Форсированная дезинтоксикация при остром воспалительном процессе в брюшной полости

Аннотация

Несмотря на внедрение в клиническую практику целого ряда новых методов в лечении перитонита (перитонеальный диализ, новые антибио­тики, гипотермия и др.), летальность при этом широко распространен­ном в ургентной хирургии заболевании остается высокой — 35% и более.

Полный текст

Своевременное и правильное вскрытие, очищение, дренирование брюшной полости являются основой лечения перитонита (И. И. Греков). Применение антибиотиков дополняет результаты хирургической сана­ции и способствует торможению воспалительного процесса. Срочное вы­ведение продуктов воспалительной реакции, которые не только вызы­вают интоксикацию, но и поддерживают воспаление, обеспечивается системой активной дезинтоксикации, состоящей из следующих мер.

Форсированный диурез. Имеются данные, что факторы интоксикационной агрессии, такие, как калликреин, трипсин, а также компоненты кининовой системы проходят через почечный барьер и вы­деляются с мочой. Поэтому при быстром и обильном выделении мочи кровяное русло освобождается от этих гуморальных агентов. Таким об­разом, применив осмотические диуретики и вызвав обильный диурез, можно освободить от вазоактивных веществ не только кровяное русло, но и отечные ткани организма.

Мы проводим форсированный диурез у послеоперационных больных по следующей схеме. Вначале вводим 200 мл 3% раствора бикарбоната натрия и 500 мл раствора Рингера, что предупреждает развитие дегид­ратации клеточного сектора. Затем следует основной этап осмодиуреза: струйное введение 15% раствора маннитола из расчета 1,0 на 1 кг веса больного. Для улучшения диуретического эффекта инъецируем внутривенно 20 мл 2,4% раствора эуфиллина. Коррекцию электролит­ных нарушений осуществляем введением 2000 — 2500 мл раствора Рин­гера, 10% растворов хлористого натрия и хлористого кальция. Дефицит белкового баланса устраняем переливанием протеина, крови или бел­ковых заменителей. Дополнительно вводим полиглюкин, учитывая его дезагрегирующую способность. Общее количество жидкости составляет 3,5—4 л. В результате подобной методики выделение мочи за сутки достигает 2,5—3 л. При этом отмечается значительное снижение инток­сикации.

Внутри портальное введение лекарственных ве­ществ. В настоящее время накопилось достаточно убедительных кли­нических и экспериментальных данных, говорящих о нарушении функ­ции печени (белковообразовательной, дезинтоксикационной, углевод­ной) при острых воспалительных процессах в брюшной полости. Мы применяем простой метод, состоящий в канюляции ветвей воротной вены — правой или левой желудочно-сальниковых вен. Преимуществом метода является возможность быстрого определения топографии вены и простота ее выделения. Как правило, в воротную вену мы вводим в дополнение к антибиотикам неомицинового ряда пенициллин или препа­раты тетрациклинового ряда в 5% растворе глюкозы в комплексе с ви­таминами, а также плазму или протеин. Объем и темп инфузии уста­навливаем в динамике с помощью измерения внутрипортального давле­ния, поскольку при воспалительных процессах в брюшной полости часто имеет место умеренная гипертензия в системе воротной вены. Мы счи­таем, что бесконтрольное введение жидкости в эту систему может вызвать перегрузку сосудов чревной области и усугубить парез кишеч­ника. Внутрипортальное введение антибиотиков представляется очень целесообразным ввиду нередко сопутствующей бактериемии.

Инфузионная терапия через систему полых вен. Активная дезинтоксикационная терапия требует парентерального введе­ния больших количеств солевых растворов, плазмы, плазмозамещаю­щих жидкостей и крови. Такая терапия может быть не всегда соразмер­на с пропульсивной деятельностью сердца, и тогда она приводит к отеку легких. С другой стороны, для нормального функционирования сердечно-сосудистой системы необходим достаточно полноценный объем крови и приток ее к сердцу. Поэтому успех инфузионной терапии во многом зависит от темпа возмещения потерь и времени устранения дефицита. Традиционный внутривенный путь инфузии не может пол­ностью решить эти задачи. Инфузионная терапия через систему полых вен (подключичная и надключичная катетеризация или через большую подкожную вену бедра) помогает быстро восстанавливать необходи­мый приток крови, улучшать гемодинамику и диурез. Темп и объем инфузии в подобных случаях мы определяем в зависимости от состоя­ния центрального венозного давления (ЦВД). ЦВД служит хорошим показателем величины венозного возврата и способности сердца нагне­тать кровь в сосуды. В случае снижения ЦВД наблюдается дефицит объема циркулирующей крови, а его повышение является следствием декомпенсации сердечной деятельности с возможностью развития отека легких. Следовательно, при снижении ЦВД необходимо восполнять объем циркулирующей крови, в первую очередь за счет коллоидных средств (кровь, плазма, протеин, альбумин, полиглюкин и др.). Повы­шение ЦВД диктует необходимость уменьшения объема внутривенно вводимых жидкостей и целенаправленного применения лекарственных средств, улучшающих деятельность сердца.

В клинике неотложной хирургии метод активной дезинтоксикации был применен у 53 больных (у 31 мужчины и 22 женщин), оперирован­ных по поводу перитонита различной этиологии (см. табл.).

Причины и исходы перитонита

Причины перитонита	Число больных перитонитом	Из них умерли
Острый деструктивный аппендицит	9	—
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки .	6	1
Острая кишечная непроходимость	12	4
Острый холецистит	11	1
Травма живота с повреждением кишечника	11	1
Острый панкреатит	4	—
Всего	53	7

Возраст больных: от 20 до 29 лет — 7, от 30 до 39 лет — 10, от 40 до 49 лет — 17, от 50 до 59 лет — 8, от 60 до 69 лет — 6, свыше 70 лет — 5.

Из 7 больных, умерших после операции, 5 были оперированы через 3 суток после начала заболевания в связи с поздним поступлением. 2 больных погибли от прогрессирующего перитонита на почве повторной перфорации ушитой язвы желудка и разрыва толстой кишки, проис­шедшего на фоне кахексии. У 4 умерших на секции обнаружена дву­сторонняя пневмония, эмфизема легких, выраженный общий атероскле­роз, кардиосклероз (возраст — свыше 60 лет). 1 пациент умер на 3-й день после операции в результате suicidium. Следовательно, причиной смерти явились не только позднее поступление в стационар и старче­ский возраст, но и другие заболевания, отягощающие течение основ­ного патологического процесса.

Введение в комплекс послеоперационного лечения больных с остры­ми воспалительными процессами в брюшной полости системы активной дезинтоксикации способствовало улучшению состояния больных, бы­строму разрешению пареза кишечника, нормализации биохимических показателей, дыхания и температуры, уменьшению летальности в груп­пе очень тяжелых больных. Таким образом, активная дезинтоксикационная терапия при острых воспалительных процессах в брюшной полости многокомпонентна. Она включает введение в достаточно больших коли­чествах коллоидных и кристаллоидных растворов. В случаях тяжелой интоксикации наиболее целесообразно осуществлять дезинтоксикационную терапию инфузией в систему полых вен, что позволяет улучшить деятельность сердечно-сосудистой системы и восстановить диурез. Эффект дезинтоксикации увеличивается при использовании форсиро­ванного диуреза и при внутрипортальном введении антибиотиков и дру­гих лекарственных веществ. Инфузионная терапия должна строго конт­ролироваться клиническим состоянием больного, измерением пульса, артериального, центрального венозного и портального давления.