Motor and evacuation function of the stomach in different variants of pylorus-reserving operations

Full Text

Литературные данные свидетельствуют, что в большинстве случаев резекция желудка влечет за собой ускоренное его опорожнение. Время опорожнения желудка после резекции по методу Бильрот II в течение 15—20 мин установлено у большинства больных [3, 5]. Сохранение функции привратника при хирургическом- лечении язвенной болезни позволяет предотвратить демпинг-синдром, диарею, рефлюкс-гастрит, рецидив язвенного процесса [1, 4, 9].

В клинике применяются несколько способов пилоросохраняющих операций, каждый из которых сопровождается характерными нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка. Это связано с тем, что главной особенностью пилорического сфинктера является способность его нервного аппарата суммировать возбуждения, поступающие из других отделов пищеварительного тракта, и координировать свою сократительную деятельность с мышечными комплексами желудка и двенадцатиперстной кишки [7]. Вследствие удаления с язвой части двенадцатиперстной кишки или желудка нарушаются физиологические нервные связи пилорического сфинктера.

Нами проведено сравнительное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника у 211 больных после операций, произведенных обычными способами (по Бильрот I и II), и при пилоросохраняющих резекциях желудка. Последние были выполнены тремя различными методами: по А. Е. Захарову [6]. по Маки— Шалимову [10, 12] и по В. Ф. Наумову [8]. Каждый из названных способов пилосохраняющих операций имеет свои особенности денервации пилорического сфинктера и сопровождается характерными отклонениями моторно-эвакуаторной функции от нормы.

Операция по А. Е. Захарову была проведена у 31 больного по поводу язвенной болезни желудка. У 3 лиц язва была расположена в субкардиальном отделе, у 20 — в области угла малой кривизны и у 8 — в антральном отделе желудка. Разрез производили по проксимальному краю пилорического жома и в процессе подготовки площадки для формирования анастомоза рассекали нейрососудистые связи, идущие к привратниковому сфинктеру. У 20 больных разрез проходил через середину привратниковой мышцы. В таких случаях сохранялась половина пилопического жома.

А. Е. Захаров [6] полагал, что в противном случае желудочная культя не сумеет преодолеть сопротивление сокращенного жома. Нервные связи пилорического жома осуществлялись лишь по интрамуральному нервному сплетению со стороны двенадцатиперстной кишки. Другие же источники импульсапии. такие как экстраорганные нервные связи и межмышечное нервное сплетение со стороны желудка, прерывались.

Надпривратниковая резекция желудка по Маки — Шалимову [11, 12] была выполнена у 31 больного при локализации язвенного процесса в желудке. У 3 пациентов язвы были обнаружены в кардиальном отделе, у 20 — в области угла малой кривизны, у 8 — в антральной зоне желудка. Пилорический жом при этой операции сохранял экстраорганные нервные связи и из межмышечного сплетения со стороны двенадцатиперстной кишки. Прерывалась импульсация только по межмышечному сплетению со стороны желудка.

Пилоросохраняющая операция по В. Ф. Наумову [8] была произведена у 90 больных по поводу дуоденальной язвы. У 55 больных данный метод был применен при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом; у 23 — при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы; у 12 — при двойной локализации язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке и желудке.

В процессе данной операции от желудка и двенадцатиперстной кишки отделялась серозно-мышечная манжетка, содержащая привратниковый жом с сохраненными нейрососудистыми связями (экстраорганными). Резецировали начальную часть двенадцатиперстной кишки с патологическим очагом и дистальную часть желудка. С желудочной культи на протяжении 3 см удаляли серозный и мышечный слои и на их место перемещали серозно-мышечную манжетку, которая включала пилорический сфинктер. Из трех разобщенных частей — желудочной культи, серозно-мышечной манжетки, содержащей привратниковый жом, и двенадцатиперстной кишки — формировали гастродуоденальный анастомоз. При этом вмешательстве сохранял свою значимость лишь один канал импульсации—экстраорганная нервная система.

Пилоросохраняющие операции отличались между собой по объему резекции желудка. Если при операции по А. Е. Захарову и надпривратниковой резекции желудка по Маки—Шалимову резецировали ²/з желудка, то при способе В. Ф. Наумова выполняли гемигастроэктомию.

Операция по Бильрот I была произведена у 30 больных, по Бильрот П—у 29. Все они были сделаны по поводу язвы желудка и сопровождались резекцией ²/₃ органа.

При комплексном рентгенологическом исследовании больных после резекции желудка обращали внимание на форму культи желудка, характер перистальтики, время опорожнения культи желудка и кишечника от бариевой взвеси. Двухконтрастным методом исследования изучали рельеф слизистой культи желудка, подковы двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника, а также функциональное состояние сохраненного пилорического сфинктера. При необходимости использовали полиграфию культи желудка. Пассаж бариевой взвеси изучали на снимках через 10, 30, 60 мин, 2, 4. 6, 12 и 24 часа.

 

 

Рис. 1. Рентгенограмма больного Е. через 10 лет после резекции желудка по Бильрот I. Желудочная культя имеет форму воронки; эвакуация из культи ускорена; подкова двенадцатиперстной кишки расширена.

 

 

Рис. 2. Рентгенограммы больной X. через 5 лет после пилоросохраняющей резекции по А. Е. Захарову. Желудок имеет форму рога; эвакуация из желудочной культи порционная. Сфинктер полностью не перекрывает пилорический канал. Имеются явления дуоденита.

 

 

Рис. 3. Рентгенограмма больного Н. через 3 года после надпривратниковой резекции желудка по Маки — Шалимову. Желудочная культя имеет форму перевернутой реторты; привратниковый жом спазмирован; эвакуация из желудочной культи происходит порционно узкой струей. Атония луковицы двенадцатиперстной кишки с наличием в ее верхней части газа.

 

 

Рис. 4. Рентгенограмма больной Ч. через 6 лет после пилоросохрзияющей резекции по В. Ф. Наумову. Желудочная культя имеет значительные размеры. Четко определяется привратниковый сфинктер. Эвакуация из желудочной культи порционная. Двенадцатиперстная кишка не изменена. рированных по А. Е. Захарову, отмечено снижение тонуса привратникового сфинктера. Контрастная масса задерживалась в желудочной культе не более 60 мин.

 

После операций по Бильрот I и II культя желудка имела форму воронки (у 50) и перевернутой реторты (у 9). При пилоросохраняющих операциях культя желудка имела чаще форму крючка или рога, что, несомненно, связано с сохранением привратника. На рис. 1—4 представлены рентгенограммы больных после пилоросохраняюших операций.

Культя желудка в форме крючка выявлена у 75 больных, оперированных по В. Ф. Наумову, у 25 — по Маки—Шалимову, у 19 — по А. Е. Захарову; в форме рога — у 15 больных с резекцией по В. Ф. Наумову, у 5 — по Маки— Шалимову и 10 — по А. Е. Захарову. Обе названные формы культи желудка расценены как типичные для пилоросохраняющих резекций, что совпадает с мнением и других авторов [2]. Объем культи желудка зависит от уровня резекции. Пои удалении лишь половины органа емкость культи при динамическом рентгенологическом исследовании увеличивалась.

В большинстве случаев, особенно в отдаленные сроки после операции, у больных с пилоросохраняющей резекцией складки слизистой культи желудка продольные. эластичные, их калибр не изменен. Лишь v 5 больных, оперированных по А. Е. Захарову, и у 2 с резекцией по Маки—Шалимову были выявлены сопутствующий гастродуоденит и дискинезия двенадцатиперстной кишки.

Все пилоросохпаняющие операции обеспечивают порционное по характеру опорожнение органа. Для резекций желудка с утраченным привратником (по Бильрот I и П) был характерен ускоренный пассаж бариевой взвеси из желудочной культи. Так, время полнот опорожнения культи желудка от бариевой взвеси у больных после резекции по Бильрот II составило 20 мин, а по Бильрот I — 30 мин. У большинства больных этой группы установлен ускоренный пассаж, бария по тонкому кишечнику и поступление его в толстую кишку через 30—40 мин от начала исследования.

Переход бария двенадцатиперстную кишку осуществлялся порционно, однако объем эвакуированной контрастной массы был больше нормального.

При надпривратниковой резекции по Маки—Шалимову определялся гипертонус пилорического сфинктера. Переход бария из желудочной культи происходил небольшими порциями. Наблюдалась задержка контрастной массы в полости желудочной культи более 3,5 ч. У 10 из 31 больного после данной операции отмечен синдром «малого» желудка: дискомфорт и чувство полноты в эпигастрии после приема небольшого количества пищи. Двоим из них пришлось через год после операции для восстановления проходимости пищи произвести повторное вмешательство—пилоропластику по Гейнеке—Микуличу.

Полученные данные о нарушениях эвакуации пищи из желудочной культи при надпривратниковой резекции согласуются с мнением и других авторов [11], которые отмечают, что неудовлетворительные результаты после этой операции обусловлены синдромом «малого» желудка и некорригированными нарушениями дуоденальной непроходимости.

Вариант пилоросохраняющей операции по В. Ф. Наумову, при котором сохраняются только экстраорганные нервные связи, в функциональном отношении оказался лучшим. Время задержки бариевой взвеси при данной операции составило в среднем 2 ч 30 мин. Сравнительная оценка характера опорожнения желудка после различных способов операции представлена в таблице.

При исследовании сократительной функции пилорического сфинктера, сохраненного по методу В. Ф. Наумова, кроме обычного рентгенологического метода у 2 больных применяли электронно-оптический преобразователь с телеустановкой и кинокамерой. С их помощью было выявлено, что расслабление пилорического жома возникало два раза в минуту и длилось от 3 до 10 с. За это время часть химуса переходила из желудочной культи в двенадцатиперстную кишку. В остальное время привратниковый сфинктер находился в сокращенном состоянии и замыкал пилорический канал. Химус перемешивался и в полости желудка, и в полости двенадцатиперстной кишки, причем каждый из названных отделов пищеварительного тракта перистальтировал в свойственном ему ритме.

Особенностью пилоросохраняющей резекции желудка является раннее появление перистальтических сокращений в культе, порционное опорожнение, свидетельствующие об активной функции оперированного органа.

ВЫВОДЫ

1. Моторно-эвакуаторная функция у больных после резекции желудка с удалением привратника (по Бильрот I и II) характеризуется кратковременной задержкой бариевой взвеси в желудочной культе и ускоренным пассажем ее по тонкому кишечнику.
2. Пилоросохраняющие операции создают более благоприятные условия для транспорта химуса по желудочно-кишечному тракту.
3. Резекция желудка по А. Е. Захарову снижает тонус привратникового жома, последний не в состоянии задержать в желудочной культе бариевую массу более 60 мин.
4. Надпривратниковая резекция по Маки—Шалимову, наоборот, повышает тонус привратникового сфинктера и характеризуется длительной (более 3,5 ч) задержкой бария в желудочной культе.
5. Наименьшие изменения моторно-эвакуаторной функции происходят при пилоросохраняющей операции по В. Ф. Наумову.

About the authors

R. F. Akberov

Kazan State Institute for Advanced Medical Training; City Hospital No. 11, Kazan

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. F. Naumov

Kazan State Institute for Advanced Medical Training; City Hospital No. 11, Kazan

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files