On some features of enzymatic pancreatogenic peritonitis

Abstract

Enzymatic peritonitis develops in two phases; the properties of the effusion in each phase are different. The main therapeutic measure for enzymatic peritonitis should be the removal of toxic effusion not only from the abdominal cavity, but also from the retroperitoneal tissue.

Full Text

Ферментативный перитонит развивается двухфазно; свойства вы­пота в каждую фазу различны. Основным лечебным мероприятием при фермента­тивном перитоните должно являться удаление токсичного выпота не только из брюш­ной полости, но и из забрюшинной клетчатки.

Ключевые слова: панкреатогенный ферментативный перитонит.

1 иллюстрация. Библиография: 5 названий.

Патогенез ферментативного перитонита до настоящего времени остается невыяс­ненным, а по вопросам лечебной тактики имеются значительные разногласия. В на­стоящей публикации представлены некоторые черты патогенеза и особенности лече­ния ферментативного панкреатогенного перитонита.

Ферментативный перитонит (ФП) на почве острого панкреатита был диагностиро­ван у 219 больных, что составило 22% от общего числа больных острым панкреати­том, поступивших в НИИ скорой помощи с 1963 по 1977 г. Все больные (мужчин— 74, женщин — 145) были оперированы в первые семь дней от начала заболевания. У 25,6% больных экссудат оказался серозным, у 21,9% — серозно-геморрагическим, у 37,9% — геморрагическим и у 14,6% — желчным. Перитонит может развиться как при отечной форме острого панкреатита (по нашим данным — у 34 больных), так и при некротической (у 183). Панкреонекрозы почти у половины больных проте­кали с выраженным геморрагическим компонентом (кровоизлияния и геморрагиче­ское пропитывание поджелудочной железы, мезоколон, малого и большого сальников, корня брыжейки тонкой кишки; кровоизлияние или свернувшаяся гематома в окруж­ности железы и т. п.). Следовательно, некротические формы осложнялись ФП значи­тельно чаще чем отечные. При сопоставлении формы панкреатита с характером экс­судата, выяснилось, что у 70% больных отеку поджелудочной железы сопутствует се­розный экссудат, а у 25% — желчный. Геморрагический и серозно-геморрагический виды экссудата встречались в основном (96%) при панкреонекрозе.

Нами замечено, что в разных отделах брюшной полости могут находиться раз­личные виды выпота (у 26 больных из 219). У 13 больных в сальниковой сумке и под печенью содержался геморрагический экссудат, а в нижних отделах брюшной по­лости — серозный. Реже (при холецистопанкреатите) встречались сочетания сероз­ного или геморрагического выпота с желчным. У 1 больного в сальниковой сумке был обнаружен геморрагический высот, под печенью — серозно-геморрагический, а в ма­лом тазу — серозный. Это явление мы объясняем двухфазностью развития ФП.

Для ФП характерно первичное накопление выпота в брюшной полости с последую­щим его рассасыванием. Реже наблюдается трансформация в другие виды перитонита: так, при инфицировании выпот становится гнойным (у 5 из 219 больных), а при сообщении с системой протоков железы возникает асцит-перитонит. При рассасывании экссудата вазоактивные субстанции, попадая в больших количествах из брюшной по­лости в кровяное русло, поддерживают и усугубляют токсемию.

Средние объемы найденного при операциях экссудата составили: в 1-е сутки от начала болезни — 913 ±16 мл; во 2-е сутки — 960 ± 10 мл; на 3-и сутки — 692 ± 27 мл; на 4—5-е сутки — 505 ± 26 мл и на 6—7-е сутки — 258 ± 13 мл. Таким образом, период накопления выпота в брюшной полости не превышает 48 ч.

Нами проведено исследование ферментативного экссудата на активность фермен­тов (у 150 больных), клеточный состав (у 90), содержание белка (у 90) и pH (у 30). Активность амилазы определяли по Вольгемуту, липазы — по Титцу, протеолитиче­скую (трипсиноподобную) активность — по Эрлангеру.

Активность ферментов в экссудате в разные сроки от начала заболевания неоди­накова: при геморрагическом перитоните она в 1-е сутки от начала болезни наибо­лее высока, а на 5—7-е сутки снижается до величин, соответствующих нормальной активности ферментов в плазме крови, поэтому она не может являться критерием для дифференциальной диагностики перитонитов.

Наши данные позволяют выделить в развитии ФП два периода.

1. Период ферментативного поражения брюшины. Вначале, в первые двое суток от начала болезни, в брюшной полости накапливается щелочная геморрагическая жид­кость (pH 7,65—7,80), проявляющая высокую ферментативную активность. При ци­тологическом исследовании экссудата в эти сроки обнаруживается значительное со­держание эритроцитов (до 200 в поле зрения) и небольшое содержание лейкоцитов (1—3 в поле зрения); концентрация белка относительно мала — в среднем 3,3%. При гистологическом исследовании брюшины наблюдается межклеточный отек и слу­щивание мезотелия, т. е. явления альтерации.
2. Период реактивного воспаления брюшины. Начиная с третьих суток при гисто­логическом исследовании отмечается лейкоцитарная и плазмо-гистиоцитарная инфиль­трация брюшины, особенно вокруг стеатонекрозов; прогрессируют явле­ния межклеточного отека (см. рис.). Реактивное воспаление брюшины ме­няет свойства экссудата: pH выпота снижается до 7,00—7,25; фермен­тативная активность уменьшается вследствие подкисления среды (оп­тимум панкреатических ферментов соответствует pH 9,0) и частичной их резорбции.

С течением времени в выпоте увеличивается концентрация белка в среднем до 9,9%, появляется зна­чительное количество лейкоцитов (до 30—50 в поле зрения) с пре­обладанием нейтрофилов (до 98%), уменьшается число обнаруживается это — признаки паления брюшины. В общем про­цессы, развивающиеся в полости брюшины при остром панкреатите, принципиально не отличаются от процессов, протекающих в поджелудочной железе, окружающей ее клетчатке и в других органах и тканях.

Ферментативное поражение и реакция на него — вот общая формула ранних па­тологических проявлений панкреатита, причина смешанной (ферментативно-тканевой) интоксикации.

Все изложенное выше позволяет наметить пути рациональной хирургической тактики при панкреонекрозах, осложненных разлитым ФП. Последний, наряду с нарас­тающей желтухой и деструктивным поражением желчного пузыря, является одним из показаний к экстренной операции при панкреатите.

Основная задача оперативного вмешательства — эвакуация токсичного экссудата. Перитонеальный экссудат представляет собой среду, в которой происходит первичная активация калликреин-кининовой системы. В эксперименте показано, что фермента­тивный экссудат способен снижать АД и высвобождать гистамин [4], нарушать со­судистую проницаемость [5]. Кроме того, именно кинины перитонеального экссудата вызывают парез кишечника при перитонитах [1, 2]. Простое удаление экссудата че­рез прокол брюшной стенки или путем микролапаротомии, выполненное в нашей кли­нике у 24 очень тяжелых больных, привело к заметному улучшению их состояния.

Помимо эвакуации экссудата из брюшной полости целесообразно по возможности удалять его и из забрюшинной клетчатки, для чего производят продольные разрезы заднего листка париетальной брюшины латерально от восходящей и нисходящей тол­стой кишки. Объем забрюшинного экссудата может превышать объем жидкости, нахо­дящийся в полости брюшины.

Для решения вопроса о дренировании брюшной полости необходимо учитывать период ФП. В первом периоде дренирование рационально, так как в ближайшие сутки после операции жидкость будет накапливаться. Если же сроки от начала заболева­ния велики, то достаточно ограничиться одномоментным удалением выпота, даже ес­ли его много, так как после удаления токсичного экссудата реактивное воспаление брюшины быстро стихает.

В послеоперационном периоде полезна активная аспирация экссудата из брюшной полости с помощью резиновых баллонов или водоструйного насоса. К 4—5-м после­операционным суткам экссудат может инфицироваться через дренажи, поэтому ос­тавлять их на больший срок опасно.

При наличии желчного экссудата (у больных с холецисто- или холангиопанкреатитом) выполняется холецистостомия или холецистэктомия с ревизией и дренирова­нием гепатохоледоха.

Одним из важных лечебных мероприятий в послеоперационном периоде является форсированный диурез, способствующий удалению выпота из брюшной полости и за­брюшинной клетчатки. Иногда этим методом можно пользоваться как основным при ФП. Однако при форсированном диурезе интенсивно работающие почки могут постра­дать от действия трипсина и кининов [3], поэтому оперативное удаление экссудата предпочтительнее.