Nephrotoxic poisoning

Abstract

Acute renal failure in poisoning is common, and mortality remains high despite modern treatment methods. A. Y. Pytel and S. D. Goligorski, K.T. Hovnatanyan and others believe that shock leading to renal ischaemia and anoxia is the main cause of acute renal failure in all types of poisoning, but direct nephrotoxic effect of poison on the kidney, and the involvement of an allergic component is not excluded. Acute renal failure develops most frequently in poisonings with acids and alkalis, salts of heavy metals, antifreeze, barbiturates, alcohol and its derivatives, organophosphorus compounds, chlorinated hydrocarbons, salicylates and sulphamides, plant poisons (mushrooms), etc.

Full Text

Острая почечная недостаточность при отравлениях встречается довольно часто, и летальность при них, несмотря на современные методы лечения, остается высокой.

А. Я. Пытель и С. Д. Голигорский (1963), К. Т. Овнатанян и сотр. (1968) и другие считают, что шок, ведущий к ишемии и аноксии почек, является основной причиной острой почечной недостаточности при всех видах отравления, но не исключено и прямое нефротоксическое действие яда на почку, а также участие аллергического компонента. Наиболее часто острая почечная недостаточность развивается при отравлениях кислотами и щелочами, солями тяжелых металлов, антифризом, барбитуратами, алкоголем и его дериватами, фосфорорганическими соединениями, хлорированными углеводородами, салицилатами и сульфамидами, растительными ядами (грибы) и др.

Мы наблюдали 33 больных с отравлениями нефротоксическими ядами.

Начальный период острой почечной недостаточности во многом зависел от характера интоксикации, количества принятого ядовитого вещества, поражения других органов и полноты неотложной терапии. Общими для всех больных, независимо от характера отравления, являлись различные по степени тяжести гемодинамические нарушения, тошнота и рвота, боли в животе, олигурия и изменения состава мочи. Клинически выявлялись следующие синдромы: 1) поражение центральной нервной системы — от легкой формы до тяжелой токсической комы ç очень скудной очаговой симптоматикой или отсутствием ее, иногда с наличием судорожного синдрома за счет гипоксии и отравления или развитием нервно-мышечного блока — параличей (отравление барбитуратами, алкоголем и его дериватами, хлорированными углеводородами, фосфорорганическими соединениями); 2) нарушения гемодинамики, обычно проявляемые развитием сосудистой недостаточности (отравление уксусной эссенцией, солями тяжелых металлов); 3) нарушения дыхания как центрального (отравления барбитуратами, алкоголем), так и периферического происхождения — механическая асфиксия за счет паралича мышц глотки и гортани вследствие нарушения нервно-мышечной проводимости (отравление фосфорорганическими соединениями); 4) гемолитический синдром, различный по выраженности (отравления уксусной эссенцией); 5) нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта — явления стоматита, гастрита с кровавой рвотой, энтероколиты с профузными поносами (отравления солями тяжелых металлов, соляной и уксусной кислотами).

В последующем, в периоде олигоанурии, в клинической картине преобладала почечная или печеночно-почечная недостаточность с более или менее однотипными симптомами быстро развивающейся острой уремии с присущими ей клиническими и гуморальными проявлениями.

Виет, Йоргенсон (1965) на основании данных гистологического исследования (пункционной биопсии почек) и функциональных тестов у больных с нефрологическими поражениями пытались установить этиологию острой почечной недостаточности. По их мнению, разделяемому С. Д. Голигорским и H. Т. Тереховым (1969), различить происхождение анурии по этим данным невозможно.

Период олигоанурии у наблюдавшихся нами больных характеризовался поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени и почек. Длительность этого периода не находилась в какой-либо зависимости от характера отравления и соответствовала тяжести клинического течения острой почечной недостаточности и степени морфологических изменений в почках.

Пользуясь классификацией В. А. Аграненко, мы выделили 3 формы тяжести клинического течения острой почечной недостаточности, развившейся при отравлениях.

У 7 больных со средней тяжестью клинического течения олигоанурия поодолжалась от 1 до 5 дней, мочевина плазмы колебалась в пределах 80—150 мг%, были кратковременные и незначительные водно-электролитные нарушения.

У 20 больных течение острой почечной недостаточности было тяжелым, олигоанурия длилась 7—9 дней, уровень мочевины плазмы был в пределах 200—300 мг% с суточным приростом в 20—40 мг%. Водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие были значительно нарушены.

У 6 больных было крайне тяжелое клиническое течение с резко выраженными симптомами уремической интоксикации (мочевина плазмы крови достигала 500— 550 мг%, креатинин—19 мг%), олигоанурия длилась до 15 и более дней. Суточный прирост мочевины плазмы составлял 50—80 мг%. Отмечались глубокие водно-электролитные нарушения (гипергидратация, гиперкалиемия с понижением Са, Na и С1 в крови) с метаболическим ацидозом, выраженная анемия с гипопротеинемией.

Неотложная помощь в связи с отравлением, которую больные получали в различных лечебных учреждениях, заключалась в промывании желудка, введении антибиотиков противошоковых и дезинтоксикационных средств.

С момента поступления в клинику на ранних сроках в связи со стойкой гипотонией противошоковая терапия сочеталась с мероприятиями по нейтрализации и выведению яда из организма.

В основе патогенеза отравления солями тяжелых металлов лежит воздействие их на тиоловые сульфгидрильные группы клеточных протеинов. Антидоты — унитиол, димеркаптол и др., благодаря содержанию в них тиоловых групп, способны связывать тяжелые металлы и освобождать ферментные системы от яда, чем содействуют его элиминации из организма.

Терапия отравлений фосфорорганическими соединениями основывалась на сочетанном применении двух типов противоядий: 1) холинолитических средств, блокирующих холинорецепторы, благодаря чему создается препятствие для токсического действия на них эндогенного ацетилхолина, накапливающегося в синапсах вследствие прекращения под влиянием фосфорорганического соединения его энзиматического распада; 2) реактиваторов холинэстеразы, действие которых сводится к восстановлению активности ингибированной фосфорорганическим соединением холинэстеразы и тем самым — к нормализации обмена ацетилхолина.

При отравлении барбитуратами, алкоголем и его дериватами применяли бемегрид.

Мероприятия по выведению яда из организма были направлены на усиление естественных процессов очищения путем форсирования диуреза (водная нагрузка, ощелачивание плазмы, диуретики, низкомолекулярные декстраны), а также промываний желудка и сифонных клизм. При такой терапии выздоровели 2 больных. Методы внепочечного очищения — обменное переливание крови (у 4 больных), а также ранние гемодиализы (у 4 больных) нашли применение при интоксикации химическими веществами, свободно циркулирующими в кровяном русле и не связывающимися с белками и липидами (метиловый и этиловый спирты, хлорированные углеводороды, барбитураты, а также сулема в первые часы отравления на фоне массивной антидотной терапии — унитиола до 60—80 мл).

В периоде олигоанурии мы проводили следующие консервативные мероприятия: внутривенное введение 4% раствора двууглекислой соды для борьбы с ацидозом и 2,4% раствора эуфиллина с целью улучшения почечного кровотока и стимуляции диуреза; введение больших доз (100—200 мл) 40% раствора глюкозы с инсулином и витаминами для нормализации водно-электролитного равновесия, а также восстановления энергетических потерь организма; при умеренной гипокальциемии и гиперкалиемии — введение глюконата кальция в сочетании с глюкозой и инсулином для стимуляции перехода калия из внеклеточного во внутриклеточный сектор; анаболические гормоны (тестостерон-пропионат, нерабол) для снижения катаболизма и антибиотики (пенициллин, сигмомицин, морфоциклин) для профилактики инфекции. Все больные получали высококалорийную и легко усвояемую диету, состоящую из углеводов и жиров, с резким ограничением белка (1500—2000 кал). Включение последнего регулировалось в зависимости от восстановления диуреза и исчезновения уремии.

При прогрессирующей анемии переливали свежецитратную кровь (не более 3—4-дневной давности).

При неэффективности консервативной терапии проводили гемодиализ, показанием к которому служили, наряду с клинической картиной выраженной уремической интоксикации, и значительные биохимические изменения в крови: азотемия — уровень мочевины плазмы 250 и более мг%, гиперкалиемия — 6,5 и более мэкв/л с дисэлектролитемией; гидремия и ацидоз.

27 больным проведено 63 вено-венозных гемодиализа на аппарате «Искусственная почка».

Из 33 больных, находившихся в клинике на лечении по поводу острой почечной недостаточности вследствие различных отравлений, выздоровело 20, умерло 13. Причиной смерти в 5 случаях была острая печеночно-почечная недостаточность, в 4 — отек легких и пневмония, в 2 — желудочное кровотечение, в 2 — сердечно-сосудистая недостаточность.

В заключение следует подчеркнуть, что острая почечная недостаточность при различных отравлениях встречается довольно часто, и своевременное проведение всего комплекса современных, способов лечения, включая и гемодиализ, позволяет спасти многих больных.