Diagnostic doubts in clinical hematology

Abstract

Difficulties and errors in modern diagnostics of diseases of the blood system are often caused by polymorphism of the clinical and hematological picture, which does not correspond to the previous descriptions of the classical forms of the most important blood diseases, sometimes an incorrect interpretation of blood changes, as well as a passion for the purely cytomorphological aspect of diagnosis without a broad assessment of the clinical and hematological picture as a whole.

Full Text

Причиной трудностей и ошибок в современной диагностике заболеваний системы крови часто являются полиморфизм клинико-гематологической картины, не соответствующий прежним описаниям классических форм важнейших заболеваний крови, подчас неправильное толкование изменений крови, а также увлечение сугубо цитоморфологическим аспектом диагностирования без широкой оценки клинико-гематологической картины в целом.

Для ранней и правильной диагностики патологии системы крови необходимо глубокое ознакомление с различными клинико-гематологическими формами проявлений отдельных заболеваний, особенностями их клинического течения и теми трудностями, которые возможны при установлении диагноза. Это тем более важно, что за последнее время, с одной стороны, значительно увеличилась частота заболеваний кроветворной системы и, с другой, течение ряда из них изменилось и далеко не всегда соответствует ранее описанным классическим формам. К этому следует добавить, что иногда практические врачи недостаточно осведомлены о важнейших клинико-гематологических признаках системной патологии крови, чем создаются как бы «объективные» предпосылки для диагностических сомнений и трудностей. Это относится и к случаям поспешной гипердиагностики, и к случаям затяжного процесса первичного диагностирования.

Уместно указать и на обратную сторону — увлечение врачей-гематологов сугубо морфологическим аспектом диагностического процесса, безусловно, важнейшим в клинической гематологии, однако не всегда достаточно информативным. Отсутствие широкой оценки клинико-гематологической картины в целом служит нередко причиной гипердиагностики самостоятельных заболеваний системы крови у больных с реактивными, функциональными сдвигами крови при различных соматических заболеваниях.

Трудности и ошибки в современной диагностике патологии крови связаны прежде всего с особой чувствительностью кроветворного аппарата к воздействию множества экзогенных факторов, проявляющейся определенными реакциями различных ростков костного мозга. Этим обусловлены лейкемоидные реакции, цитопении, цитозы, гипоплазия костного мозга в разных сочетаниях при многих негематологических заболеваниях.

Одним из наиболее частых источников диагностических сомнений и несколько запоздалых диагнозов являются лейкемоидные реакции, чаще миелоидного типа имеющие внешнее сходство с острым или хроническим миелоидным лейкозом при сепсисе, туберкулезе, метастазирующих в костный мозг злокачественных опухолях, гнойных процессах и т. д. В педиатрической практике, а нередко и у взрослых встречаются реактивные состояния лимфатического и лимфомоноцитарного типа (инфекционный мононуклеоз, лимфоцитоз). До сих пор можно отметить преувеличенную тенденцию к диагностированию острого лейкоза при реактивных лейкоцитозах, особенно у больных, у которых к тому же имеются значительные изменения в лейкограмме.

Иллюстрацией может служить наблюдение, где полиморфизм клинической картины в сочетании с выраженными гематологическими изменениями у больного раком желудка послужил причиной ошибочного диагностирования острого лейкоза.

П., 36 лет, заболел с половины февраля 1976 г. Внезапно появилось резкое головокружение с онемением и двигательной слабостью правых конечностей, что невропатологом расценивалось как проявление острого динамического нарушения мозгового кровообращения и легкого правостороннего гемипареза. Через несколько дней эти явления сгладились, однако природа их оставалась неясной. Впоследствии присоединился субфебрилитет с развитием геморрагического синдрома — периодические носовые кровотечения, мелкие экхимозы и петехиальные элементы на коже туловища и конечностей. Госпитализирован в терапевтический стационар. Гемограмма: эр. 4,3·10¹² в 1 л, Нb 130 г/л, ретикулоц. 0,9%, тромбоц. — 196·10⁹ в 1 л, л. 8,3·10⁹ в 1 л, э.— 1%, п.—6%, с.— 72%, лимф.— 17%, мон.— 4%, СОЭ 8 мм/ч.

Обращали на себя внимание нарушения в системе гемостаза с резким снижением протромбинового индекса (50—30%), тенденцией к гипофибриногенемии (до 4 мкмоль/л). В белковой формуле—диспротеинемия за счет гипоальбуминемии.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки и желудочно-кишечного тракта выявлена каскадная форма желудка в кардиальном его отделе, что затрудняло исследование рельефа слизистой. Другие отделы желудка и кишечника не изменены.

В связи с геморрагическим синдромом и неясностью клинической картины в целом больной был консультирован гематологом, исключившим системную патологию крови. Кровоточивость объяснялась как проявление коагулопатического синдрома в связи с резким изменением протромбинового индекса, обусловленным нарушением протромбинообразовательной функции печени у больного с соматической патологией невыясненной природы. При исследовании миелограммы в это время отмечена лишь незначительная реактивная гиперплазия миелоидной ткани. Эритроидный и мегакариоцитарный ростки без существенных изменений. С половины марта состояние больного заметно ухудшилось, появились боли в костях, температура приняла неправильный характер, усилилась кровоточивость, резко снизились гематологические показатели.

Гемограмма (20/Ш 1976 г.): эр. 2,8·10¹² в 1 л, Нb 70 г/л, цв. показатель 0,9, ретикулоц. 3%о, тромбоц. — 120·10⁹ в 1 л, л. 7,9·10⁹ в 1 л, недифференц.  кл. — 2%, миелоц. — 3%, метамиелоц.— 5%, п.— 12%, с.— 63%, лимф.— 13%, мон.— 2%, СОЭ 17 мм/ч.

С описанной клинико-гематологической картиной и диагнозом острого лейкоза (установленным в терапевтическом отделении городской больницы) больной был переведен в гематологическую клинику.

При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Температура 39,0° С, упитанность резко понижена, бледность кожи и видимых слизистых, множественные экхимозы на коже туловища и конечностей. Болезненность при пальпации и поколачивании ребер. Печень увеличена на 2—3 см, селезенка не пальпировалась. Столь бурная клинико-гематологическая динамика с развитием выраженной анемии, тромбоцитопении, усилением кровоточивости на фоне септической лихорадки вызывала некоторые сомнения в правильности первоначальной точки зрения консультанта-гематолога, исключившего системную патологию крови. Драматизм клинической картины в известной степени соответствовал острому лейкозу. Однако сомнения длились недолго, и причиной тому явился быстро нарастающий нормобластоз в периферической крови.

Гемограмма (2/IV 1976 г.): эр. 1,6·10¹² в 1 л, Нb 50 г/л, цв. показатель 0,9, ретикулоц. 1,5‰, нормобл. — 35—60 на 100 кл., тромбоц.— 12,5·10⁹в 1 л, л. 12,6·10⁹ в 1 л, недифференц. кл.— 1 %, промиелоц.— 2%, миелоц.— 3%, метамиелоц.— 6%, п.— 30%, с.— 50%, лимф.— 6%, мон.— 2%, СОЭ 64 мм/ч. Подобные изменения в системе крови говорили о большей вероятности злокачественного новообразования с метастазами в костный мозг, для которого эритромиелоидная реакция является одним из частных гематологических признаков.

При повторном исследовании миелограммы (7/IV 1976 г.) в серии мазков пунктата костного мозга на фоне выраженного нормобластоза обнаруживались скопления крупных одно- и многоядерных клеток с нежно-хроматиновой структурой ядер, содержащих нуклеолы, базофильной, вакуолизированной цитоплазмой, что не вызывало сомнений в их злокачественности и раковом происхождении, как и в том, что клиникогематологическая картина в целом обусловлена злокачественным новообразованием с вероятнейшей локализацией в желудке (стойкий каскад кардиального отдела желудка при повторном рентгенологическом исследовании), с метастазами в костный мозг, лимфоузлы, печень и, возможно, в кости. Вскоре больной при явлениях раковой интоксикации скончался.

Клинический диагноз: рак желудка (кардиального отдела) с метастазами в костный мозг, лимфоузлы, печень; лейкемоидная реакция эритромиелоидного типа; геморрагический диатез смешанного генеза.

Патологоанатомический диагноз: рак желудка (скиррозная форма), занимающий весь кардиальный отдел и часть дна желудка с метастазами в параортальные лимфоузлы, печень, почки, костный мозг; множественные кровоизлияния в костный мозг, плевру, брюшину, перикард, слизистую желудка и тонкого кишечника.

Причиной диагностических трудностей и в конечном счете ошибочной диагностики в данном случае следует считать выраженный полиморфизм клинической картины со своеобразной сложной «маской» рака. Это выражалось в необычном «первичном» дебюте геморрагического (коагулопатического) синдрома с развитием центральной очаговой симптоматики по Типу геморрагического микроинсульта и развитием по мере метастазирования опухоли желудка, в частности в костный мозг, резко выраженной эритромиелоидной реакции с появлением единичных недифференцированных элементов, расцениваемых как лейкемические бластные клетки. Все это, наряду с редукцией мегакариоцитарного ростка костного мозга, с тромбоцитопенией на периферии до критических цифр, имитировало гематологическую картину острого лейкоза. И конечно же, имела место недооценка рентгенологических данных при ревизии желудочно- кишечного тракта.

Значительные затруднения нередко представляет дифференциация лейкозов с другими заболеваниями, протекающими с поражением кроветворных органов, прежде всего с гепатолиенальным синдромом и спленомегалией нелейкемической природы при наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии, синдромах Банти, Стилла — Шоффара — Фелти, при первичных и метастатических опухолях, паразитарных и непаразитарных кистах и абсцессах селезенки.

При спленомегалии, часто сопровождающейся явлениями гиперспленизма, гипер- функционирующая селезенка продуцирует повышенное количество биологически активных веществ (гормональной природы), тормозящих образование и выхождение из костного мозга в периферическую кровь эритро-лейкотромбоцитов. Отражением этого является парциальная, чаще эритро- или гранулоцитопения, либо панцитопения.

В качестве примера можно привести следующее наблюдение, где у больной, направленной в гематологическую клинику с подозрением на системное заболевание крови ввиду выраженной спленомегалии, при обследовании была диагностирована большая эхинококковая киста селезенки.

В., 53 лет, поступила в клинику в начале января 1974 г. с жалобами на тяжесть и периодические боли в левом подреберье, появившиеся впервые несколько месяцев назад. При обращении в поликлинику было обнаружено увеличение селезенки и заподозрена системная патология крови.

При поступлении состояние, удовлетворительное, температура нормальная. Периферические лимфоузлы и печень не пальпируются. Слева нижние границы легких по всем линиям смещены на два ребра, подвижность легочных краев с этой стороны ограничена. Дыхание несколько ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, слегка выступает в левом верхнем квадранте, где пальпируется плотное, слегка болезненное образование овальной формы с ровной поверхностью, книзу вытянутое, с округлым краем, напоминающее селезенку и выступающее на 7—8 см из-под реберной дуги. Верхний край его перкуторно определяется на уровне 8-го ребра.

Гемограмма (8/I 1974 г.): эр. 4,1·10¹² в 1 л, Нb 130 г/л, цв. показатель 0,9, ретикулоц. О,8‰, тромбоц. 190·10⁹ в 1 л, л. 6,7·10⁹ в 1 л, э.— 4%, п.— 6%, с.— 64%, лимф. — 20%, мон.— 6%. Миелограмма от 12/1 1974 г. без изменений. Функциональные печеночные пробы не выявили существенных отклонений от нормы.

При рентгенологическом исследовании отмечено высокое стояние диафрагмы слева, большая тень, проецирующаяся в области селезенки, смещающая вправо желудок. Желудочно-кишечный тракт без патологии. При ретроградной урографии установлено резкое смещение нормальной левой почки, не имеющей отношения к плотному образованию. Для уточнения диагноза была проведена пункция селезенки. Извлечено 10 мл прозрачной, слегка опалесцирующей жидкости, при исследовании которой обнаружены следы белка и единичные нейтрофильные лейкоциты. Реакция Каццони слабо положительна. 

Больная переведена в хирургическую клинику с диагнозом: эхинококковая киста селезенки.

На операции обнаружена большая селезенка (15×8 см) с массой около 2 кг, более ⅔ площади которой занимала покрытая плотной капсулой однокамерная эхинококковая киста.

Приведенное наблюдение подчеркивает необходимость тщательного обследования больных со спленомегалией неясного происхождения с исключением среди других причин эхинококкового поражения селезенки, которое часто ошибочно расценивается как миелофиброз.

Немалые затруднения нередко возникают в дифференциации эритремии и вторичных, реактивных эритроцитозов при соматических заболеваниях.

Самостоятельность эритремии как болезни столь несомненна, что смешение ее с реактивными эритроцитозами недопустимо. Эритремия является обособленной патологией системы крови миелопролиферативной природы с тотальной гиперплазией всех ростков костного мозга; для нее характерно прогрессирующее течение. Эритроцитозы же представляют собой проявление функционального реактивного раздражения эритропоэза и принципиально всегда обратимы при условии устранения причин, их вызвавших.

В этом отношении заслуживает внимания следующее наблюдение.

П., 53 лет, с 15/Ш по 5/IV 1975 г. находился на обследовании в гематологической клинике в связи с обнаружением амбулаторно высоких показателей красной крови (эр. 6,5·10¹² в 1 л, Нb 180 г /л).

Жаловался на периодические голодные, реже ночные боли в эпигастрии, запоры, головокружение, покраснение лица. Последние три года состоял под наблюдением в военном госпитале по поводу хронического гастрита, а в январе 1975 г. у него был установлен диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, подтвержденный рентгенологически. По этому поводу П. лечился стационарно более двух месяцев (в том числе и витамином B₁₂).

При поступлении — умеренный эритроцианоз кожи лица, конъюнктивы гиперемированы, лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены. Легкие и сердце без патологии. АД 130/80 мм рт. ст. Глазное дно не изменено.

Гемограмма в динамике: эр. 6,3·10¹²—6,5·10¹² в 1 л, Нb 180—186 г/л, цв. показатель 1,0, ретикулоц. — 0,9‰, тромбоц.— 200·10⁹— 195·10⁹ в 1 л, л.— . 6,7·10⁹ — 8,2·10⁹ в 1 л, э.— 1%, п.— 5—6%, с.—68—72%, лимф. —20—16%, мон.— 6—5%, СОЭ 4—5 мм/ч.

Миелограмма (25/Ш 1975 г.): умеренная нормобластическая реакция за счет полихроматофильных и оксифильных форм. Белый росток не изменен. Число мегакариоцитов не увеличено.

Обнаруженный комплекс клинико-гематологических показателей с учетом патологии желудочно-кишечного тракта, сравнительно небольшие изменения красной крови, отсутствие патологии белой крови и выраженных клинических проявлений эритремии, нормальное число тромбоцитов, предшествующая интенсивная терапия витамином В₁₂ послужили поводом предположить реактивный вторичный, абсолютный кобальтовый эритроцитоз у больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

С конца 1975 г. усилилась тяжесть в голове, присоединилась десневая кровоточивость, которую стоматолог связывал с пародонтозом. В феврале 1976 г. при диспансерном контроле впервые обратило на себя внимание умеренное, однако четкое увеличение селезенки. Печень не пальпировалась, внешний вид больного существенно не изменился. Показатели крови в это время составляли: эр. 7,0·10¹² в 1 л, Нb 118 г/л, л.— 9,0·10⁹ в 1 л с левым палочкоядерным сдвигом (8%) в лейкограмме, тромбоциты— 320·10⁹ в 1 л. Длительность кровотечения 5 мин. Ретракция кровяного сгустка была снижена, что свидетельствовало о некоторой несостоятельности тромбоцитов, чем, видимо, и объяснялась десневая кровоточивость. СОЭ — 2 мм/ч.

Подобная клинико-гематологическая динамика вынуждала к пересмотру первичного- представления о заболевании. Было установлено, что П. страдает эритремией, а язвенные изменения двенадцатиперстной кишки являются результатом висцеральных осложнений основного заболевания. Летом в связи с ухудшением общего состояния и показателей крови (эр. 7,8·10¹² в 1 л, Нb 200 г/л, л.— 11,0·10⁹ в 1 л с нейтрофильным сдвигом в лейкограмме до единичных метамиелоцитов, тромбоциты — 380·10⁹ в 1 л) стационарно было проведено курсовое лечение имифосом с хорошим терапевтическим эффектом.

Изложенные выше некоторые диагностические сомнения и трудности в клинической гематологии, далеко не исчерпывающие всего многообразия их, носят чаще всего по- лифакторный характер с наличием объективных и субъективных причин. К первым относится чрезвычайное своеобразие, полиморфизм и нередко атипизм клинико-гематологических проявлений системной патологии крови, ко вторым — в некоторых случаях недостаточная общеклиническая подготовленность практических врачей в отношении правильной оценки и толкования важнейших проявлений различных гематологических заболеваний.