Psychosexual and somatic state of women after sparing and radical ovarian surgery

Full Text

В структуре опухолей гениталий одну четвертую часть занимают новообразования яичников. Основным методом лечения данной патологии являются операции [15]. С учетом возможного развития ряда клинических проявлений после двусторонней овариэктомии [1], которые, по данным литературы, наблюдаются у 60—80% женщин [11], понятен интерес к органосохраняющим операциям на яичниках, особенно у женщин детородного возраста. Имеющаяся тенденция к росту заболеваемости раком яичника, который занимает первое место в структуре смертности от онкологических заболеваний [16, 28], обусловливает радикальный подход к оперативному лечению [12, 48]. Анализ статистических данных показал, что удаление одного яичника у женщин репродуктивного возраста производится весьма часто — около 12% операций в гинекологических стационарах [3]. Определённый интерес в этой связи представляют последствия щадящих и радикальных операций на яичниках с учетом соматического и психосексуального состояния женщин.

После односторонней овариэктомии, по данным Е.Е. Полоцкого и соавт. [14], менструальный цикл не изменился у 10 (13,1%), нормализовался у 2 (2,63%), нарушился по типу олиго-, гипер-, поли-, альгодисменореи у 43 (56,6%) из 76 обследованных женщин. У 21 (27,6%) женщины в возрасте до 38 лет было отмечено наступление аменореи с развитием климактерического синдрома. У 6 из 76 (7,9%) женщин впоследствии наступали беременности и роды, а у 45 (59,2%) — стойкое бесплодие. По данным Д. И. Бенедиктова и соавт. [4], менструальный цикл не изменился у 22 (14,5%), нормализовался у 12 (7,9%), нарушился по типу опсо-, пройо-, олиго-, поли-, альгодисменореи или стал неритмичным у 96 из 152 (63,1%) обследованных женщин, 148 из которых были в возрасте от 19 до 39 лет. После операции беременность наступила у 9,3% женщин, а у 94 (62,7%) развилось бесплодие, из них у 48 (51%) женщин вторичное, при этом факт нормализации менструального цикла после односторонней овариэктомии с указанием характера опухоли авторы не объясняют. На возникновение нарушения менструального цикла после односторонней овариэктомии указывают также Н. Muth [38] — у 36 из 91 (39,5%) женщин, особенно если операция производилась в возрасте старше 34 лет, и Н.Л. Капелюшник [8] — у 36 из 57 (63,2%) больных, при этом частота бесплодия после операций увеличилась в 2,8 раза. Кроме того, ряд исследователей обнаружили после односторонней овариэктомии наступление ранней менопаузы: М.А. Руе [46] — в 20,8% из 24 случаев, N. Narducci [41] — в 12,2% из 197, Р. Ваіlо, Е. Cappato [21] — в 20% из 70.

По данным F. Melica и соавт. [37], обследовавших 165 женщин, менопауза наступает раньше как после резекции обоих яичников, так и после овариэктомии, если операция производится в возрасте до 30 лет. Разница в снижении фертильности после радикальных и консервативных операций на яичниках статистической значимости не имеет.

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, что резекция яичника при доброкачественных опухолях в отличие от одностронней овариэктомии позволяет у большинства женщин сохранить нормальную менструальную и репродуктивную функции.

Обследование соматического состояния показало, что после односторонней овариэктомии у ряда женщин развиваются разнообразные соматические расстройства: нейровегетативные нарушения в виде “приливов”, потливости, сердцебиений, головокружений, обморочных состояний, головных болей, повышения АД [18]. Обменно-эндокринные расстройства в виде ожирения обнаружены у 13,2% из 174 больных [24], и у 17,1% из 76 [14], нервно-психические нарушения (ухудшение памяти, повышенная утомляемость, ухудшение сна, астения) — у 50 — 54,6%. [35, 10]. М. Albeaux-Fernet, L. Bellot [19] указывают на возникновение мастопатии. Е. Ask-Upmark [20] обнаружил сердечно-сосудистые заболевания у 21,9%, заболевания желчных путей, а также карциномы молочных желез у 4,9% из 82 оперированных женщин. M.J. Magendie и соавт. [34, 35], изучив последствия односторонней овариэктомии у 36 больных, отметили, что доминирующим симптомом у них были болевые ощущения в области органов малого таза. R.Luoto и соавт.[32], обследовав 3780 женщин, пришли к выводу, что гистерэктомия независимо от того, сохранён ли хотя бы один яичник, повышает риск возникновения гипертензии и увеличенного индекса массы тела. По данным Г.Н. Яропольской [17], после односторонней овариэктомии в 16,1% случаев имеет место снижение трудоспособности, тогда как после резекции яичников трудоспособность и общее состояние больных почти не нарушаются.

Однако есть и другие мнения: так, после резекции яичников нейровегетативные расстройства в виде “приливов” и обморочных состояний были у 54,8% из 42 обследованных женщин [9]. Н. Muth [38, 40] указанные расстройства наблюдал у 16% из 91, причем если операция производилась в возрасте 35—42 лет, то указанные жалобы выявлялись у 29% больных. Ф.Е. Петербургский [13] указал на возникновение болей внизу живота после резекции яичников у 6,1% из 82 женщин, а Н. Muth [38, 40] — wa увеличение массы тела более чем на 10 кг у 8,2% из 91 больной.

Количество прегнандиола в суточной моче в секреторной фазе цикла у женщин, перенесших одностороннюю овариэктомию, уменьшено вдвое по сравнению с его количеством у неоперированных женщин из контрольной группы [2]. У 19% из 42 женщин после односторонней овариэктомии менструальные циклы стали нормальными двухфазными, у 52,4% — двухфазными, с укороченной фазой желтого тела или ановуляторными, а у 28,6% — как двухфазными нормальными, так и ановуляторными [6].

Ни в одном случае после радикальных операций на яичнике по поводу доброкачественных опухолей не наблюдалось развития опухоли, тем более злокачественной, в другом яичнике [14]. Однако М. Mgendie и соавт.[34, 35] указывают на возникновение гипертрофии оставшегося яичника со склерокистозными его преобразованиями. Необходимо помнить, что морфологическом отношении полной компенсации структурных элементов яичника не происходит. Число примордиальных фолликулов не увеличивается. Гипертрофия оставшегося яичника развивается не за счёт увеличения числа примордиальных фолликулов, а из- за накопления овариальной стромы в соответствии с интенсивностью атретического процесса поэтому компенсацию можно считать неполной [7].

Органосохраняющие и радикальные операции могут повлечь за собой такие осложнения, как синдром “резидуального” яичника и “ремнент”-синдром [47]. Последний возникает после технически трудно выполнимых операций удаления яичников. Оставшаяся ткань яичника впоследствии может начать функционировать и стать источником болей, а в отдельных случаях и злокачественных новообразований [25]. Синдром “резидуального” яичника имеет место приблизительно у 3% всех женщин, которые перенесли в прошлом гистерэктомию с сохранением одного или обоих яичников [26]. Проблему развития боли в одном или обоих сохраненных яичниках после гистерэктомии впервые осветил R. Grogan [29]. После гистерэктомии с сохранением небольшого участка яичниковой ткани боли возникли у 62% из 138 больных, что потребовало у 31% проведения повторной операции. После гистерэктомии и овариэктомии боли появились лишь у 10% женщин, из которых 3,7% больных были прооперированы повторно [39]. Боли могут быть обусловлены истинными опухолями яичников, частота которых варьирует от 23 до 26% [27].

Представляет интерес риск развития онкологических заболеваний после гистерэктомии. Ряд авторов [33, 43] считают, что сопутствующая оофорэктомия может снизить частоту заболеваемости раком яичников, а профилактическая билатеральная оофорэктомия, сопровождающая гистерэктомию, снижает риск возникновения рака груди. В. Plockinger и соавт. [45], обследовав 1265 женщин, установили, что риск развития патологии в сохраненных яичниках после гистерэктомии в 2 раза выше у тех женщин, у которых к моменту проведения операции имелся только один яичник, а не два (7,3% против 3,5%). При гистологическом анализе после повторной операции выявлялось только доброкачественное состояние яичников. Таким образом, односторонняя овариэктомия, сопровождающая гистерэктомию, снижает частоту возникновения соматической патологии, но при этом сохраняется риск возникновения онкологических заболеваний и синдрома “резидуального” яичника.

Большой интерес, на наш взгляд, представляет изучение сексуальной функции женщин после щадящих и радикальных операций на яичниках. Данный аспект проблемы изучен недостаточно как отечественными, так и зарубежными авторами. Ряд авторов указывают на снижение полового влечения после односторонней овариэктомии. По данным Е.Е. Полоцкого [14], либидо ослабло у 14 и полностью отсутствовало у 17 из 76 обследованных женщин. Д. И. Бенедиктов и соавт.[4] установили снижение либидо и частоты достижения оргазма у 57% женщин. Ухудшение половой жизни после двусторонней овариэктомии отмечено и другими авторами [42], причем данные осложнения существенно возросли у женщин, информировавших своих родственников об объеме оперативного вмешательства. Эти исследования проводили вне зависимости от возраста женщин и таких параметров, как частота коитусов и опыт сношения. При обследовании женщин в возрасте от 35 до 55 лет [23] сексуальные функции их оценивались по результатам фотоплетизмографических измерений прилива крови к влагалищу в ответ на эротический возбудитель и параллельно на мониторе по возбуждению субъективного желания “близости”. Исследование показало, что стремление к близости и возбуждение в ответ на эротический возбудитель среди женщин с удаленными яичниками либо не леченных, либо после эстрогензаместительной терапии существенно ниже, чем у тех, кто получал андрогенэстрогенную заместительную терапию и перенес только гистерэктомию. В противовес этим данным установлена корреляция между дефицитом андрогенов и снижением либидо, а также сексуальной нечувствительностью [30]. Андрогены имеют важное значение для половой функции, но они могут повышать риск возникновения кардиоваскулярных заболеваний и рака яичника, который встречается в 2% случаев [31]. В то же время М. Parker и соавт. [44], изучая психосексуальное состояние женщин после щадящих и радикальных операций на яичниках, пришли к выводу, что ни двусторонняя, ни односторонняя овариэктомия не оказывают неблагоприятного воздействия на сексуальную функцию женщин в любом возрасте. R. Beard и соавт. [22] в своих исследованиях показали, что билатеральная оофорэктомия в сочетании с гистерэктомией является эффективной при тазовых болях, ведущих к восстановлению нормальной коитальной функции и повседневной жизни.

Психосексуальный статус оценивается в основном у женщин, перенесших билатеральную оофорэктомию в сочетании с гистерэктомией, при этом выводы часто крайне противоположны. Создается впечатление, что объективных исследований на предмет влияния резекции яичников и односторонней овариэктомии на сексуальную функцию женщины до настоящего времени не проводилось. Открытым остается и вопрос о возможной психопрофилактической подготовке больных к хирургическому вмешательству и адаптации их после операции.

About the authors

V. N. Kustarov V. N. Kustarov V. N. Kustarov

St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology No. 2

Russian Federation, St. Petersburg

I. V. Svetozarova

St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology No. 2

Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files