Томография в диагностике деструктивного туберкулеза легких

Аннотация

Обследовано 197 больных туберкулезом легких, в том числе 186 с деструктивными и 11 с прочими формами заболевания. Применялась томография с продольным и косым размазыванием, зонография, селективная томография. Пред­лагается стандартизация использования различных методов в зависимости от выра­женности основных синдромов поражения легочной ткани: а) ограниченного затем­нения, б) очагов, в) диссеминации, г) полости.

Полный текст

Ключевые слова: деструктивный туберкулез легких, принципиальные моди­фикации томографии.

Библиография: 2 названия.

Целью работы явилась попытка дать синдромный анализ томографического иссле­дования легких у больных деструктивными формами туберкулеза легких. В рентге­нодиагностике полостного туберкулеза легких наиболее часто встречаются следую­щие синдромы: а) ограниченное затемнение, б) очаги, в) диссеминация, г) патоло­гия легочного рисунка, д) патология корня легкого и внутригрудных лимфатических узлов, е) полость, ж) нарушение проходимости бронхов [1].

Проведено комплексное рентгенологическое обследование 197 больных (186 с по­лостным туберкулезом легких и 11 с прочими формами туберкулеза органов дыха­ния), включавшее рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, томо­графию в прямой или в боковой проекции, томографию с косым размазыванием (по показаниям), зонографию, селективную томографию, томографию с поперечным раз­мазыванием, рентгеноскопию (по особым показаниям).

Зонографию выполняли на универсальном томографе TUR (ГДР). Селективную расчетную томографию производили под разными углами наклона фронтальной пло­скости больного к деке стола в зависимости от локализации процесса. По данным 3. А. Переславцевой и Ф. М. Штейн (1972), расчет угла укладки возможен с точ­ностью до 10 мм. Сделанные нами расчеты позволили составить новую таблицу с увеличением точности в 2 раза. При небольшой выраженности процесса мы выпол­няли селективную зонографию.

Был проведен сравнительный анализ обычных и специальных видов томографии для оценки выраженности измененного легочного рисунка, очагов, полости или признаков ее рубцевания, состояния дренирующего бронха и его поражения. При оценке этих синдромов учитывали симптомы: положение, число, форму, размеры, ин­тенсивность, структуру и контуры. Результаты исследования заносили в разработан­ный нами программированный протокол, который вклеивали в историю болезни. Этот протокол заполняли подчеркиванием нужных слов без записей от руки.

Целесообразно рассмотреть информативную ценность применения различных мо­дификаций томографии в зависимости от выраженности синдромов поражения легоч­ной ткани.

Синдром патологии легочного рисунка. При туберкулезе легких легочный рисунок в разной мере обогащен и деформирован. Сопоставление выраженности изменения легочного рисунка на зонограммах и обычных томограм­мах у 47 больных показало, что синдром патологии легочного рисунка более отчет­лив на зонограммах. Зонография была информативнее при малой или умеренной вы­раженности. При значительной выраженности применение томографии более целесо­образно, так как на зонограммах за чрезмерными изменениями подчас не выявлялись тонкостенные полости.

Синдромы очагов и диссеминации. При свежих экссудативных очаговых изменениях и диссеминации чаще всего было достаточно обычной томогра­фии. Однако по мере рассасывания в процессе лечения на тонкослойных томограм­мах очаги не имели адекватного отображения. В этих ситуациях мы применили у 47 больных зонографию и у всех получили дополнительную информацию. Зонограмма бо­лее контрастна, чем томограмма, поэтому очаги, плохо видимые на томограмме, до­статочно ясно отображались на зонограмме. На зонограмме и томограмме примерно в одинаковой степени выявляются положение, размеры и форма очагов. Интенсив­ность очага на зонограмме несколько выше, однако контуры более четкие на томо­грамме. Зонотрамма позволяла в полной мере проследить инволюцию очагов.

Синдром ограниченного затемнения. В ряде случаев обыч­ной томографии оказывается недостаточно для оценки внутрисегментарного положе­ния, формы ограниченного затемнения легочной ткани и его связи с корнем легкого. Редко выявляются бронхи среди инфильтрированной паренхимы легкого. В таких случаях мы применяли направленную томографию. На селективных томограммах в 78% было более четко выявлено пространственное положение процесса. Форма и размеры также ближе, к истинным при экваториальном томографировании: Такие симптомы, как интенсивность, структура и контуры образования, имели одинаковые характеристики на обычных и селективных томограммах. На направленных томограммах в 80% мы получили изображение дренирующего бронха на длительном про­тяжении, что указывало на воспалительную природу заболевания. Иногда на своем протяжении бронх выходил из изображаемого слоя. При воспалительнохм процессе этот «выход» происходил постепенно, а при опухолевом поражении изменения бы­ли резкие, скачкообразные. Цирротические изменения при хронических формах ту­беркулеза ведут к перемещению бронхов, и тогда расчетная селективная томография бесполезна для их выявления на протяжении. У 76% больных на направленных то­мограммах более определенно были выражены связь с корнем легкого и изменения в самом корне легкого. Оценивая в целом применение селективной томографии, мы мо­жем отметить, что во всех случаях была получена дополнительная информация.

Синдром полости. Наличие полости у больного туберкулезом имеет не только частное прогностическое, но и общественно-гигиеническое значение. Мы ис­пользовали в ее диагностике все методики томографии. При изолированных кавер­нах, когда нет так называемых особых диагностических признаков (очагов либо уве­личенных лимфоузлов), мы применяли селективную томографию. В 78% удалось более правильно определить внутрисегментарную локализацию процесса. Что каса­ется форм полости, то на селективных томограммах мы находили выпячивания (кар­маны) в кавернах, имевших овальную форму на обычных томограммах. На направ­ленных томограммах был получен симптом «упора» в стенку туберкулезной каверны, вокруг бронха прослеживалась перибронхиальная инфильтрация. Признаков ампута­ции бронха при воспалительных изменениях мы не находили. В 29% на направлен­ных томограммах полости распада имели более адекватные характеристики. Выявле­ние при этом дренирующего бронха (80%) на протяжении говорит о воспалительном процессе. Полости верхушечной локализации на направленных томограммах вы­являлись хуже. Как известно, туберкулезное поражение иногда сопровождается ателек­тазом. В этих случаях мы находили комбинацию вне- и внутрибронхиальных изме­нений или, значительно реже — бронхолит, что позволяло выяснить механизм ателектаза. Селективную зонографию применяли при небольшой выраженности про­цесса.

В последние годы нашла широкое применение методика лечения туберкулеза легких повышенными дозами антибактериальных препаратов. По нашим наблюде­ниям, у данной категории больных довольно быстро наступает рассасывание перикавитарной инфильтрации, стенка полости становится очень тонкой и плохо видимой на обычных томограммах. Иллюзия отсутствия полости, возможно, является одной из причин последующего обострения полостного туберкулеза легких. Если полость становилась тонкостенной и труднораспознаваемой, мы применяли зонографию, что дало возможность в 62% выявить более выраженные ее признаки. На зонограммах отображался более измененный легочный фон, и в 11% нам удалось найти дрени­рующий бронх в паракавитарной зоне. В 11% были обнаружены отчетливые призна­ки рубцевания.

Трудно установить полость верхушечной локализации при значительном пневмо­склерозе и локальной эмфиземе, густой очаговой диссеминации, развитых плевро­апикальных наслоениях. В таких случаях мы прибегали к томографии с косым раз­мазыванием, показанием к которой считали неубедительные признаки наличия или закрытия полости при динамическом наблюдении. На томограммах с косым размазы­ванием у 43,5% лиц более четко определялась полость там, где ее признаки были недостаточно явными. Кроме того, еще у 3,5% больных получены дополнительные сведения относительно других патологических изменений. В 24% наблюдений нам удалось снять подозрение на полость и лучше выявить очаг-рубец за пневмосклеро­зом или очагами. В 15% дополнительных сведений не получено. В 14% мы при­менили косое размазывание при хорошей видимости на обычных томограммах. Поч­ти во всех случаях данные были менее доказательными, чем на томограммах с про­дольным размазыванием, а иногда полость становилась невидимой совершенно. Это убедило нас в том, что косое размазывание целесообразно лишь при неудовлетвори­тельных результатах обычной томографии.

Синдром патологии корня легкого и внутри грудных лимфатических узлов. Для выявления признаков лимфоаденопатии мно­гими авторами рекомендована томография средостения с поперечным размазыванием. Однако следует признать, что сосудистые элементы корня и самого легкого прояв­ляются значительно хуже, чем на томограммах с продольным размазыванием. По нашим наолюдениям, поперечное размазывание не имеет никаких преимуществ, если томограмма с продольным размазыванием качественна. В то же время если не уда­ется добиться качественного отображения крупных бронхов при продольном разма­зывании, то томограмма с поперечным размазыванием дает более четкую информацию о бронхиальном элементе легкого. Если же в легочной ткани были изменения, по поводу которых предпринималась селективная томография, то изображение струк­туры корня легкого получалось достаточно полным, и не возникало необходимости в его специальном исследовании.

ВЫВОДЫ

1. Дополнительные модификации томографии легких показаны при неудовлетво­рительной информации, полученной при обычном томографировании.
2. При полостных формах туберкулеза легких могут найти применение все мо­дификации томографии: а) зонография—для отображения измененного легочного ри­сунка, мелких и немногочисленных очагов, тонкостенных полостей; б) томография с косым размазыванием — при динамическом наблюдении за полостями верхушечной локализации; в) селективная томография — для оценки бронхиальной проходимости, внутрирегментарной локализации, для экваториального томографирования, при труд­ностях дифференциации воспалительной и опухолевой природы заболевания; г) то­мография с поперечным размазыванием — для оценки бронхов при томографировании средостения.