Опыт клинического анализа и профилактики сочетанных заболеваний желчных путей и печени

Полный текст

При некотором учащении в последнее десятилетие заболеваний желчных путей и печени, именуемых холецистохолангитами, холесцистогепатитами, гепатохолангитами, или, точнее, холангиогепатитами, клинике, лечению и профилактике их явно не уделяется должного внимания на страницах периодической печати. В то же время больные, страдающие этими заболеваниями, долго лечатся амбулаторно и стационарно, составляя значительную часть больных в поликлиниках и больницах, нередко на продолжительное время утрачивают трудоспособность. Это и побудило нас заняться изучением клинического течения сочетанных заболеваний желчных путей и печени, их частоты, продолжительности обострения среди рабочих обслуживаемых возглавляемой нами клиникой. В связи с этим представляет большой интерес влияние диспансеризации подобных больных, равно как и результаты пребывания их в профилактории на течение и частоту обострений хронических заболеваний желчных путей и печени.

За последние 5 лет в поликлинике нашего объединения зарегистрирован 1591 первичный больной, страдающий хроническими заболеваниями желчных путей и печени. В течение 3 лет в клинике рабочих завода находилось на лечении 560 с сочетанными поражениями желчных путей и печени, что составляет 11,9% по отношению ко всем больным, находившимся на лечении в клинике, или же 49% по отношению ко всем больным с заболеваниями системы пищеварения.

В действительности количество страдающих хроническими заболеваниями желчных путей и печени больше, ибо в ряде случаев имеет место «содружественная патология» печени и желчных путей с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника, где основным страданием являются язвенная болезнь, гастриты, колиты, а холангиогепатиты следует рассматривать как сопутствующие заболевания, накладывающие значительный отпечаток на течение основного заболевания. Эти случаи в вышеприведенные статистические данные, естественно, не включены.

Основная масса больных падает на молодой и средний возраст. Среди страдающих хроническими заболеваниями желчных путей и печени преобладают женщины (среди наших больных 1: 1,9).

Основная масса больных хроническими холангиогепатитами предъявляла жалобы на боли в правом подреберье и подложечной области (72%), у 42% из них они были постоянными, периодически обострялись. Причиной усиления болей у большинства были погрешности в диете (34%), у 18% боли обострялись при выполнении работы, связанной с резкими физическими движениями и тряской, у 11% больных боли усиливались после психических волнений.

Около трети больных (31%) предъявляли жалобы на ощущение тяжести, распирания в верхней части живота; прием же грубой и жирной пищи вызывал у них боли в правом подреберье продолжительностью от получаса до нескольких часов.

У 35% больных были жалобы на боли в области сердца, причем у многих из них такая жалоба являлась основной. Некоторые из этих больных длительно и безуспешно лечились от «грудной жабы» и других «болезней сердца», не получая облегчения своих страданий, иногда переходили в поликлинике от одного врача к другому. У части больных одновременно с болями в области сердца были боли в правом подреберье. Заслуживает внимания то обстоятельство, что у 19% этих больных даже самый тщательный расспрос не устанавливал каких-либо других расстройств, и боль в области сердца была единственной их жалобой. У 47% больных с заболеванием желчных путей и печени боли иррадиировали под правую лопатку, правую ключицу. 9% больных длительно лечились в поликлинике от эндомиокардита. Кроме болевых ощущений в области сердца, они в ряде случаев жаловались на одышку, сердцебиение, общую слабость, что, сочетаясь с повышением температуры тела, при отсутствии или малой выраженности диспепсических расстройств, служило поводом для диагностики эндомиокардитов. Этому способствовало выявление некоторых объективных изменений со стороны сердца: небольшое расширение сердца влево, глухость тонов, систолический шум на верхушке и данные термометрии (стойкий субфебрилитет).

Диспепсические расстройства наблюдались у 69% больных. Наиболее частыми были плохой вкус во рту, временами — ощущение металла (59%), громкая отрыжка воздухом (43%), тошнота (45%), рвота (33%); прочие диспепсические явления встречались у 29% больных. Нередко эти диспепсические явления сочетались друг с другом.

Аппетит оказался пониженным у 45% больных, быстрая насыщаемость была у 37%. Нарушения функции кишечника в виде запоров были у 29% и жидкий стул — у 13% больных.

Жалобы на повышение температуры тела, чаще до 37,3—37,7°, отмечались у 62% больных, причем у части больных повышение температуры сопровождалось ознобами (9%).

Наконец, 32% больных предъявляли жалобы на слабость, быструю физическую и психическую утомляемость, расстройства сна, раздражительность, головную боль, головокружение. У 2,4% всех больных были только эти жалобы.

При исследовании больных холангиогепатитами сравнительно нечасто отмечалась небольшая субиктеричность склер (11%), нёба (12%), почти у 5% обнаружены явления ателектаза нижней доли правого легкого — так называемый симптом Боткина, о чем недавно подробно сообщал А. Я. Губергриц. У этих же больных при пальпации брюшной полости печень, как правило, была значительно увеличена и, очевидно, оттесняла соответственно правое легкое вверх.

При исследовании сердечно-сосудистой системы мы выявили расширение сердца в поперечнике, больше влево — у 82% больных, глухость тонов — у 87%, систолический шум на верхушке —у 83%. Тахикардия была у 29% больных, брадикардия — У 19%, у остальных число сердечных сокращений не выходило из пределов нормы. АД у 64% больных оказалось нормальным, а у 36% отмечена умеренная гипотония.

У половины больных обнаружена болезненность толстого кишечника, причем более выраженная при пальпации слепой кишки. У многих была выраженная болезненность пилородуоденального отдела, который прощупывался в виде тонкого, плотного болезненного тяжика. Наконец, что представляло основное диагностическое значение, печень оказалась увеличенной у 95% больных, причем у многих она выступала из- под правой реберной дуги на 2—5 см. У большинства консистенция печени была обычной, и только у 19% выявлялось небольшое уплотнение. Болезненность печени, как правило, была выражена у всех, причем отмечены и специальные «болевые точки», так, например, положительная пузырная точка отмечена у 88%, лопаточная —у 51% Георгиевского — Мюсси (френикус-симптом)—у 41% и т. д.

Мы придавали большое значение наличию постоянного тимпанического звука над правой реберной дугой, над которой он, согласно В. П. Образцову, М. М. Губергрицу и Н. Д. Стражеско, расценивается как признак перипроцесса, в данном случае перихолецистита. Последний же в значительной степени обусловливает тяжесть и длительность заболевания. Тимпанит над правой реберной дугой обнаружен нами у 21% имевших длительный «печеночный» анамнез, неоднократно лечившихся в стационарах и на курорте.

О вовлечении печени в патологический процесс при заболеваниях желчных путей, помимо клинических фактов, свидетельствуют и данные функционального исследования печени (исследования Е. А. Губергриц и Л. О. Бабиковой, проведенные в нашей клинике).

Исследование антитоксической функции печени при помощи пробы Квика —Пытеля, проведенное у 169 больных, выявило ее снижение у 142. Средняя величина показателя состояния антитоксической функции печени составила 69,2%. Если подразделить несостоятельность антитоксической функции печени по степени, как это рекомендует Расторгуева-Архангельская, то среди исследованных нами больных недостаточность антитоксической функции I ст. (содержание гиппуровой кислоты 75—65%) наблюдалась у 59 больных, II ст. (64—55%)—у 84, III ст. (ниже 55%)—у 26. Следовательно, более чем у половины больных (у 110из 169) было выраженное нарушение антитоксической функции печени.

Уровень протромбина крови изучен у 178 больных, при этом у 154 была выявлена гипопротромбинемия. Средняя величина протромбинового индекса составила 74,5%, что свидетельствует о нарушении протромбинообразовательной функции печени у больных с сочетанными заболеваниями желчных путей и печени.

Сулемово-фуксиновая проба выпала отрицательной у 30 из 178 больных; у 148 она оказалась положительной, причем у 59 — резко положительной, у 62 — положительной, у 27 — слабо положительной. Следовательно, у 121 больного сулемово-фуксиновая проба выпадала резко положительной и положительной, что подтверждает нарушение функции печени.

Формоловая проба выпала положительной у 56 из 178 больных.

Реакция сыворотки крови с люголевским раствором проводилась нами у 39 больных, при этом она выпала отрицательной у 12, слабо положительной — у 10, положительной — у 9 и резко положительной — у 8.

Нарушение пигментной функции печени сказывалось в уробилинурии у 129 из 478 исследованных больных, причем реакция мочи на уробилин у 91 из 129 была положительной и резко положительной. Содержание билирубина в крови у всех обследуемых нами больных не превышало верхней границы нормы.

Дуоденальное зондирование, как правило, проводилось у всех больных, причем выявлены значительные изменения в основном порций «В» и «С» (слизь, лейкоциты, клетки эпителия). Интересно отметить, что у 12,5% больных в желчи обнаружены лямблии обычно в сочетании с лейкоцитами и слизью.

Исследование желудочного сока установило нормальную кислотность у 31% больных, повышенную — у 27%, пониженную — у 23%, ахилия была у 19%.

Рентгенологическое исследование выявило у подавляющего большинства гастрит, дуоденит; луковица двенадцатиперстной кишки оказалась деформированной у 24%.

Внешнесекреторная функция поджелудочной железы оказалась несколько нарушенной у 22 из 38 больных, причем больше страдало отделение липолитического фермента.

Со стороны крови особых изменений выявить не удалось, в частности красная кровь у подавляющего большинства была нормальной. Со стороны белой крови на высоте заболевания отмечалась небольшая лейкопения (4000—5500) у 32% больных, у 20% содержание лейкоцитов в периферической крови было несколько повышено и колебалось в пределах 8000—11000; у остальных количество лейкоцитов было нормальным.

РОЭ оказалась нормальной у половины больных; у остальных она была ускорена, причем у 23% превысила 20 мм/час.

Частым и нередко упорным симптомом у страдающих хроническими сочетанными заболеваниями желчных путей и печени было повышение температуры, объективно установленное у 67% больных. Температура в части случаев достигала 37,7°, чаще же она держалась в пределах 37,2—37,5° и, что особенно важно, была длительной и стойкой.

Частота и продолжительность обострений у больных заболеваниями желчных путей и печени обусловили значительное количество дней нетрудоспособности, в связи е чем представляет интерес выяснение влияния диспансеризации и пребывания в ночном профилактории на частоту и продолжительность обострений. На диспансерном учете к концу 1959 г. состояло 626 больных (16,7% по отношению ко всем диспансеризованным), которые по отдельным годам распределяются так: 1951 г.— 51 человек, 52 г.—98, 53 г.—111, 54 г.— 150, 55 г.—222, 56 г.—418, 57 г.—451, 58 г.—626. Страдающие холангиогепатитами, находящиеся на диспансерном учете, подвергались регулярному врачебному наблюдению и применению ряда оздоровительных и профилактических мероприятий. На протяжении 1956—1959 гг. в специальном кабинете поликлиники проведено 6332 дуоденальных зондирования. При обнаружении в желчи воспалительных элементов или простейших (лямблий) проводилось зондирование повторно, таким больным назначались желчегонные, противовоспалительные средства, в ряде случаев антибиотики. При выраженных обострениях больные холангиогепатитами госпитализировались. За эти же годы в диетстоловой завода получали питание 914 больных, часть из них получала диетпитание по 1—2, иногда 2—3 раза в год, и, наконец, 720 лечились на курортах.

Диспансеризация страдающих хроническими заболеваниями желчных путей и печени типа холангиогепатитов, систематическое наблюдение за ними, периодически проводимые в условиях поликлиники в специальном кабинете дуоденальные зондирования, дача желчегонных средств, прием минеральной воды Ново-Ижевского источника, диетпитание в заводской диетической столовой вызвали значительное уменьшение потери дней трудоспособности, что иллюстрируется следующими данными по цехам.

Количество дней нетрудоспособности больных с поражением желчных путей и печени составило:

Значительная часть больных периодически направлялась в ночной профилакторий, пребывание в котором у большинства оказывало благоприятный эффект: больные длительно продолжали свою обычную работу, не обращаясь в поликлинику, и не получали листков нетрудоспособности в течение 6—12 месяцев, в то время как до пребывания в профилактории они периодически освобождались от работы каждые 3—6 месяцев. Широкий охват диспансеризацией отягощенных хроническими заболеваниями желчных путей и печени, периодическое направление их в профилакторий, санатории и на курорты являются одним из эффективных мероприятий, обусловливающих благоприятное течение этих заболеваний, длительные ремиссии, уменьшение дней нетрудоспособности.

На основании нашего опыта мы полагаем, что больные с сочетанными заболеваниями желчных путей и печени типа холангиогепатитов должны находиться под диспансерным наблюдением, и эти наблюдения следует включить в список больных, подлежащих согласно указаниям Минздрава СССР обязательной диспансеризации.

Об авторах

Б. Д. Боревская

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Профессор, пропедевтическая терапевтическая клиника 

Список литературы

Дополнительные файлы