Усовершенствование методики транслюмбальнои аортографии

Аннотация

Освещается методика транслюмбальной пункции аорты, основанная на применении индивидуально для каждого пациента математических расчетов при определении углов направления иглы к аорте и расстояний от точки вкола иглы до точки пункции аорты, на использовании специального устройства для направления иглы к аорте строго по рассчитанным углам. Методика позволяет безошибочно в 100% подвести иглу к намеченному уровню пункции аорты, а также уменьшить травматичность исследования.

Полный текст

Ключевые слова: транслюмбальная аортография.

6 иллюстраций. 1 таблица.

Одним из главных недостатков существующей методики транслюмбальной аорто­графии, по нашему мнению, является несовершенство техники ее выполнения: вы­бор уровня точки вкола иглы на коже пациента, уровня точки пункции аорты, а так­же выбор угла направления и продвижение иглы к аорте полностью возложены на опыт исследователя.

Мы поставили перед собой цель усовер­шенствовать методику транслюмбальной аортографии, с вытекающими отсюда зада­чами: 1) разработать способ безошибочно­го определения уровней точек вкола иглы, пункции аорты и углов направления иглы к аорте; 2) разработать и сконструировать устройство, позволяющее точно направ­лять иглу к аорте по заданному углу.

Мы предлагаем следующую методику транслюмбальной аортографии.

У пациента в положении лежа на живо­те находят уровень оттистого отростка 3-го или 4-го поясничного позвонка и де­лают на коже чернилами метку (рис. 1). На эту метку углом устанавливают линей­ку, представляющую собой соединенные имеющие сантиметровые деления (на рис. 1 линейки кладут свободным концом на вышерасположенные остистые отростки, другой стержень свободным концом об­ращен в левую сторону пациента. С закрепленной в этом положении линейкой па­циенту делают рентгеновские снимки поясничной области в двух взаимно перпенди­кулярных проекциях (в прямой и боковой).

На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника отчетливо получается изо­бражение линейки, которое по рентгенограмме в прямой проекции (рис. 2) позволя­ет точно наметить и рассчитать, на каком расстоянии находятся желаемые уровни точки вкола иглы (М) и точки пункции аорты (N) от нанесенной на коже пациента метки, а также определить расстояние (0 между уровнями точки вкола иглы и точ­ки пункции аорты (рис. 2).

По рентгенограмме в боковой проекции (рис. 3) можно определить расстояние от точки пункции аорты до поверхности кожи пациента (на рентгенограмме — до изо­бражения линейки): на уровне намеченной точки пункции аорты (h)< и на уровне точки вкола иглы (Ь). Так как при выполнении рентгенограммы в боковой проекции аорта и стержень линейки, расположенный на остистых отростках, находятся при­мерно на одной плоскости и подвергаются одинаковому увеличению, то отсчет рас­стояния кожа — аорта необходимо производить в сантиметрах, но по шкале полу­ченного на рентгенограмме изображения линейки.

 tgß1 = А/В, tgß=B/А.

При известных расстояниях: точка вкола (М) — остистый отросток (L) и точка пунк­ции аорты (N)— кожа над ос­тистым отростком на уровне точки вкола (L)—можно пред­ставить условно прямоуголь­ный треугольник LMN (рис.4), у которого катетами (а и Ь) служат известные расстоя­ния — ML и NL, а гипотену­зой (С) является расстояние NM от точки вкола (м) до точ­ки пункции аорты (N). Пос­троение условного прямоуголь­ного треугольника с известны­ми катетами позволяет с по­мощью тригонометрической си­стемы тангенсов рассчитать углы направления иглы к аорте в каждом случае. Углы направления иглы (ßi, ß, «) можно представить следующими формулами:

Значе­ния тангенсов находят по таблице В. М. Брадиса. По формуле С²=а²+Ь² рассчитывают расстояние от точки вко­ла иглы до точки пункции аорты, одно из необходимых условий для осуществ­ления транслюмбальной пункции аорты.

Для удобства в работе, чтобы осво­бодить исследователя от математических расчетов, мы составили таблицу наибо­лее часто применяемых показателей уг­лов (ß1 и а) на транспортирах устрой­ства и расстояний от точки вкола иглы до точки пункции аорты, которые опре­деляются при известных значениях a, h, f (см. табл.).

Угол направления иглы и расстояний от точки вкола до аорты для проведения транслюмбальной пункции аорты

h (см)	f(см)	Угол а	а (см)
			8		9		10
			С (см)	угол ß1	С (см)	угол ß1	С (см)	угол ß1
8	3	20°33'	11,7	43°07'	12,41	46°29'	13,15	49°29'
	4	26°34'	12,0	41°49'	12,69	45°11	13,42	48°11
	5	32°	12,37	40° 18'	13,04	43°39'	13,75	46°40'
	6	36°52'	12,81	38°39'	13,45	41°59'	14,14	45°
	7	41°11	13,3	36°58'	13,93	40° 15'	14,59	43°15'
	8	45°	13,86	35°16'	14,46	38°30'	15,1	41°28'
9	3	18°26	12,41	40°08'	13,08	43°30'	13,78	46°30'
	4	23°58'	12,69	39°05'	13,34	42°25'	14,04	45°26'
	5	29°03'	13,04	37°51'	13,67	41°10'	14,35	44° 10'
	6	33°41'	13,45	36°29'	14,07	39°46'	14,73	42°45'
	7	37°52'	13,93	35°03'	14,53	38° 17'	15,17	41°15'
	8	41°38'	14,46	33°36'	15,03	36°47'	15,65	39°42'

Продолжение

	f(см)		Угол α		а (см)
h (см)					8		9		10
					G (см)	Угол ß1	С (см)	Угол ß1	С (см)	Угол ß1t
10	3	16°42'		13,15		37°28'	13,78	40°46'	14,46	43°46'
	4	21°48'		13,42		36°36'	14,04	39°53'	14,7	42°53'
	5	26°34'		13,75		35°35'	14,35	38°50'	15,0	41°49'
	6	30°58'		14,14		34°27/	14,73	37°39'	15,36	40°37'
	7	35°		14,59		33° 14'	15,17	36°24'	15,78	39° 19'
	8	38°39'		15,1		31°59'	15,65 '	35°06'	’ 16,25	37°59'
11	3	15°15z		13,93		35°03'	14,53	38° 17'	15,17	41°15'
	4	19°59'		14,18		34°21'	14,76	37°33'	15,39	40°31'
	5	24°27'		14,49		33°30'	15,07	36°41'	15,68	39°37'
	6	28°37'		14,87		32°34'	15,43	35°41'	16,03	38°36'
	7	32°28'		15,3		31°32'	15,84	34°37'	16,43	37°29/
	8	36°02'		15,78		30°28'	16,31	33°30'	16,88	36° 19'
12	3	14°02'		14,73		32°54'	15,3	36°02'	15,91	38°57'
	4	18°26'		14,97		32° 18'	15,52	35°26'	16,12	38°20'
	5	22°37'		15,26		31°36'	15,81	34°42'	16,4	37°34'
	6	26°34'		15,62		30°48'	16,15	33°51'	16,73	36°42'
	7	30°15'		16,03		29°56'	16,55	32°56'	17,12	З5.о45'
	8	33°4Г .		16,49		29°01'	17,0	31°58'	17,55	34°44'

Для продвижения иглы к аорте точно по рассчитанным углам и обеспечения пункции аор­ты на желаемом уровне нами разработано и скон­струировано устройство, которое снабжено на­правителем для иглы, транспортирами для реги­страции углов направления иглы, специальным приспособлением— платой для крепления всего устройства к рентреновской трубке. Устройство позволяет осуществлять как верхнюю, так и нижнюю транслюмбальную пункцию аорты, т. е. игле можно придать относительно оси аорты как краниальное (рис. 5), так и перпендикулярное направление. Например, если решено произвести вкол иглой на расстоянии 9 см от остистых отростков (а = 9 см), по боковой# рентгенограмме установ­лено, что расстояние от кожи над остистыми от­ростками до аорты на уровне точки пункции аорты составляет 10 см (h = 10 см), а по рент­генограмме в прямой проекции определено, что намеченный уровень точки пункции аорты рас­полагается от уровня точки вкола иглы на расстоянии 5 см (f = 5 см), то на месте пере­сечения в таблице значений a, h и f находим, что расстояние (С)  от точки вкола иглы до точ­ки пункции аорты составляет 14,35 см, угол ß1 = 38°50^z, а угол а=26^о34'.

Исследование аорто-артериальной системы методом транслюмбальной аортогра­фии проведено нами у 146 больных (всего 158 исследований): у 46 больных вы­полнено 46 исследований по общепринятой методике Дос Сантоса — Лопаткина, а у 100 больных произведено 112 исследований по усовершенствованной нами методи­ке, в большинстве случаев с точкой вкола на уровне 4-го поясничного позвонка и пункцией аорты на уровне 3—2-го поясничных позвонков (рис. 6).

Из 46 транслюмбальных ангиографических исследований, проведенных по обще­принятой методике, лишь в 12 случаях игла с первой попытки подведена к намеченному уровню пункции аорты. Допол­нительно, за счет неоднократного измене­ния направления иглы после пробного снимка, удалось добиться желаемого ре­зультата еще в 20 случаях. В конечном итоге игла точно подведена к намеченно­му уровню только в 32 случаях.

При транслюмбальных ангиографических исследованиях, выполненных по усовершен­ствованной методике, игла во всех 112 _ч случаях с первой же попытки безошибоч­но подведена к намеченному уровню пунк­ции аорты. Сравнение результатов подведе­ния иглы к намеченному уровню пункции аорты показало убедительное преимущество предлагаемой методики транслюмбальной аортографии перед общепринятой. Исполь­зование устройства для направления иглы по рассчитанному углу не усложняет ме­тодику транслюмбальной аортографии, а, наоборот, делает ее более простой и до­ступной. Травматичность исследования по усовершенствованной методике становится -минимальной (за счет прохождения линии хирургического действия иглы от точки вкола до точки пункции аорты по одной прямой). И, наконец, в связи с тем, что использование устройства обеспечивает безошибочное направление пункционной мглы к намеченному уровню пункции аор­ты одинаково в каждом случае, предлагае­мая методика транслюмбальной аортогра­фии приобретает унифицированный харак­тер.