Закрытые травмы грудной клетки и особенности поражения легких

Аннотация

У 5 из 128 пострадавших с закрытыми травмами груди установлено тотальное затемнение легкого. Дифференциация его от гемоторакса, пневмонии и др. основывается на клинических данных и результатах рентгенографии.

Полный текст

Ключевые слова: Травма грудной клетки, тотальное затемнение легкого, диагностика.

Библиография: 2 названия.

Сложность дифференциальной диагностики закрытых травм грудной клетки, нере­шенные вопросы тактики лечения, сравнительно высокая летальность определяют актуальность проблемы оказания помощи пострадавшим.

В хирургическом и травматологическом отделении 15-й горбольницы с 1964 по 1978 г. находилось на лечении 128 пострадавших с закрытыми травмами грудной клетки. С момента поступления их в клинику одновременно с обследованием и уточ­нением диагноза проводились самые необходимые исследования и срочные лечебные мероприятия, направленные на улучшение дыхания, гемодинамики.

Наиболее частым видом повреждения органов грудной клетки при закрытой трав­ме являются повреждения легких. Тяжесть может быть различной, что обусловливает чрезвычайную вариабельность клинической картины у пострадавших. Могут наблю­даться как ушибы, так и разрывы легочной ткани, захватывающие различные по ве­личине и расположению участки ее.

Различают неосложненные и осложненные повреждения легких. Для последних характерно наличие шока, пневмоторакса, подкожной эмфиземы и эмфиземы средосте­ния, гемоторакса, "кровохарканья. При неосложненных повреждениях легкого состоя­ние пострадавшего обычно удовлетворительное. Клинически отмечается небольшой закрытый пневмоторакс, умеренный кашель, одышка при нагрузке, иногда — появ­ление прожилок крови в мокроте. У ряда пострадавших через несколько дней после травмы на ограниченном участке поврежденной стороны грудной клетки начинает выслушиваться шум трения плевры. Редким исходом является ателектаз и последую­щая пневмония. Подобную клиническую картину обычно принято расценивать как ушиб легкого.

Осложненные повреждения легких протекают тяжело. Пострадавшие беспокойны, непрестанно меняют положение. Удушье заставляет их принимать полусидячее поло­жение с опорой на руках. Типичными симптомами являются боли в грудной клетке, чувство удушья, усиление болей при кашле и движениях, из-за чего больные вынуж­дены выполнять все движения медленно и осторожно. Дыхание учащено до 45—50 в 1 мин, одышка инспираторного характера. При тяжелых формах шока наблюдаются резкий цианоз и дыхательная аритмия. Определяется тахикардия, снижение АД до 10,6—13,3 кПа (80—100 мм рт. ст.). Если пульс становится мягким и ритмичным, а дыхание клокочущим, то прогноз в отношении жизни плохой.

Характерным для повреждения легких является отделение при кашле кровянистой пенистой мокроты. Увеличивается объем грудной клетки на стороне повреждения. При развитии напряженного пневмоторакса межреберные промежутки сглаживаются, перкуторно определяется тимпанический звук, смещение сердечной тупости в здоровую сторону. При аускультации дыхание не прослушивается. Отмечается одутловатость лица, набухание шейных вен, часто развивается эмфизема средостения. При рентге­нологическом исследовании выявляется наличие газа в плевральной полости, коллабирование легкого, смещение средостения в здоровую сторону. При плевральной пунк­ции через иглу выходит воздух.

В клинике мы наблюдали 5 больных с тяжелыми травмами груди, сопровождав­шимися тотальным затемнением легкого (у 4 — левого и у 1 — правого). В литера­туре встречаются различные названия данного патологического состояния легкого при тяжелых закрытых травмах груди: «травматический пульмонит», «сгущенное легкое» и др. По-видимому, правомочно предложение Г. А. Задгенидзе и А. Д. Линденбратена (1957) называть данную патологию травматическим коллапсом дегкого. Все 5 больных с тотальным затемнением легкого после травмы — мужчины в воз­расте от 23 до 50 лет. Травмы у них сопровождались множественными переломами ребер на стороне затемнения. У всех пострадавших имелась умеренно выраженная подкожная эмфизема.

Полное затемнение легкого с одной стороны (на стороне повреждения) диагности­ровано нами через 3 — 5 сут после травмы при рентгенографии органов грудной клет­ки. Клинически были отмечены боли на стороне повреждения, одышка, кашель с мо­кротой. У одной больной наблюдалось кровохарканье в течение 3 дней. Температу­ра — от субфебрильной до 38—38,5°. Над пораженным легким перкуторный звук был значительно укорочен, дыхание резко ослаблено. При плевральных пункциях не обнаружено жидкого содержимого (крови, гноя). Пункции не устраняли массивного затемнения легкого. Тотальное затемнение легкого, по нашему мнению, обусловлива­лось ушибом легкого и выраженным кровоизлиянием в его паренхиму. В комплекс лечения входило снятие болевого синдрома, борьба с тяжелой дыхательной недоста­точностью, коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия, искусственная вен­тиляция легких при угнетении спонтанного дыхания, профилактика и борьба с ин­фекцией.

Все 5 пациентов выздоровели, исчезновение затемнения легкого констатировано через 3—6 нед.

Указанное осложнение травмы грудной клетки с вовлечением легкого (тотальным затемнением), хотя оно встречается сравнительно редко, на наш взгляд, заслуживает внимания.

Дифференциация его от ателектаза и пневмоний не так проста. При массивных ателектазах рентгенологически определяется высокое стояние диафрагмы, смещение оси сердца; сам по себе ателектаз не дает выраженной тени на рентгенограмме, она может быть связана с кровенаполнением и воспалительной инфильтрацией ателекта­тической зоны. При пневмонических явлениях в ателектазированном легком рентге­нологическое исследование может выявить затемнение, однако при этом обязательна лихорадка, высокий лейкоцитоз, кашель с мокротой, Выраженные хрипы в легком, отсутствие травмы в анамнезе [2].В заключение следует подчеркнуть, что лечение пострадавших с закрытыми трав­мами груди необходимо начинать на месте происшествия, не прекращать во время транспортировки в стационар и продолжать в самом стационаре. Оно должно быть комплексным, преемственным и энергичным, ибо при этих повреждениях промедление ставит под угрозу жизнь пострадавшего. Основу лечебных мероприятий составляют: обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, оксигенотерапия, декомпрес­сия плевральной полости (плевральные пункции, торакоцентез, дренирование плев­ральной полости), коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия, искусствен­ная вентиляция легких при угнетении спонтанного дыхания, профилактика и борьба, с инфекцией.