To the methodology of dispensary services for persons with nonspecific respiratory diseases

Abstract

A method of dispensary services for patients with nonspecific respiratory diseases has been proposed. To identify them, a simple questionnaire has been drawn up, which the population can fill out when visiting a clinic or undergoing fluorography. In connection with the need for differentiated monitoring of patients with nonspecific pathology of the respiratory system, a project of a dispensary grouping them with the allocation of 4 groups of accounting was developed.

Full Text

Предложена методика диспансерного обслуживания больных неспецифическими болезнями органов дыхания. Для выявления их составлена простая анкета, которую население может заполнить при посещении поликлиники или при прохождении флюорографии. В связи с необходимостью дифференцированного наблюдения за больными с неспецифической патологией органов дыхания разработан проект диспансерной группировки их с выделением 4 групп учета. Обсуждаются пути организации пульмонологической службы.

В связи со значительным снижением заболеваемости населения туберкулезом и ростом заболеваемости неспецифическими болезнями легких и бронхов хроническая неспецифическая патология органов дыхания приобретает большее социальное значение, чем туберкулез. Особенно большое распространение получает хронический бронхит. При сплошном обследовании рабочих ряда производств, не имеющих вредностей, он был выявлен у 20—39% обследованных [1]. Диспансеризации и лечению больных хроническим бронхитом уделяется недостаточное внимание. Между тем важность этой проблемы, как справедливо замечает К. Г. Никулин (1973), определяется количеством инвалидности по поводу всех хронических неспецифических заболеваний легких, составляющей, по данным автора, 20% всей инвалидности по поводу заболеваний внутренних органов.

Росту хронических заболеваний легких способствует и накопление среди населения прослойки лиц, выздоровевших от туберкулеза. Наши данные показывают, что у 50% излеченных от туберкулеза бронхографически выявляются выраженные изменения в строении бронхиального дерева, часто бронхоэктазы [7].

Общее число больных ХНЗЛ среди населения по данным разных авторов колеблется от 1,5 до 13%. Однако во все эти статистические разработки не включены больные с невоспалительной патологией легких, бронхов и средостения, которые также требуют систематического наблюдения.

Необходимость диспансеризации больных ХНЗЛ в настоящее время не вызывает сомнений. Для обслуживания больных неспецифическими заболеваниями органов дыхания необходимо, как и при обслуживании больных туберкулезом, создать систему из 4 звеньев — диспансера, терапевтического стационара, хирургического стационара и санатория. В этой статье мы излагаем свои соображения об организации и методике работы главного звена — диспансерного.

Основой диспансерного метода является активное выявление больных, подлежащих учету, активное наблюдение и лечение с вызовом не явившихся в назначенные сроки и активное проведение профилактических мероприятий.

Методы активного выявления больных с неспецифической патологией легких и бронхов еще не разработаны. Массовая флюорография лишь частично поможет в выявлении больных хронической пневмонией и очень мало в выявлении больных хроническим бронхитом. При сплошной флюорографии населения пневмонию обнаруживают лишь у 0,7— 1,8% обследованных [3]. В то же время у половины лиц, страдающих пневмонией, отсутствуют изменения, определяемые флюорографически.

Поэтому сейчас, когда стоит задача за короткий срок выявить большое число ранее не учтенных больных, можно применить анкетный метод. В связи с необходимостью анализа большого числа анкет их надо составлять так, чтобы они были пригодны для машинной обработки [2]. Однако учитывая, что пока большинство поликлиник не имеет возможности пользоваться ЭВМ, мы разработали простую и общедоступную анкету, с помощью которой, так же как при флюорографии, можно осуществить предварительный отбор с последующим вызовом лиц, у которых заподозрено заболевание, на дообследование. Эту анкету можно предложить заполнить каждому человеку, впервые посетившему поликлинику в течение 2 лет, так как за такой срок большинство больных ХНЗЛ по тому или иному поводу побывает в поликлинике. Значительно быстрее анкетным способом можно обследовать рабочих промышленных предприятий. По возможности одновременно с заполнением анкеты желательно проводить пневмотахометрию и спирометрию или заполнять анкету одномоментно с флюорографией.

АНКЕТА
Просим Вас ответить на вопросы (ответы подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество Домашний адрес (или цех)	Возраст Пол: муж. жен.
1. Курите ли Вы?	Да Нет Раньше курил
2. Часто ли Вы простужаетесь или болеете гриппом?	Редко 1—2 раза в году 5—6 раз в году
3. Часто ли Вы кашляете?	Только во время простуды. Постоянно по утрам Постоянно в течение дня При выходе на холод.
4. Выделяется ли при кашле мокрота?	Нет Выделяется только по утрам Выделяется весь день
5. Какая мокрота?	Слизистая (прозрачная) Гнойная (желтая) Утром гнойная, днем слизистая Гнойная после простуды
6. Бывает ли у Вас одышка или затруд­нение дыхания?	Нет Только по утрам Вечером в постели Днем при ходьбе и работе Постоянно.
7. Бывают ли приступы удушья?	Да Нет
8. Слышите ли Вы сами хрипы в легких?	Нет Иногда Постоянно

Хроническая бронхолегочная патология чрезвычайно разнообразна. Поэтому при диспансерном наблюдении частота контрольных обследований, методы лечения и профилактики обострений должны быть дифференцированными. Опыт противотуберкулезной службы показывает, что организационной формой, обеспечивающей дифференцированное наблюдение, может быть диспансерная группировка контингентов.

В литературе мы нашли весьма ограниченное число предложений по этому вопросу. А. Ш. Шерман (1975) считает целесообразным разделение больных на 2 группы: нуждающихся в активном лечении и нуждающихся в систематическом наблюдении. Такое деление нам представляется недостаточным, так как оно не может обеспечить дифференцированного наблюдения за больными первой группы, которая будет очень большой и весьма неоднородной.

Мы предлагаем проект диспансерной группировки контингентов (см. табл.), построенной аналогично фтизиатрической. В ней выделены ' 4 основные группы учета и определена методика работы с ними. Наш опыт работы с этой группировкой пока небольшой, но уже стало ясно, что благодаря ей врачу значительно легче ориентироваться в контингентах. Раскладка форм № 30 соответственно группе учета позволяет быстро выявлять больных, пропустивших сроки контрольного обследования, и вызывать их. Облегчая частое наблюдение за активными больными, группировка поможет без перегрузки держать под контролем и большое число неактивных больных (II и III группы учета).

Распределение больных по группам учета упрощает также анализ результатов работы по пульмонологии, при котором мы считаем целесообразным изучать следующие основные показатели: болезненность.

Диспансерная группировка больных неспецифическими заболеваниями органов дыхания

Группы	Контингенты	Сроки наблюдения	Мероприятия и частота посещения
0	Угрожаемые: перенесшие острую и затянувшуюся пневмонию, а также затянувшийся бронхит.	6—12 мес. При рецидиве переводят в I группу. При благоприятном исходе и большом остаточном пневмосклерозе . переводят во II группу. При отсутствии пневмосклероза снимают с учета.	При взятии на учет обследование и санация верхних дыхательных путей. В дальнейшем клинический и рентгенологический контроль: первый раз через 2 нед, затем через 1 мес и через 3—6 мес.
I	Больные хронической пневмонией или бронхитом. Подгруппа А — больные с хронической пневмонией и хроническим бронхитом III стадии. Подгруппа Б — больные хронической пневмонией I— II стадии и хроническим бронхитом II стадии.	Многолетнее. Переводят во II группу при отсутствии обострений в течение 3 лет или после операции.	При взятии на учет санация верхних дыхательных путей и госпитализация для обследования, отбора на оперативное лечение, обучения позиционному дренажу, определения трудоспособности и попытки излечения или максимальной стабилизации процесса. В дальнейшем (при невозможности операции) посещения каждый месяц для подгруппы А и каждые 3—4 мес. для подгруппы Б с проведением курсов профилактики обострений.
II	Больные хроническим бронхитом I стадии. Выздоровевшие после хронической пневмонии (в том числе оперированные). Впервые выявленные с пневмосклерозом без клиники хронической пневмонии. Выздоровевшие после туберкулеза легких с выраженным остаточным пневмосклерозом.	Многолетнее. При прогрессировании переводят в I группу.	При взятии на учет обследование и по возможности устранение вредных факторов (курение, пылевые профессии, простудные факторы). В дальнейшем контроль 1 раз в год.
III	Больные с невоспалительной и врожденной патологией легких, бронхов и средостения (кисты легких, средостения, не осложненные гнойной инфекцией, диссеминированные процессы, саркоидоз и др.).	Многолетнее. В случае развития хронического воспалительного процесса переводят в I группу.	При взятии на учет отбор на хирургическое лечение. Больным саркоидозом по показаниям проводят курс гормонотерапии. В дальнейшем всем больным — контроль 1— 2 раза в год.
Примечания. 1. При необходимости дифференциальной диагностики до установления диагноза больных на учет не берут. 2. Больных бронхиальной астмой учитывают соответственно форме и стадии инфекционно-воспалительного процесса бронхолегочной системы..

Больных атопической бронхиальной астмой учитывают в аллергологическом кабинете или для них выделяется дополнительная группа учета (общее число больных среди населения), структуру болезненности (распределение по клиническим формам), заболеваемость острыми, хроническими и невоспалительными болезнями, структуру заболеваемости, частоту затяжного течения бронхитов и пневмоний и частоту перехода их в хронические формы, общую заболеваемость с временной утратой трудоспособности, частоту и продолжительность обострений у лиц с хронической активной патологией, количество дней нетрудоспособности у работающих, динамику функциональных показателей (процент больных с положительной динамикой), выздоравливаемость (процент перевода из активной группы в неактивные и процент снятия с учета), процент перевода на инвалидность, летальность.

Чтобы все сведения, необходимые для анализа, получать из основной учетной формы № 30, в нее необходимо вносить дополнительные графы.

Большую трудность в работе создает несовершенство классификации пневмоний и хронического бронхита, прежде всего отсутствие четких критериев для разделения стадий болезни. Для качественного диспансерного учета больных очень важно разработать единую клинико-рентгенологическую классификацию воспалительных заболеваний легких, аналогичную классификации туберкулеза, по которой формулировка диагноза давала бы представление о клинической и рентгенологической картине болезни, содержала бы информацию о возможностях консервативного и хирургического лечения, о прогнозе и группе диспансерного учета.

В связи с предстоящей организацией пульмонологической службы вопрос о классификации этих болезней должен снова стать предметом, специального обсуждения.

На то, что пришло время организации самостоятельной пульмонологической службы, указывают многие исследователи [6]. Фтизиатрическая служба, имеющая большой опыт диспансерного обслуживания больных и дифференциальной диагностики болезней органов дыхания, обеспеченная и хорошо владеющая рентгенологическими, бронхологическими, бактериологическими и функциональными методами исследования, в настоящее время все больше освобождается от основной работы, хотя процесс этот в разных местностях происходит неравномерно. Во многих городах противотуберкулезные диспансеры уже сейчас могут взять на себя значительную часть работы по обслуживанию больных с неспецифической патологией органов дыхания без ущерба для борьбы с туберкулезом [4]. Вместе с тем ввиду большого количества таких больных эти диспансеры даже при малой нагрузке по фтизиатрии не смогут взять на себя всю работу по пульмонологии, не используя большую армию участковых терапевтов.

Нам представляется, что в городах с малой заболеваемостью населения туберкулезом (а по мере ее снижения число таких городов будет неуклонно возрастать) противотуберкулезные диспансеры должны становиться организационно-методическими пульмонологическими центрами, которые могут проводить квалифицированное обследование больных, осуществлять специальные методы лечения, а главное, брать под. диспансерное наблюдение лиц с хронической воспалительной и невоспалительной патологией в органах дыхания (I, II и III группы учета). Поликлиники же и медико-санитарные части могут оказать помощь диспансерам в проведении мероприятий по активному выявлению больных, под руководством диспансеров осуществлять наблюдение за лицами, перенесшими острую и затянувшуюся пневмонию, а также затянувшийся бронхит (нулевая группа учета) и по рекомендациям диспансера амбулаторно проводить курсы, профилактического лечения, чтобы приблизить эту помощь к месту жительства или работы больных.

Для того, чтобы диспансер мог активно привлекать больных к обследованию и лечению, а также изучать распространенность болезней органов дыхания и обоснованно планировать мероприятия, необходимо, на наш взгляд, внедрить метод обязательных извещений о каждом впервые зарегистрированном больном с неспецифической патологией органов дыхания.

Думается, что настало время провести широкую дискуссию о путях организации диспансерного обслуживания больных с неспецифической патологией органов дыхания. Мы сознаем возможное несовершенство предлагаемой диспансерной группировки и спорность ряда высказанных здесь положений, но надеемся, что они могут послужить основой для обсуждения.