно больные выписываются из клиники в среднем по истечении 12—14 дней — при первичном заживлении раны и 26—28 дней — при вторичном заживлении.

Из 208 оперированных первичный глухой шов применен у 172 (82,7%).

Непосредственные результаты операций с первичным швом: первичное заживление наступило у 92 (53,4%), выписаны с гранулирующей раной 75 больных, у 5 остался свищ.

Непосредственные результаты операций у всех 208 больных: первичное заживление—у 92 (44,2%), выписаны с гранулирующей раной 103 (49,8%), свищ остался у 13 (6%) больных.

Отдаленные результаты лечения (сроки наблюдения — от 4 мес. до 10 лет) прослежены (А. А. Бунятян) у 80 человек. Полностью выздоровели 68, свищ не зажил или наступил его рецидив у 12.

Отдаленные результаты, проверенные нами, подтверждают точку зрения о необходимости максимального щажения наружного сфинктера при операции. Несмотря на бережное отношение к сфинктеру, 9 наших больных при проверке отдаленных результатов отметили, что после операции они стали слабее удерживать газы, чем прежде, а у одного оперированного по поводу множественных свищей туберкулезной природы, где во время операции пришлось рассечь большую часть волокон сфинктера в одном направлении, отмечалось недержание газов и изредка — жидкого кала.

На основании клинических наблюдений и анализа результатов лечения нами разработаны следующие показания к применению того или иного метода оперативного лечения при свищах прямой кишки и анальной области:

1. рассечение свища в просвет кишки или иссечение свища с наложением швов на слизистую целесообразно при полных интрасфинктерных свищах;
2. иссечение свища с первичным швом целесообразно при неполных наружных свищах;
3. иссечение свища с тампонадой раны мышечным лоскутом на ножке с низведением или боковым смещением слизистой применять при сложных, ветвистых, полных и неполных наружных свищах с экстрасфинктерным и транссфинктерным ходом;
4. иссечение свищевого хода и внутреннего отверстия с последующим боковым смещением слизистой целесообразно при всех видах полных свищей, когда внутреннее отверстие расположено высоко и низвести слизистую не представляется возможным;
5. частичное низведение слизистой с одновременным иссечением свищевого хода и глухим швом применять при всех видах полных свищей, особенно транссфинктерных и экстрасфинктерных, если внутреннее отверстие находится не выше 3 см от кожно-анальной линии, что и наблюдается в подавляющем большинстве случаев.

На основании клинических наблюдений и анализа отдаленных результатов лечения мы полагаем, что при иссечении свищей в случае необходимости допустимо рассекать только подкожные волокна наружного сфинктера с одновременным его ушиванием. При расположении же свища в толще наружного сфинктера данный участок выскабливается острой ложечкой с последующим первичным швом. Успех операции во многом зависит от правильного выбора наиболее рационального способа оперативного вмешательства с учетом вида и характера свища.

¹ У одной больной с множественными, многократно рецидивировавшими свищами, после нескольких безуспешных операций, был наложен противоестественный задний проход и затем произведено иссечение свищей с мышечной тампонадой иссеченного свищевого хода. После ликвидации свищей противоестественный задний проход был устранен.