Surgeon's tactics for relaparotomy after small bowel anastomosis in children

Abstract

The main complications after resection of the small intestine in 87 out of 560 operated children are described. With peritonitis, which developed as a result of the divergence of the anastomotic sutures, it is preferable to remove the bowel loop carrying the anastomosis to the anterior abdominal wall.

Full Text

Описаны основные осложнения, возникшие после резекции тонкой кишки у 87 из 560 оперированных детей. При перитоните, развившемся вследствие расхождения швов анастомоза, предпочтительно выведение петли кишки, несущей анастомоз, на переднюю брюшную стенку. Основным оперативным приемом в случае развития обширного спаечного процесса в первые две недели после операции должна быть наложение энтеростомы на предлежащую к ране раздутую петлю кишки. При эвентрации необходимо неотложное оперативное лечение с применением разгрузоч­ных нитей на апоневроз.

Ключевые слова: тонкокишечный анастомоз у детей, осложнения, рела­паротомия.

Библиография: 5 названий.

Осложнения, возникающие после резекции кишки, нередко требуют релапарото­мии. Практические результаты лечения больных, перенесших повторное вмешатель­ство, нельзя считать удовлетворительными: летальность составляет от 13,3% до- 52,3% [3, 4]. Исход зависит не столько от успешности лечения основного заболе­вания, сколько от мероприятий, предпринимаемых для ликвидации послеоперацион­ных осложнений.

Мы поставили перед собой задачу выяснить характер и частоту осложнений, тре­бующих экстренной реоперации, у больных, перенесших резекцию тонкой кишки, разобрать тактику хирурга при их возникновении и дать практические рекомендации.

В детских хирургических клиниках Ленинграда и Владивостока с 1957 по- 1977 г. произведено 560 резекций тонкой кишки. У 87 пациентов (мальчиков — 56, девочек — 31) в раннем послеоперационном периоде развились осложнения, потребовавшие повторной лапаротомии. Среди этих больных было 34 новорожден­ных, 22 ребенка в возрасте от месяца до года, 6 — от 1 года до 3 лет, 20 — от 3 до 10 лет и 5 — старше 10 лет. Общая летальность составила 63,2%.

У 34 детей поводом к первой операции явилась врожденная кишечная непрохо­димость, у 14 — инвагинация, у 10 — спаечная непроходимость, у 8 — ущемленная: грыжа, у 6 — заворот тонкой кишки, у 5 — травма тонкой кишки, у 3 — свищ желчного протока, у 2 — тонкокишечный свищ и у 5 — прочие заболевания тонкой кишки.

Причиной экстренной релапаротомии были следующие осложнения: у 44 опери­рованных — несостоятельность кишечных анастомозов, у 28 — кишечная непрохо­димость, у 13 — эвентрация кишечника и у 2 — абсцесс в брюшной полости.

Несостоятельность швов анастомоза занимает ведущее место среди осложнений. К непосредственным причинам несостоятельности швов мы отнесли: 1) прогрессиро­вание в послеоперационном периоде разлитого перитонита, явившегося следствием основного заболевания (у 11); 2) технические ошибки, допущенные при формирова­нии анастомоза, включая «малые резекции» (у 10); 3) значительные трудности при оперативных вмешательствах у новорожденных и детей с сопутствующими заболева­ниями и пороками развития (у 17); 4) понижение пластических функций организма недоношенных (у 6).

У 11 пациентов несостоятельность анастомоза обнаружена на секции; у 7 диагноз поставлен ввиду выделения кала из раны; у 9 несостоятельность анастомоза уста­новлена до выполнения повторного вмешательства, причем у 5 подтверждена рентге­нологически (наличие газа в брюшной полости); у остальных 17 больных источник послеоперационного перитонита был выявлен при релапаротомии. В последних слу­чаях план хирургического вмешательства намечался непосредственно во время опе­рации и не всегда был оптимальным, а иногда и ошибочным. Так, 11 больным про­изведено реанастомозирование, 5 — ушивание места несостоятельности швов ана­стомоза, одному наложена разгрузочная стома выше анастомоза.

Опыт показывает, что наложение кишечного шва при повторных вмешательствах, проводимых на фоне перитонита, как правило, обречено на неудачу, так как реопе­рация обычно проводится через сутки и более с момента развитий осложнения. В этот период патологические изменения, развившиеся в брюшной полости, способ­ствуют максимальному увеличению биологической проницаемости анастомоза, даже при первичной механической прочности его. Все 17 больных, которым проводилось реанастомозирование или ушивание несостоятельного анастомоза, погибли.

Оптимальным вариантом вмешательства при несостоятельности швов мы считаем резекцию петли, несущей анастомоз, и выведение дистальной и оральной петель на переднюю брюшную стенку через отдельные небольшие разрезы. Из 16 больных, у которых мы применили этот вариант вмешательства, выжило 8, несмотря на то, что все они оперированы через сутки и более после появления первых признаков ослож­нения.

Послеоперационная кишечная непроходимость была вторым по частоте осложне­нием (28 наблюдений). Наиболее типичной ошибкой при данном послеоперационном осложнении являлась неправильная оценка вида непроходимости, особенно в первые 3 — 6 дней после лапаротомии. Как правило, непроходимость у детей в эти сроки связывалась со спаечным процессом в брюшной полости (12). Однако при релапаро­томии обнаруживали динамическую непроходимость (7).

Ретроспективный анализ показал, что до 1970 г. больным проводили недостаточ­но эффективную противопаретическую терапию: прозерин, внутривенное введение гипертонического раствора поваренной соли на фоне паранефральной блокады. При­соединение «механического» компонента при послеоперационном слипчивом перито­ните часто приводило к оперативному вмешательству. При релапаротомии механиче­ская непроходимость не подтверждалась, но хирурги, проведя ревизию, накладывали энтеростому на одну из петель «тяжелой», плохо перистальтирующей тонкой кишки. После повторного вмешательства парез прогрессировал, и энтеростома, как правило, не функционировала (5 наблюдений).

С введением в клинике метода продленной перидуральной анестезии и современ­ной инфузионной терапии [2] течение послеоперационных парезов значительно улуч­шилось. При правильно спланированной антипаретической и дезинтоксикационной терапии моторная функция кишечника обычно восстанавливалась на 3—4-е сутки. Опыт показывает, что если в это время состояние больного продолжает оставаться тяжелым и пассаж по кишечнику не восстанавливается, следует думать о присоеди­нении внутрибрюшного осложнения, поддерживающего парез (инфильтрат, абсцесс, прогрессирование перитонита), или наслоении на парез механического компонента, непроходимости за счет формирующихся спаек. Фибринозный характер спаек в этот период позволяет надеяться на ликвидацию непроходимости продолжением начатой терапии в течение 18—24 ч.

Хирургическое вмешательство по поводу непроходимости в первые 3—6 дней послеоперационного периода допустимо только тогда, когда непроходимость развилась. при отсутствии пареза или если спаечно-паретическая непроходимость не поддается консервативным методам лечения в течение 18—24 ч.

Во время хирургического вмешательства по поводу спаечно-паретической непро­ходимости при вскрытии брюшной полости обычно обнаруживают слипчивый процесс. Наличие последнего служит противопоказанием к проведению ревизии; операцию в таких случаях заканчивают наложением энтеростомы на предлежащую раздутую пет­лю кишки (4 наблюдения). В последующем проводят активную противоспаечную фи­зиотерапию. Свищ закрывают через 2—3 нед после восстановления нормального пас­сажа по кишечнику. Такой подход к лечению кишечной непроходимости в первые дни (до 5—ß) послеоперационного периода позволил сократить количество релапаротомий с 10 (в период до 1970 г.) до 2 {после 1970 г.), причем у последних двух пациентов борьба с парезом проводилась методами, применяемыми в первый период.

Таким образом, при использовании антипаретической и современной инфузионцой терапии на фоне продленной перидуральной анестезии удалось практически полностью ликвидировать спаечно-паретическую непроходимость и уменьшить тяжесть послеопе­рационных парезов.

При простой (8 наблюдений) и инфильтративной (3 наблюдения) формах ранней спаечной непроходимости терапию также начинают с применения консервативных мероприятий (с 1970 г. — на фоне продленной перидуральной анестезии), а при от­сутствии эффекта от нее в течение 6—12 ч ставят показания к хирургическому лечению. Оперативные приемы зависят от того, что устанавливают при вскрытии брюшной полости. Если обнаруживается выраженный спаечный процесс, ограничи­ваются энтеростомией раздутой петли кишки без проведения ревизии, а при отсут­ствии спаек на предлежащих в рану петлях кишечника делают ревизию для выявле­ния места препятствия. При инфильтративных формах операцию заканчивают нало­жением обходного анастомоза.

При раннеотсроченной форме спаечной непроходимости (3 наблюдения) типичной ошибкой являлась длительная консервативная терапия (более 2—3 ч) и стремление хирургов ликвидировать все сращения. Мы считаем, что следует ограничиться разде­лением спаек, вызывающих непроходимость.

Обтурационная кишечная непроходимость, возникшая у 2 новорожденных, была обусловлена техническими трудностями при наложении концевого анастомоза двух­рядным швом.

Эвентрация наблюдалась у 13 больных. Осложнение наступало обычно на 6—10-й день после операции, преимущественно у детей в возрасте от периода новорожденности до 8 мес. В этой группе у большинства детей были сопутствующие заболевания и пороки развития, часть из них поздно оперирована по поводу кишечной непроходи­мости.

Низкие репаративные возможности детей с сопутствующей тяжелой патологией обусловливают частое возникновение у них эвентрации без признаков воспаления в ране (5). При таком генезе эвентрации выпавшие органы не имеют сращений с пе­редней брюшной стенкой в зоне раны и между собой; подобную эвентрацию мы на­зываем полной. Эвентрация без нагноения обычно является случайной находкой при очередной перевязке. Единственным предвестником, указывающим за 2—3 дня на вероятность осложнения, может быть появление сукровичного отделяемого из раны без признаков ее воспаления.

Нагноение раны иногда сопровождается расхождением всех слоев, но к стенке раны подпаиваются выпавшие органы и они же образуют ее дно. Такую эвентрацию мы именуем неполной. Она встретилась у одного из 8 детей с эвентрацией вследствие нагноения раны.

Хирургическая помощь при эвентрации должна быть экстренной. Отсутствие признаков вторичного заживления служит показанием к наложению послойных швов без иссечения краев раны и с применением разгрузочных нитей на апоневроз [5]. При этом методе повторных эвентраций не наблюдалось.

Техника наложения шва на нагноившуюся рану идентична, но перед ушиванием проводят экономное иссечение краев раны, обкалывание раствором гидрокортизона, в брюшную полость через отдельный прокол ставят ниппельный дренаж для введения антибиотиков.

В клинике проведено ушивание брюшной стенки без применения разгрузочных нитей у 8 больных. 3 из них погибли от повторных эвентраций.

У 2 новорожденных, оперированных по поводу перитонита, при реоперации обна­ружены подпеченочный и межпетельный абсцессы. Позднее диагностирование данного осложнения привело к летальному исходу.

выводы

1. Оптимальным вариантом хирургического лечения расхождений кишечных швов является выведение на переднюю брюшную стенку петли кишки, несущей анастомоз.
2. При послеоперационной спаечной кишечной непроходимости особое внимание следует уделить комплексной консервативной терапии на фоне продленной периду­ральной анестезии. Выбор метода хирургического лечения при отсутствии эффекта от консервативной терапии зависит от вида спаечной непроходимости. При выраженном спаечном процессе основным оперативным приемом следует считать наложение энте­ростомы без ревизии брюшной полости.
3. В качестве наиболее надежного метода хирургического лечения эвентраций ки­шечника может быть рекомендовано наложение разгрузочных апоневротических швов на переднюю брюшную стенку.