Tomography in the diagnosis of destructive pulmonary tuberculosis

Abstract

A total of 197 patients with pulmonary tuberculosis were examined, including 186 with destructive and 11 with other forms of the disease. Used tomography with longitudinal and oblique smearing, zonography, selective tomography. It is proposed to standardize the use of various methods depending on the severity of the main syndromes of pulmonary tissue damage: a) limited darkening, b) foci, c) dissemination, d) cavities.

Full Text

Обследовано 197 больных туберкулезом легких, в том числе 186 с деструктивными и 11 с прочими формами заболевания. Применялась томография с продольным и косым размазыванием, зонография, селективная томография. Пред­лагается стандартизация использования различных методов в зависимости от выра­женности основных синдромов поражения легочной ткани: а) ограниченного затем­нения, б) очагов, в) диссеминации, г) полости.

Ключевые слова: деструктивный туберкулез легких, принципиальные моди­фикации томографии.

Библиография: 2 названия.

Целью работы явилась попытка дать синдромный анализ томографического иссле­дования легких у больных деструктивными формами туберкулеза легких. В рентге­нодиагностике полостного туберкулеза легких наиболее часто встречаются следую­щие синдромы: а) ограниченное затемнение, б) очаги, в) диссеминация, г) патоло­гия легочного рисунка, д) патология корня легкого и внутригрудных лимфатических узлов, е) полость, ж) нарушение проходимости бронхов [1].

Проведено комплексное рентгенологическое обследование 197 больных (186 с по­лостным туберкулезом легких и 11 с прочими формами туберкулеза органов дыха­ния), включавшее рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, томо­графию в прямой или в боковой проекции, томографию с косым размазыванием (по показаниям), зонографию, селективную томографию, томографию с поперечным раз­мазыванием, рентгеноскопию (по особым показаниям).

Зонографию выполняли на универсальном томографе TUR (ГДР). Селективную расчетную томографию производили под разными углами наклона фронтальной пло­скости больного к деке стола в зависимости от локализации процесса. По данным 3. А. Переславцевой и Ф. М. Штейн (1972), расчет угла укладки возможен с точ­ностью до 10 мм. Сделанные нами расчеты позволили составить новую таблицу с увеличением точности в 2 раза. При небольшой выраженности процесса мы выпол­няли селективную зонографию.

Был проведен сравнительный анализ обычных и специальных видов томографии для оценки выраженности измененного легочного рисунка, очагов, полости или признаков ее рубцевания, состояния дренирующего бронха и его поражения. При оценке этих синдромов учитывали симптомы: положение, число, форму, размеры, ин­тенсивность, структуру и контуры. Результаты исследования заносили в разработан­ный нами программированный протокол, который вклеивали в историю болезни. Этот протокол заполняли подчеркиванием нужных слов без записей от руки.

Целесообразно рассмотреть информативную ценность применения различных мо­дификаций томографии в зависимости от выраженности синдромов поражения легоч­ной ткани.

Синдром патологии легочного рисунка. При туберкулезе легких легочный рисунок в разной мере обогащен и деформирован. Сопоставление выраженности изменения легочного рисунка на зонограммах и обычных томограм­мах у 47 больных показало, что синдром патологии легочного рисунка более отчет­лив на зонограммах. Зонография была информативнее при малой или умеренной вы­раженности. При значительной выраженности применение томографии более целесо­образно, так как на зонограммах за чрезмерными изменениями подчас не выявлялись тонкостенные полости.

Синдромы очагов и диссеминации. При свежих экссудативных очаговых изменениях и диссеминации чаще всего было достаточно обычной томогра­фии. Однако по мере рассасывания в процессе лечения на тонкослойных томограм­мах очаги не имели адекватного отображения. В этих ситуациях мы применили у 47 больных зонографию и у всех получили дополнительную информацию. Зонограмма бо­лее контрастна, чем томограмма, поэтому очаги, плохо видимые на томограмме, до­статочно ясно отображались на зонограмме. На зонограмме и томограмме примерно в одинаковой степени выявляются положение, размеры и форма очагов. Интенсив­ность очага на зонограмме несколько выше, однако контуры более четкие на томо­грамме. Зонотрамма позволяла в полной мере проследить инволюцию очагов.

Синдром ограниченного затемнения. В ряде случаев обыч­ной томографии оказывается недостаточно для оценки внутрисегментарного положе­ния, формы ограниченного затемнения легочной ткани и его связи с корнем легкого. Редко выявляются бронхи среди инфильтрированной паренхимы легкого. В таких случаях мы применяли направленную томографию. На селективных томограммах в 78% было более четко выявлено пространственное положение процесса. Форма и размеры также ближе, к истинным при экваториальном томографировании: Такие симптомы, как интенсивность, структура и контуры образования, имели одинаковые характеристики на обычных и селективных томограммах. На направленных томограммах в 80% мы получили изображение дренирующего бронха на длительном про­тяжении, что указывало на воспалительную природу заболевания. Иногда на своем протяжении бронх выходил из изображаемого слоя. При воспалительнохм процессе этот «выход» происходил постепенно, а при опухолевом поражении изменения бы­ли резкие, скачкообразные. Цирротические изменения при хронических формах ту­беркулеза ведут к перемещению бронхов, и тогда расчетная селективная томография бесполезна для их выявления на протяжении. У 76% больных на направленных то­мограммах более определенно были выражены связь с корнем легкого и изменения в самом корне легкого. Оценивая в целом применение селективной томографии, мы мо­жем отметить, что во всех случаях была получена дополнительная информация.

Синдром полости. Наличие полости у больного туберкулезом имеет не только частное прогностическое, но и общественно-гигиеническое значение. Мы ис­пользовали в ее диагностике все методики томографии. При изолированных кавер­нах, когда нет так называемых особых диагностических признаков (очагов либо уве­личенных лимфоузлов), мы применяли селективную томографию. В 78% удалось более правильно определить внутрисегментарную локализацию процесса. Что каса­ется форм полости, то на селективных томограммах мы находили выпячивания (кар­маны) в кавернах, имевших овальную форму на обычных томограммах. На направ­ленных томограммах был получен симптом «упора» в стенку туберкулезной каверны, вокруг бронха прослеживалась перибронхиальная инфильтрация. Признаков ампута­ции бронха при воспалительных изменениях мы не находили. В 29% на направлен­ных томограммах полости распада имели более адекватные характеристики. Выявле­ние при этом дренирующего бронха (80%) на протяжении говорит о воспалительном процессе. Полости верхушечной локализации на направленных томограммах вы­являлись хуже. Как известно, туберкулезное поражение иногда сопровождается ателек­тазом. В этих случаях мы находили комбинацию вне- и внутрибронхиальных изме­нений или, значительно реже — бронхолит, что позволяло выяснить механизм ателектаза. Селективную зонографию применяли при небольшой выраженности про­цесса.

В последние годы нашла широкое применение методика лечения туберкулеза легких повышенными дозами антибактериальных препаратов. По нашим наблюде­ниям, у данной категории больных довольно быстро наступает рассасывание перикавитарной инфильтрации, стенка полости становится очень тонкой и плохо видимой на обычных томограммах. Иллюзия отсутствия полости, возможно, является одной из причин последующего обострения полостного туберкулеза легких. Если полость становилась тонкостенной и труднораспознаваемой, мы применяли зонографию, что дало возможность в 62% выявить более выраженные ее признаки. На зонограммах отображался более измененный легочный фон, и в 11% нам удалось найти дрени­рующий бронх в паракавитарной зоне. В 11% были обнаружены отчетливые призна­ки рубцевания.

Трудно установить полость верхушечной локализации при значительном пневмо­склерозе и локальной эмфиземе, густой очаговой диссеминации, развитых плевро­апикальных наслоениях. В таких случаях мы прибегали к томографии с косым раз­мазыванием, показанием к которой считали неубедительные признаки наличия или закрытия полости при динамическом наблюдении. На томограммах с косым размазы­ванием у 43,5% лиц более четко определялась полость там, где ее признаки были недостаточно явными. Кроме того, еще у 3,5% больных получены дополнительные сведения относительно других патологических изменений. В 24% наблюдений нам удалось снять подозрение на полость и лучше выявить очаг-рубец за пневмосклеро­зом или очагами. В 15% дополнительных сведений не получено. В 14% мы при­менили косое размазывание при хорошей видимости на обычных томограммах. Поч­ти во всех случаях данные были менее доказательными, чем на томограммах с про­дольным размазыванием, а иногда полость становилась невидимой совершенно. Это убедило нас в том, что косое размазывание целесообразно лишь при неудовлетвори­тельных результатах обычной томографии.

Синдром патологии корня легкого и внутри грудных лимфатических узлов. Для выявления признаков лимфоаденопатии мно­гими авторами рекомендована томография средостения с поперечным размазыванием. Однако следует признать, что сосудистые элементы корня и самого легкого прояв­ляются значительно хуже, чем на томограммах с продольным размазыванием. По нашим наолюдениям, поперечное размазывание не имеет никаких преимуществ, если томограмма с продольным размазыванием качественна. В то же время если не уда­ется добиться качественного отображения крупных бронхов при продольном разма­зывании, то томограмма с поперечным размазыванием дает более четкую информацию о бронхиальном элементе легкого. Если же в легочной ткани были изменения, по поводу которых предпринималась селективная томография, то изображение струк­туры корня легкого получалось достаточно полным, и не возникало необходимости в его специальном исследовании.

ВЫВОДЫ

1. Дополнительные модификации томографии легких показаны при неудовлетво­рительной информации, полученной при обычном томографировании.
2. При полостных формах туберкулеза легких могут найти применение все мо­дификации томографии: а) зонография—для отображения измененного легочного ри­сунка, мелких и немногочисленных очагов, тонкостенных полостей; б) томография с косым размазыванием — при динамическом наблюдении за полостями верхушечной локализации; в) селективная томография — для оценки бронхиальной проходимости, внутрирегментарной локализации, для экваториального томографирования, при труд­ностях дифференциации воспалительной и опухолевой природы заболевания; г) то­мография с поперечным размазыванием — для оценки бронхов при томографировании средостения.