Пермагниевая кома как осложнение магнезиальной терапии эклампсии беременных

Аннотация

Мы наблюдали гипермйгниевую кому у 3 больных эклампсией, осложненной острой почечной недостаточностью, которым проводилась магнезиальная терапия по методу Бровкина. Так как клиническое течение этого осложнения у всех больных было довольно однотипным, приводим выписку из одной истории болезни.

Полный текст

Е., 22 лет, 18/ѴІ 1977 г. в крайне тяжелом состоянии доставлена в родильный дом № 2 г. Казани. В приемном покое был приступ эклампсии (третий по счету, два первых—дома).

Сознание отсутствует, в легких везикулярное дыхание, тоны сердца чистые, пульс 100 уд. в ,1 мин, ритмичный, АД 21,3/17,3 кПа (160/130 мм рт. ст.), живот мягкий, увеличен в объеме за счет матки, которая соответствует 36—38-недельной беременности, печень не прощупывается, мочи катетером не добыто. Сердцебиение плода не выслушивается. Диагноз: беременность 36—38 недель, эклампсия, внутри­утробная смерть плода. Начато лечение, включавшее глюкозо-новокаиновую смесь с инсулином, эуфиллин, дроперидол, димедрол, гемодез, альбумин, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, маннитол. Проведена магнезиальная терапия по Бров­кину (24 г сульфата магния). 19/ѴІ состояние больной улучшилось. Сознание ясное, пульс 108 уд. в 1 мин., ритмичный, АД 14,6/10,6 кПа (110/80 мм рт. ст.), суточный диурез 370 мл. Анализ крови: НЬ 2,2 мммоль/л, мочевины 15,3 ммоль/л, калия 4,4 ммоль/л. Анализ мочи: плотность 1,015, белка 13,2%, в осадке лейкоциты по­крывают все поля зрения. В течение дня проводили ту же медикаментозную терапию. Вечером наступили роды — плод мертвый, мужского пола, масса 2 400 г, рост 51см. Кровопотеря 150 мл. В связи с повышением АД до 18,6/13,3 кПа (140/100 мм рт. ст.) проведен второй тур магнезиальной терапии. 20/ѴІ утром состояние стало прогрес­сивно ухудшаться, появилась вялость, заторможенность, и в 12 ч наступила кома. АД 16/9 кПа (120/70 мм рт. ст.), пульс 96 уд. в 1 мин, ритмичный. Осмотр невро­патолога: кома неясной этиологии, признаков нарушения мозгового кровообращения нет. Диурез 700 мл. Мочевины крови 30 ммоль/л, калия 4,5 ммоль/л. Заподозрена гипермагниевая кома.

Больная переведена в лабораторию гемодиализа 6-й городской больницы. Состоя­ние крайне тяжелое. Кома. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд. в 1 мин, ритмичный. АД 18,6/10,6 кПа (140/80 мм рт. ст.). Живот мягкий, печень не пальпируется. На ЭКГ выявляется нарушение предсердно- желудочковой проводимости. Глазное дно без изменений. Анализ крови: НЬ 1,5 ммоль/л, л. 4,05 • 10⁹ в 1 л., э.— 2%, миел— 1%, ю.—2%, п.— 9%, с.— 44%, лимф.— 38%, мон.— 4%; мочевины 30 ммоль/л, креатинина 459,7 мкмоль/л, ка­лия 5,4 ммоль/л, магния 7,05 ммоль/л, кальция 1,5 ммоль/л.

У больной при умеренной азотемии имеется резко выраженная гипермагниемия с гипокальциемией. Это дало основание диагностировать тяжелую форму магниевой интоксикации. Для выведения магния из организма решено прибегнуть к гемодиализу.

Артерио-венозный гемодиализ сопровождался падением АД до 10,6/5,3 кПа (80/40 мм рт. ст.). К концу Диализа больная стала ориентироваться в месте и вре­мени. Назначено внутривенное вливание 60 мл 10% раствора хлористого кальция. 21/ѴІ сопорозное состояние. АД 13,3/8 кПа (100/60 мм рт. ст.), пульс 100 уд. в 1 мин. Диурез 500 мл. Мочевины крови 36,6 ммоль/л, калия 4,8 ммоль/л, магния 4,5 ммоль/л, кальция 1,4 ммоль/л. Повторный гемодиализ привел к нормализации магниевого баланса и снижению азотемии.

22/ѴІ состояние остается тяжелым, но сознание ясное, рефлексы снижены. АД 16/10,6 кПа (120/80 мм рт. ст.), пульс 80 уд. в 1 мин. Диурез 1,1 л. Осмотр гинеколога: шейка цилиндрическая, зев пропускает 1 палец, матка увеличена до 13 нед беременности, плотная, безболезненная. Содержание мочевины в крови 35 ммоль/л. Третий гемодиализ. В последующие дни полиурия.

6/ѴII состояние удовлетворительное. Пульс 82 уд. в 1 мин, ритмичный. АД 18,6/12 кПа (140/90 мм рт. ст.). Диурез 3,5 л. Анализ крови: э. 3,65 • 10¹² в 1 л, Hb 1,3 ммоль/л, л. 7,6- 10⁹ в 1 л, э.— 3%, п.— 6%, с.— 54%, лимф.—30%, мон.— 7%, мочевины 7,3% ммоль/л, калия 4,1 ммоль/л. Анализ мочи: плотность 1,004, следы белка, в осадке лейкоциты в большом количестве. Пациентка выписана на амбулаторное лечение. При обследовании спустя два месяца практически здорова.

В приведенном случае больная в течение 2 суток получила 48 г сульфата магния. Если учесть, что 70—90% магния, введенного парентерально, выводится с мочой, то при олигурии магнезиальная терапия может привести к развитию опасной для жизни гипермагниемии. Этим можно объяснить быстрое ухудшение состояния больной после второго тура магнезиальной терапии и разительный эффект двух гемодиализов, приведших к нормализации магниевого, баланса и исчезновению нару­шений нервной системы. В последующем, хотя неврологический статус не был изме­нен, азотемия оставалась высокой, и она послужила показанием для проведения третьего гемодиализа, вслед за которым наступила полиурия.

О гипермагниемии как причине комы свидетельствует и сопутствующая ей гипо­кальциемия, так как кальций и магний в клеточном обмене являются антагонистами. При поступлении в организм в больших дозах магний вытесняет из белковых и ми­неральных соединений кальций, который начинает выделяться в значительных коли­чествах с мочой, что ведет к развитию гипокальциемии. В нашем наблюдении со­держание кальция в крови колебалось в пределах 1,4—1,5 ммоль/л (при норме 2,25—2,9 ммоль/л. Поэтому при магниевой интоксикации показаны внутривенные вливания солей кальция. Однако, несмотря на ежедневное введение 60 мл 10% хлористого кальция и высокое содержание этого иона в диализирующем растворе, нор­мализация кальциевого баланса произошла лишь после второго гемодиализа.

Перед назначением сульфата магния больным с поздним токсикозом беременных необходимо исследовать у них функциональное состояние почек.