К казуистике альвеолярного эхинококка печени

Аннотация

В связи с повышением за последнее время интереса к клинике и патологической анатомии альвеолярного эхинококка печени, считаем нелишним дать описание наблюдавшегося в нашей клинике сравнительно редкого случая альвеолярного эхинококка печени с прорастанием его в желчный пузырь и с последующим распадом. Примеры клинических случаев.

Полный текст

В связи с повышением за последнее время интереса к клинике и патологической анатомии альвеолярного эхинококка печени, считаем нелишним дать описание наблюдавшегося в нашей клинике сравнительно редкого случая альвеолярного эхинококка печени с прорастанием его в желчный пузырь и с последующим распадом.

Б-ой 3., 28 лет, рабочий, поступил в клинику 1/IX 37 г. Больным себя считает около 3 лет, когда стал замечать болезненность и тяжесть в обоих подреберьях, отсутствие аппетита, а также недомогание и общую слабость. По поводу вышеуказанных жалоб больной лечился амбулаторно от "малярии" (антималярийными синтетическими препаратами), однако без результата. В конце 1935 г. впервые заметил у себя увеличение живота, желтуху и обесцвеченный кал.

Больной стал неспособен к тяжелой работе и был переведен на пенсию, однако, до последнего времени работал охранником. Весной 1937 г. находился на лечении в одной из клиник г. Казани, где, по словам больного, ему был поставлен диагноз— эхинококк печени. В течение 1937 г. больной опять периодически лечился от „малярии", оставаясь на работе охранником. В августе 1937 г. у больного в течение 10 дней была повышенная температура и понос с кровью. Состояние его ухудшилось, боли в области печени стали интенсивнее, приняли характер колик, усилилась общая слабость, и больной был вынужден 1/IX 37 г. лечь в клинику. Из прежде перенесенных заболеваний отмечает брюшной тиф в 1921 г. и малярию в 1933 г. Венерические болезни отрицает.

Status praesens. Жалобы на боли в животе, желтуху, общую слабость, жидкий стул до 4—5 раз в сутки, отсутствие аппетита, кожный зуд, головные боли.

Объективно: общее состояние плохое. Слизистые и кожные покровы окрашены в темножелтушный цвет. Питание резко подорвано. Периферические лимфатические железы не прощупываются. Костно-мышечная система без отклонений от нормы. Органы груди без особых изменений. Умеренное неравномерное увеличение живота в области правого подреберья. Печень по правой сосковой линии выступает из подреберья на 6 поперечных пальцев, плотной, но не твердой, консистенции. Поверхность печени ровная, хотя левая доля дает впечатление несколько большей выпуклости; край острый, печень болезненна. Хорошо прощупывается желчный пузырь плотновато-эластической консистенции, величиной с детский кулак, болезненный. Селезенка значительно увеличена: достигает уровня на 2 поперечных пальца ниже пупка, плотной консистенции, гладкая слегка болезненная.

2/IX. Больной вялый, неохотно отвечает на вопросы. Стул обесцвечен, до 5 раз в сутки. Температура 36,2°, Пульс—40 в 1'.

Лабораторные исследования: кровь (5/IX 37 г.): Hb—67%, эр.—3899000, цв. пок.—0,8; л.—5600. Лейкоцитарная формула: п. — 31%, с. — 57,5%, лимф. — 7,5%, мон.— 4%. При повторном исследовании крови эозинофилы также отсутствуют (в мазке).

RW—отрицательная. Моча: удельный вес 1,005—1,007, р. кислая, белок—следы; сахар—отриц., уробилин—отриц, желчные пигменты + + + В осадке: лейкоциты 5—10 в поле зрения, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

8/IX. Температура 35,8°; резкая общая слабость, больной не ест, плохо спит. Зуд тела. В испражнениях появилась кровь. 9/IX. Температура 35,6°. Больной стонет от боли в животе. Живот напряжен болезнен. 10/IX в 5 час. утра при явлениях острого перитонита и нарастающей слабости сердца больной умер.

Выписка из протокола вскрытия (д-р Н. С. Подольский).

Полость живота: брюшина мутна, красна, с наслоением серо-желтых пленок, которые легко снимаются. Сальник содержит небольшое количество жира, припаян к желчному пузырю. Селезенка (1530 г) выступает из-под реберного края на 3 поперечных пальца, паренхима темно-красного цвета, дрябловата. Печень: при пальпации с передней поверхности обеих долей прощупываются отдельные размягченные участки ткани печени. Имеются три мощных фиброзных тяжа, которые с поверхности печени тянутся к диафрагме; при потягивании за один из тяжей у прикрепления к печени выделяется густая жидкость черного цвета. При разрезе печени обнаружено несколько (4—5) круглых полостей различной величины, диаметр их колеблется от 5 до 10 см. Между полостями кое-где сохранилась ткань печени. Каждая полость ограничена капсулой и заполнена черными массами, которые имеют консистенцию глины, а к центру представляют жидкость густую, черного цвета; некоторые из этих полостей сообщаются между собой. У ворот печени имеется небольшой плотный возвышающийся участок, на разрезе белого цвета, нежно-ноздреватого строения. В дальнейшем обнаружено, что кое-где между полостями имеется также мелко-ноздреватая ткань. Желчные протоки проходимы. Желчный пузырь увеличен до размера кулака взрослого; при разрезе выделяется из него густая жидкость черного цвета. Полость желчного пузыря сообщается с полостями в левой доле печени отверстием, в которое свободно входят три пальца. Стенка пузыря резко утолщена. Микроскопия ее: стенка представляет собой фиброзную ткань с небольшим инфильтратом из лимфоидных элементов. Слизистая атрофична.

Эпикриз: многокамерный эхинококк печени. Гнойно-фибринозный перитонит (в результате проникновения некротических масс эхинококка в брюшную полость). Гиперемия почек. Гиперплязия селезенки. Геморагический—язвенный колит. Желтуха.

Как видно из истории болезни, в клинической картине данного случая были две особенности, существенно отличавшие его от обычной клинической картины альвеолярного эхинококка печени, а именно: отсутствие твердой консистенции печени и наличие резко увеличенного желчного пузыря. Как известно, в описаниях клинической картины альвеолярного эхинококка печени подчеркивается особая твердость печени.

Как видно из протокола вскрытия, отсутствие в данном случае твердой (деревянистой, хрящевой) консистенции печени объясняется тем, что эхинококковая опухоль, проросшая обе доли печени, подверглась почти вся некротическому распаду с образованием обширных полостей, наполненных продуктами распада.

Что касается резкого увеличения желчного пузыря, то он оказался растянутым проникшими в него через разрушенную эхинококком стенку некротическими массами, находившимися в полостях печени, с которыми он широко сообщался. Хотя при вскрытии желчные протоки оказались проходимы, но при жизни они, невидимому, практически были закрыты,—возможно, частью вследствие их сдавления, а главным образом, вероятно, вследствие закупорки их обрывками некротических масс, свободно отторгавшихся от стенок полостей и плававших в густой массе их содержимого.

Среди 101 случая альвеолярного эхинококка печени, описываемых Мельниковым-Разведенковым, имеется также 3 случая, где при наличии полостей распада в печени, без сообщения их с желчным пузырем, последний был растянут, повидимому, вследствие механического сдавления протоков и задержки желчи. Наоборот, Поссельт в своей монографии на основании своих личных наблюдений делает заключение, что при поражении шейки желчного пузыря в виде метастазов пузырь бывает обычной величины и свойств и довольно часто бывает сморщенным.

Хотя в нашем случае, как показало микроскопическое исследование, в стенке желчного пузыря не найдено элементов альвеолярного эхинококка, но поскольку полость пузыря сообщалась прямо с полостями распада опухоли, надо думать, что разрушение стенки пузыря произошло вследствие ее прорастания с последующей гибелью элементов альвеолярного эхинококка.

Надо сказать, что вышеописанные особенности—отсутствие обычных бугристости и твердости печени и наличие сильно увеличенного желчного пузыря (симптом Кур-вуазье)—заставили нас усомниться в сообщенном нам больным диагнозе „эхинококк печени" и в первую очередь думать о раке фатерова сосочка и только предположительно об альвеолярном эхинококке печени.

Описываемый случай альвеолярного эхинококка печени с прорастанием в желчный пузырь представляет, повидимому, значительную редкость. Поссельт в своей монографии рекомендует поражения альвеолярным эхинококком желчного пузыря рассматривать особо, в виду редкости таких случаев даже в казуистической литературе. Сам он указывает лишь на четырех авторов (Губер, Фирордт, Мельников-Разведенков, Марквальд), описавших единичные случаи поражения альвеолярным эхинококком желчного пузыря. Только в случае Губера имелось первичное поражение желчного пузыря (без поражения печени), в остальных случаях поражение было вторичным. Так, в случае Марквальда, аналогичном нашему, имелось поражение альвеолярным эхинококком около ⅔ правой доли печени с центральным распадом (размягчением), находившимся также в сообщении с желчным пузырем. В этом случае d. choledo-chus был сжат опухолью и непроходим. Однако и случаи вторичного поражения представляют редкость. В монографии Мельникова-Разведенкова среди собранного им большого материала (101 сл.) альвеолярного эхинококка печени имеется лишь один случай (№ 76) вторичного поражения желчного пузыря.