Significance of leukocyte enzymes and c-reactive protein in the diagnosis of appendicitis in children

Abstract

In acute appendicitis in children, the activity of alkaline phosphatase first of all increases (after 4-6 hours); the appearance of C-reactive protein in the blood is delayed (16-18 hours from the onset of the disease).

Full Text

При остром аппендиците у детей в первую очередь возрастает ак­тивность щелочной фосфатазы (через 4—6 ч); появление С-реактивного белка в кро­ви запаздывает (16—18 ч от начала заболевания).

Ключевые слова: острый аппендицит у детей, С-реактивными белок крови, ферментная формула моноцитов.

1 таблица. Библиография: 8 названий.

Ранняя диагностика острого аппендицита, а также осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, у детей, особенно в возрасте до 3 лет, затруднена. В по­следние годы внимание клиницистов привлекает изучение ферментной формулы лей­коцитов являющейся одним из показателей, быстро реагирующих на изменения го­меостаза. В частности, при деструктивных процессах возрастает активность щелочной фосфатазы, сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы, резко падает содержание фосфолипидов в лейкоцитах [2].

В начальной стадии острого воспалительного процесса в сыворотке появляется С-реактивный 'белок (С-РБ), но это не является специфичным для какого-то опреде­ленного заболевания [1, 3]. Проба на С-РБ может быть использована и для лабора­торного контроля за выздоровлением: клиническое выздоровление хирургических больных сопровождается исчезновением у них С-РБ [8].

Мы исследовали в динамике у 77 детей с острым аппендицитом и у 19 с аппен­дикулярной коликой содержание С-РБ в сыворотке крови [5], а также активность щелочной фосфатазы (ЩФ) [4], пероксидазы (ПО), а-глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) и сукцинатдегидрогеназы (СДГ) [7]. Содержание фосфолипидов (ФЛ) в лей­коцитах определяли при окраске Суданом черным Б. Активность дегидрогеназ иссле­довали в лимфоцитах, прочих показателей — в нейтрофилах периферической крови. Оценку активности ферментов проводили полуколичественным методом [6]. У 15 детей был острый катаральный аппендицит, у 62 — деструктивный.

В целях выяснения связи между отдельными показателями вычисляли коэффи­циент корреляции (r). Для более полного представления о ферментном статусе в це­лом вычисляли нормированные отклонения по формуле:

_N= _ М больных — М здоровых ,
             о здоровых

где М — средняя арифметическая, а о — среднее квадратическое отклонение. На ос­нове нормированных отклонений отдельных ферментов высчитывали среднее норми­рованное отклонение, которое и характеризует статус в целом (по данным определен­ного числа показателей):

 N = ƩN / n,

где ƩN — сумма (без учета алгебраического знака) нормированных отклонений пока­зателей, n — число изученных показателей.

В связи с противоречивостью данных литературы об активности ферментов в лей­коцитах у детей мы провели исследование у 85 здоровых детей в возрасте от 1 года до 14 лет (см. табл.). Существенных различий цитохимических показателей у детей различных возрастных групп (1 — 3 года, 3—7 лет, 7—14 лет) не выявлено.

При остром простом аппендиците (15 детей) до операции содержание С-РБ было незначительным (±) и при гладком послеоперационном течении оставалось таким же вплоть до выписки больных из стационара.

У больных деструктивным аппендицитом уровень С-РБ зависит от сроков поступ­ления ребенка в стационар. Чем больше времени прошло от начала заболевания, тем больше увеличивается содержание С-РБ. Однако у 4 детей с деструктивными форма­ми аппендицита С-РБ не обнаруживался на протяжении всего периода пребывания в стационаре.

При благоприятном течении послеоперационного периода уровень С-РБ прогрес­сивно уменьшается и к моменту выписки проба на С-РБ становится отрицательной или слабоположительной. Особую ценность представляет исследование С-РБ в дина­мике. Внезапное увеличение содержания С-РБ в послеоперационном периоде свидетель­ствует о развивающемся осложнении.

Обследовано 19 детей, которым при поступлении ставили диагноз острого аппен­дицита, но при дальнейшем наблюдении в стационаре он исключался. В этой группе цитохимические показатели не отличались от контроля. В то же время у некоторых детей этой группы определялся лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, были положительны симптомы острого аппендицита, однако у них ни разу не выпа­дала положительная проба на С-РБ, а нормированные отклонения отдельных фермен­тов и среднее нормированное отклонение приближались к нулю (см. табл.).

При катаральных аппендицитах обнаружено изменение ферментного статуса, ко­торое формируется за счет повышения активности ЩФ, дегидрогеназ и умеренного снижения содержания ФЛ. Через 5—7 дней практически нормализуется активность ЩФ и содержание ФЛ, но ферментный статус в целом остается нарушенным за счет повышения активности дегидрогеназ (см. табл.).

Активность ферментов (ед.) и содержание фосфолипидов (ед.) в лейкоцитах крови у здоровых детей и у страдающих острым аппендицитом и аппендикулярной коликой

Группа обследованных	Ста­тисти­ческие индек­сы	Показатели активности.
		ЩФ	по	СДГ	ГФДГ	ФЛ
Здоровые дети (кон­троль)	М±m	42,2+1,6	217,9+0,9	127,8+0,9	36,2+0,9	199,1±1,6
Страдающие аппенди­кулярной коликой	М±m Р	41,4+3,3 >0,9	218,3+2,5 >0,9	128,7+2,8 >0,9	35,4±3,0 >0,7	198,5+3,1 >0,8
Больные катаральным аппендицитом:
при поступлении	М±m  Р	56,3+2,3 <0,01	217,4+2,5 >0,9	134,1+2,1 <0,01	46,8+4,0 <0,01	188,2+2,2 <0,01
через 5— 7дней	М+m Р Р1	46,2+1,4 >0,5 <0,05	218,4+1,9 >0,5 >0,9	141,1+2,2 <0,01 <0,05	45,9+1,3 <0,01 >0,9	197,2+2,0 >0,9 <0,02
Больные деструктив­ным аппендицитом, из них 9 с перито­нитом:
при поступлении	М+m  Р	103,4+6,4 <0,001	210,4+3,5 >0,7	141,8+3,0 <0,01	58,4<3,8 <0,05	182,0+2,6 <0,01
через 5—7 дней	М±m Р  Р1	60,2+4,9 <0,01 <0,001	210,2+3,1 <0,02 >0,9	134,7+3,9 >0,1 >0,1	48,1+3,0 <0,01 <0,05	186,4+2,8 <0,01 >0,1

Примечание: Р — достоверность различий между показателями у здоровых и больных детей; Р1—достоверность различий при поступлении и выписке. У больных деструктивными формами аппендицита при поступлении отмечалось резкое возрастание фосфатазной активности нейтрофилов, умеренное увеличение ак­тивности СДГ и а-ГФДГ, снижение содержания ФЛ. Активность ПО не претерпевала существенных изменений. Через 5—7 дней при гладком течении, послеоперационного периода выявлялось снижение активности ЩФ, однако нормальных величин она не достигала. Ферментный статус остается измененным за счет всех компонентов. При возникновении осложнений активность ЩФ вновь возрастала, а активность СДГ сни­жалась, причем изменения активности этих ферментов предшествовали клиническим проявлениям осложнения и изменениям в общем анализе крови. Цитохимические методы исследования более чувствительны, чем подсчет лейкоци­тов и лейкоцитарной формулы. В отдельных случаях СОЭ, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула оставались стабильными, в то время как перечисленные ци­тохимические показатели существенно изменялись при деструктивных формах аппен­дицита. Цитохимические тесты и С-РБ ранее других показателей сигнализируют об опас­ности возникновения осложнения в послеоперационном периоде — резко возрастает активность ЩФ и уровень С-РБ. Наиболее выраженные изменения обнаружены при перитоните — активность ЩФ превышает 100 ед., СДГ — 130 ед., ГФДГ —50 ед., содержание ФЛ падает ниже 180 ед., уровень С-РБ повышается (3+; 4+). Определение нормированных и средних нормированных отклонений позволило вы­яснить, как изменяются ферменты лейкоцитов и содержание фосфолипидов по отно­шению друг к другу и в сравнении с нормальными величинами. Отклонения увели­чиваются по мере усугубления тяжести воспалительного и деструктивного процессов в брюшной полости. Общий сдвиг формируется за счет различных компонентов, но больше всего меняется активность ЩФ. Среднее нормированное отклонение, отражая степень нарушения клеточного метаболизма в целом, возрастает тем больше, чем тя­желее состояние больного. Иными словами, смещение ферментного статуса может быть отображено единой величиной. Под влиянием лечения через 5—7 дней ферментный статус нормализуется при катаральных аппендицитах и остается нарушенным при деструктивных. И это понятно, ибо патологический процесс в брюшной полости не ликвидируется. Для решения вопроса о выздоровлении ребенка и его выписке из ста­ционара, особенно после перенесенного перитонита, необходимо исследование С-РБ и ферментной формулы лейкоцитов, ибо исчезновение С-РБ и нормализация энзимати­ческого статуса свидетельствуют о выздоровлении, коррекции нарушений гомеостаза, ликвидации воспалительного процесса в брюшной полости. В то же время другие ла­бораторные показатели (число лейкоцитов, СОЭ, протеинограмма и др.) могут быть изменены.

При проведении корреляционного анализа выявлена высокая степень корреляции между уровнем С-РБ в крови и активностью ЩФ (г=+ 0,76), умеренная — меж­ду С-РБ и ФЛ (г= —0,37) и слабая (ниже 0,3) — между С-РБ и прочими изучен­ными ферментами.                                                              

Таким образом, исследованный комплекс показателей (С-РБ и ферментная форму­ла лейкоцитов) является весьма информативным для решения вопроса об остроте вос­палительного и деструктивного процессов в брюшной полости при остром аппендиците у детей. Но не все показатели имеют одинаковую диагностическую ценность. При ос­тром аппендиците в первую очередь возрастает активность ЩФ (через 4—6 ч), появление С-РБ в крови запаздывает (16—18 ч от начала заболевания). Для диагно­стики острого аппендицита и решения вопроса о показаниях к операции у детей надо непременно наряду с общим анализом крови исследовать активность ЩФ в ней­трофилах периферической крови. В послеоперационном периоде динамическое изуче­ние ферментной формулы и С-РБ позволяет своевременно диагностировать развитие осложнений, судить об эффективности проводимой терапии и защитно-приспособитель­ных реакциях ребенка.