On the casuistry of alveolar echinococcus of the liver

Abstract

Due to the recent increase in interest in the clinic and pathological anatomy of alveolar echinococcus of the liver, we consider it useful to give a description of a relatively rare case of alveolar echinococcus of the liver observed in our clinic with its germination into the gallbladder and subsequent disintegration.

Full Text

В связи с повышением за последнее время интереса к клинике и патологической анатомии альвеолярного эхинококка печени, считаем нелишним дать описание наблюдавшегося в нашей клинике сравнительно редкого случая альвеолярного эхинококка печени с прорастанием его в желчный пузырь и с последующим распадом.

Б-ой 3., 28 лет, рабочий, поступил в клинику 1/IX 37 г. Больным себя считает около 3 лет, когда стал замечать болезненность и тяжесть в обоих подреберьях, отсутствие аппетита, а также недомогание и общую слабость. По поводу вышеуказанных жалоб больной лечился амбулаторно от "малярии" (антималярийными синтетическими препаратами), однако без результата. В конце 1935 г. впервые заметил у себя увеличение живота, желтуху и обесцвеченный кал.

Больной стал неспособен к тяжелой работе и был переведен на пенсию, однако, до последнего времени работал охранником. Весной 1937 г. находился на лечении в одной из клиник г. Казани, где, по словам больного, ему был поставлен диагноз— эхинококк печени. В течение 1937 г. больной опять периодически лечился от „малярии", оставаясь на работе охранником. В августе 1937 г. у больного в течение 10 дней была повышенная температура и понос с кровью. Состояние его ухудшилось, боли в области печени стали интенсивнее, приняли характер колик, усилилась общая слабость, и больной был вынужден 1/IX 37 г. лечь в клинику. Из прежде перенесенных заболеваний отмечает брюшной тиф в 1921 г. и малярию в 1933 г. Венерические болезни отрицает.

Status praesens. Жалобы на боли в животе, желтуху, общую слабость, жидкий стул до 4—5 раз в сутки, отсутствие аппетита, кожный зуд, головные боли.

Объективно: общее состояние плохое. Слизистые и кожные покровы окрашены в темножелтушный цвет. Питание резко подорвано. Периферические лимфатические железы не прощупываются. Костно-мышечная система без отклонений от нормы. Органы груди без особых изменений. Умеренное неравномерное увеличение живота в области правого подреберья. Печень по правой сосковой линии выступает из подреберья на 6 поперечных пальцев, плотной, но не твердой, консистенции. Поверхность печени ровная, хотя левая доля дает впечатление несколько большей выпуклости; край острый, печень болезненна. Хорошо прощупывается желчный пузырь плотновато-эластической консистенции, величиной с детский кулак, болезненный. Селезенка значительно увеличена: достигает уровня на 2 поперечных пальца ниже пупка, плотной консистенции, гладкая слегка болезненная.

2/IX. Больной вялый, неохотно отвечает на вопросы. Стул обесцвечен, до 5 раз в сутки. Температура 36,2°, Пульс—40 в 1'.

Лабораторные исследования: кровь (5/IX 37 г.): Hb—67%, эр.—3899000, цв. пок.—0,8; л.—5600. Лейкоцитарная формула: п. — 31%, с. — 57,5%, лимф. — 7,5%, мон.— 4%. При повторном исследовании крови эозинофилы также отсутствуют (в мазке).

RW—отрицательная. Моча: удельный вес 1,005—1,007, р. кислая, белок—следы; сахар—отриц., уробилин—отриц, желчные пигменты + + + В осадке: лейкоциты 5—10 в поле зрения, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

8/IX. Температура 35,8°; резкая общая слабость, больной не ест, плохо спит. Зуд тела. В испражнениях появилась кровь. 9/IX. Температура 35,6°. Больной стонет от боли в животе. Живот напряжен болезнен. 10/IX в 5 час. утра при явлениях острого перитонита и нарастающей слабости сердца больной умер.

Выписка из протокола вскрытия (д-р Н. С. Подольский).

Полость живота: брюшина мутна, красна, с наслоением серо-желтых пленок, которые легко снимаются. Сальник содержит небольшое количество жира, припаян к желчному пузырю. Селезенка (1530 г) выступает из-под реберного края на 3 поперечных пальца, паренхима темно-красного цвета, дрябловата. Печень: при пальпации с передней поверхности обеих долей прощупываются отдельные размягченные участки ткани печени. Имеются три мощных фиброзных тяжа, которые с поверхности печени тянутся к диафрагме; при потягивании за один из тяжей у прикрепления к печени выделяется густая жидкость черного цвета. При разрезе печени обнаружено несколько (4—5) круглых полостей различной величины, диаметр их колеблется от 5 до 10 см. Между полостями кое-где сохранилась ткань печени. Каждая полость ограничена капсулой и заполнена черными массами, которые имеют консистенцию глины, а к центру представляют жидкость густую, черного цвета; некоторые из этих полостей сообщаются между собой. У ворот печени имеется небольшой плотный возвышающийся участок, на разрезе белого цвета, нежно-ноздреватого строения. В дальнейшем обнаружено, что кое-где между полостями имеется также мелко-ноздреватая ткань. Желчные протоки проходимы. Желчный пузырь увеличен до размера кулака взрослого; при разрезе выделяется из него густая жидкость черного цвета. Полость желчного пузыря сообщается с полостями в левой доле печени отверстием, в которое свободно входят три пальца. Стенка пузыря резко утолщена. Микроскопия ее: стенка представляет собой фиброзную ткань с небольшим инфильтратом из лимфоидных элементов. Слизистая атрофична.

Эпикриз: многокамерный эхинококк печени. Гнойно-фибринозный перитонит (в результате проникновения некротических масс эхинококка в брюшную полость). Гиперемия почек. Гиперплязия селезенки. Геморагический—язвенный колит. Желтуха.

Как видно из истории болезни, в клинической картине данного случая были две особенности, существенно отличавшие его от обычной клинической картины альвеолярного эхинококка печени, а именно: отсутствие твердой консистенции печени и наличие резко увеличенного желчного пузыря. Как известно, в описаниях клинической картины альвеолярного эхинококка печени подчеркивается особая твердость печени.

Как видно из протокола вскрытия, отсутствие в данном случае твердой (деревянистой, хрящевой) консистенции печени объясняется тем, что эхинококковая опухоль, проросшая обе доли печени, подверглась почти вся некротическому распаду с образованием обширных полостей, наполненных продуктами распада.

Что касается резкого увеличения желчного пузыря, то он оказался растянутым проникшими в него через разрушенную эхинококком стенку некротическими массами, находившимися в полостях печени, с которыми он широко сообщался. Хотя при вскрытии желчные протоки оказались проходимы, но при жизни они, невидимому, практически были закрыты,—возможно, частью вследствие их сдавления, а главным образом, вероятно, вследствие закупорки их обрывками некротических масс, свободно отторгавшихся от стенок полостей и плававших в густой массе их содержимого.

Среди 101 случая альвеолярного эхинококка печени, описываемых Мельниковым-Разведенковым, имеется также 3 случая, где при наличии полостей распада в печени, без сообщения их с желчным пузырем, последний был растянут, повидимому, вследствие механического сдавления протоков и задержки желчи. Наоборот, Поссельт в своей монографии на основании своих личных наблюдений делает заключение, что при поражении шейки желчного пузыря в виде метастазов пузырь бывает обычной величины и свойств и довольно часто бывает сморщенным.

Хотя в нашем случае, как показало микроскопическое исследование, в стенке желчного пузыря не найдено элементов альвеолярного эхинококка, но поскольку полость пузыря сообщалась прямо с полостями распада опухоли, надо думать, что разрушение стенки пузыря произошло вследствие ее прорастания с последующей гибелью элементов альвеолярного эхинококка.

Надо сказать, что вышеописанные особенности—отсутствие обычных бугристости и твердости печени и наличие сильно увеличенного желчного пузыря (симптом Кур-вуазье)—заставили нас усомниться в сообщенном нам больным диагнозе „эхинококк печени" и в первую очередь думать о раке фатерова сосочка и только предположительно об альвеолярном эхинококке печени.

Описываемый случай альвеолярного эхинококка печени с прорастанием в желчный пузырь представляет, повидимому, значительную редкость. Поссельт в своей монографии рекомендует поражения альвеолярным эхинококком желчного пузыря рассматривать особо, в виду редкости таких случаев даже в казуистической литературе. Сам он указывает лишь на четырех авторов (Губер, Фирордт, Мельников-Разведенков, Марквальд), описавших единичные случаи поражения альвеолярным эхинококком желчного пузыря. Только в случае Губера имелось первичное поражение желчного пузыря (без поражения печени), в остальных случаях поражение было вторичным. Так, в случае Марквальда, аналогичном нашему, имелось поражение альвеолярным эхинококком около ⅔ правой доли печени с центральным распадом (размягчением), находившимся также в сообщении с желчным пузырем. В этом случае d. choledo-chus был сжат опухолью и непроходим. Однако и случаи вторичного поражения представляют редкость. В монографии Мельникова-Разведенкова среди собранного им большого материала (101 сл.) альвеолярного эхинококка печени имеется лишь один случай (№ 76) вторичного поражения желчного пузыря.