Peridural analgesia during labor

Full Text

К числу перспективных и прогрессивных методов обезболивания родов, успешно применяющихся в настоящее время, относятся: электроанальгезия; обезболивание с помощью наркотических веществ, близких по своей структуре к естественным метабо­литам организма (оксибутират натрия, виадрил) ; аутоанальгезия субнаркотическими концентрациями ингаляционных анестетиков с широким диапазоном анальгетического действия (закись азота, пентран, трилен) ; обезболивание с помощью препаратов, используемых для нейролептанальгезии; перидуральная анальгезия.

В отечественной литературе вопросам обезболивания родов методом перидураль­ной блокады посвящены лишь единичные сообщения [За, 36, Зв, 5]. Клинические и экспериментальные данные, опубликованные главным образом в зарубежной литера­туре, свидетельствуют, что перидуральная анальгезия в родах, при высокой эффектив­ности и отсутствии отрицательного влияния на плод и сократительную деятельность матки, благоприятно влияет на показатели внешнего дыхания, газообмена и гемодина­мики у роженицы [7а, 9Ь, 32, 40].

При определенном навыке пункция и катетеризация перидурального пространства не представляют трудностей. Для проведения анальгезии не требуется сложного и дорогостоящего оборудования и препаратов. Тяжелые неврологические и гемодинами­ческие расстройства, характерные для спинномозговой анестезии, при перидуральной маловероятны.

В большинстве работ по перидуральной анестезии основоположниками метода считают Пеже (1921) и Доглиотти (1933), хотя еще в 1901 г. Кателин проводил обез­боливание этим методом при грыжесечении у человека и указал на возможность использования эпидуральной анестезии для обезболивания родов [45]. В отечественном акушерстве одними из первых применили перидуральную анестезию для обезболивания родов И. И. Фейгель и Я. С. Рабинович (1938).

В 1949 г. Курбело предложил весьма ценное усовершенствование — катетеризацию перидурального пространства мочеточниковым катетером, что сделало перидуральную анестезию длительной и управляемой.

Бромаж (1967) приводит три возможных варианта распространения и действия вводимого перидурально анестетика: паравертебральная блокада, при которой анесте­тик, обтекая менингиальные футляры, выходит в паравертебральную клетчатку и воздействует здесь на малоустойчивые к его блокирующему действию тонкие миелино­вые преганглионарные и безмиелиновые симпатические волокна; перидуральная бло­када, когда анестетик непосредственно воздействует на спинальные ганглии и задние (чувствительные) корешки спинного мозга, достигая их путем транс- и субпериневраль­ной диффузии или непосредственной диффузии через твердую мозговую оболочку; и, наконец, попадание анестетика спустя 10—15 мин. после введения в субдуральное пространство в концентрациях, способных вызвать спинальную анестезию. Однако рас­пространение его в межклеточном пространстве спинного мозга бывает весьма огра­ниченным.

Автор считает, что эпидуральная блокада не должна рассматриваться как чисто нервное явление, происходящее в одной зоне. Скорее это сложный процесс, затраги­вающий различные уровни нервной системы (спинальные корешки, нервные стволы, сам спинной мозг, а в случаях значительной передозировки — и внутричерепные струк­туры) и включающий в себя эффекты, вызванные абсорбцией в кровяное русло из места инъекции определенных концентраций анестетика и вводимых с ним одновремен­но вазоактивных веществ (адреналин).

Большинство препаратов, используемых для перидуральной анальгезии в родах зарубежными авторами (маркаин, бупивкаин, мепивкаин и др.), не имеют отечествен­ных аналогов. Одним из наиболее распространенных отечественных средств для пери­дуральной анестезии является тримекаин (мезокаин).

Для обезболивания родов применяют 2% раствор тримекаина в количестве 8—10 мл (от 1,5 до 3 мг/кг). Это количество обеспечивает анальгезию на протяжении 60—90 мин. При необходимости инъекцию повторяют в той же дозе. Концентрация препарата в плазме при этом не оказывает токсического влияния на миокард и ц. н. с. Тримекаин можно комбинировать с адреналином, наркотиками, нейроплегиками, анти­биотиками, сульфаниламидами [2]. Исследований прямого влияния тримекаина на плод (проницаемость его через плаценту, концентрация и скорость разрушения в крови и тканях плода) мы не нашли. Однако по косвенным признакам можно считать, что тримекаин не вызывает заметных патологических сдвигов у плода [3а, 36].

Наряду с тримекаином для перидуральной анальгезии в родах используют 1% раствор лидокаина в количестве 10—15 мл (2 мг на 1 кг веса). Этот анестетик проходит плацентарный барьер, но даже при проведении операции кесарева сечения концентрации его в крови матери и плода значительно ниже токсических [27].

Тетракаин (дикаин) также может быть применен для обезболивания родов в виде 0,2% раствора в количестве до 10 мл, однако высокая токсичность ограничивает его использование в акушерстве.

Длительная перидуральная анальгезия в родах. В настоя­щее время показания к применению этого вида обезболивания могут быть сформули­рованы следующим образом: обезболивание родов у рожениц с тяжелыми формами позднего токсикоза [9с, 40, 50], с экстрагенитальной патологией [21, 30, 34], при раз­личных аномалиях родовой деятельности [13, 29, 33а, 45, 49] и при резко болезненных схватках, не устраняемых с помощью других анальгетических и наркотических средств [13, 36].

По общему мнению противопоказаниями к применению длительной перидуральной анальгезии в родах являются инфицирование поясничной области и наличие воспали­тельных очагов, особенно гнойных, в других областях тела; хронические воспалитель­ные заболевания позвоночника (остеомиелит, туберкулез и т. п.); органические пора­жения ц. н. с.; гиповолемия вследствие острой кровопотери; болезни крови, сопровож­дающиеся нарушением процессов свертывания; антикоагулянтная терапия [7а, 9а, 13, 34]. Помимо этого, к чисто акушерским противопоказаниям относятся: наличие рубца на матке, многоплодие, неправильные положения плода [11, 13, 34].

По данным различных авторов, полный обезболивающий эффект перидуральной блокады наблюдается в 75—98% [10, 11, 30, 36, 41, 43]. Неудачи обычно объясняются техническими погрешностями, возникающими как в момент производства перидураль­ной пункции и введения катетера, так и в последующем в результате плохой фикса­ции катетера, выхождения его за пределы перидурального пространства и нарушения его проходимости [4, 7а, 9а]. В ряде наблюдений отмечается неполная блокада с сохранением чувствительности в отдельных сегментах. Последнее происходит из-за анатомических особенностей перидурального пространства, в результате чего ряд сегментов оказывается неблокированным [9с, 17].

Наиболее частыми осложнениями перидуральной анальгезии являются прокол твердой мозговой оболочки и гипотония [4, 5, 10, 32, 43, 47]. Своевременно замечен­ный прокол твердой мозговой оболочки исключает серьезные осложнения, и только в случае ошибочного введения большой дозы анестетика в спинномозговую жидкость может возникнуть тотальный спинальный блок. Как правило, после прокола твердой мозговой оболочки у родильниц наблюдались головные боли, для устранения которых применялись анальгетики и дегидратационная терапия [13, 34].

Гипотония на фоне длительной перидуральной анальгезии в родах наблюдается у 1—25% рожениц [26, 30, 43, 48]. Она редко носит тяжелый характер и, как правило, быстро устраняется при повороте роженицы на бок. В целях предупреждения гипото­нии рекомендуется вводить небольшие дозы анестетика, тщательно следить за динами­кой АД и укладывать рожениц на бок [15, 34]. Пользоваться вазоконстрикторами следует только в тяжелых случаях и обязательно с одновременным внутривенным введением солевых или плазмозамещающих растворов [33а, 33b]. Вводить адреноми­метики для коррекции АД у беременных и рожениц опасно, так как при этом нару­шается маточно-плацентарное кровообращение и ухудшается снабжение плода кисло­родом [22, 38].

Влияние на родовую деятельность. Характер изменений родовой деятельности в условиях перидуральной блокады явился предметом специальных исследований [7а, 9а, 23, 29, 44]. Было установлено, что непосредственно после введе­ния анестетика в перидуральное пространство возникает кратковременное урежение и снижение интенсивности маточных сокращений. Причиной возникновения гипотонии у рожениц считают влияние адреналина, добавляемого к анестетику, а также раннее применение перидуральной блокады. Однако общая продолжительность родов при перидуральной блокаде такая же, как при обычных родах (или даже меньше). Это кажущееся противоречие объясняется более быстрым раскрытием маточного зева благодаря эффективной анальгезии и выраженным спазмолитическим действием пе­ридуральной блокады [18]. Положительное влияние перидуральной блокады отмечено при лечении дискоординироваиной родовой деятельности, при дистоции шейки матки и при затяжных родах [6]. Как показывают наблюдения, действие окситоцических веществ на фоне перидуралыюй анальгезии не меняется, и матка нормально реагирует на введение окситоцина [25].

Более выраженное влияние оказывает перидуральная блокада во II периоде родов [13, 29, 35, 51]. В результате блокады рефлексов с мышц тазового дна нарушается нормальный биомеханизм родов [10, 34], возрастает число родов в заднем виде заты­лочного предлежания [34], удлиняется период изгнания [7b, 9b, 26]. Этими причинами объясняется высокий процент родоразрешения с помощью акушерских щипцов и ваку­ум-экстрактора [13, 15, 41, 43, 51]. С целью уменьшения числа оперативных родоразрешений предлагается проводить анальгезию так, чтобы к моменту полного раскрытия маточного зева действие последней дозы анестетика прекратилось [46, 26].

В III периоде родов сократительная активность матки не нарушена, и крово­потеря при отсутствии других осложнений не превышает физиологическую [34, 45].

Влияние на плод. В условиях перидуральной блокады могут оказывать влияние непосредственное воздействие анестетика на плод [12, 18], выраженная гипо­тония у матери вследствие симпатической блокады [34, 46], коррекция гипотонии вазопрессорными агентами, нарушающими маточно-плацентарное кровообращение [10, 28, 50]. В настоящее время установлено, что даже небольшие дозы местного анестетика, введенные в перидуральное пространство, вскоре определяются в крови матери, а затем и плода [7а, 24, 31, 36, 37]. Трансплацентарная диффузия зависит от химической структуры анестетика [13, 35] и уровня его концентрации в крови матери [19, 20]. У плода при высоких концентрациях анестетика в крови наблюдаются арит­мии, брадикардия и метаболический ацидоз [23, 46], а при рождении — тяжелая депрессия дыхания и гемодинамики, судороги [13, 18, 31, 35]. Указанные изменения характерны исключительно для осложненного течения перидуральной блокады и не встречаются при ее гладком течении. Как показывают многочисленные клинические наблюдения и специальные исследования, перидуральная блокада существенно не влияет на состояние новорожденного [7а, 9а, 15, 39]. Число новорожденных с оцен­ками 7—10 баллов по шкале Апгар достигает при этом методе родообезболивания 88—95% [46, 11, 21, 45, 48]. По мнению Шикова (1969), Нобля и др. (1971), на фоне перидуральной блокады улучшается маточно-плацентарное кровообращение и исчезают симптомы внутриутробной асфиксии плода.

Таким образом, перидуральная анестезия является эффективным методом обезбо­ливания родов, и использование ее при наличии обоснованных показаний (тяжелый токсикоз беременных, экстрагенитальные заболевания) может быть оправданно в со­временном акушерстве.

About the authors

E. A Lancer

Institute of Obstetrics and Gynecology of the USSR Academy of Medical Sciences; Medical Institute. S. V. Kurashova and maternity hospital No. 4 of the Kazan city health department

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology No. 1

Russian Federation

F. Ya. Banshik

Institute of Obstetrics and Gynecology of the USSR Academy of Medical Sciences; Medical Institute. S. V. Kurashova and maternity hospital No. 4 of the Kazan city health department

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology No. 1Department of Obstetrics and Gynecology No. 1

Russian Federation

K. V. Voronin

Institute of Obstetrics and Gynecology of the USSR Academy of Medical Sciences; Medical Institute. S. V. Kurashova and maternity hospital No. 4 of the Kazan city health department

Email: info@eco-vector.com

Department of Obstetrics and Gynecology No. 1

Russian Federation

References

Supplementary files