Терапия глюкокортикостероидами нарушенного кровообращения при токсикоинфекционном шоке

Аннотация

На основании анализа историй болезни 168 пациентов приводятся данные о характере нарушения гемодинамики у больных с токсикоинфекционным шоком при различных инфекционных заболеваниях. Даны рекомендации по применению ударной дозы глюкокортикостероидов (10—30 мг/кг преднизолона).

Полный текст

Актуальность поисков эффективных методов борьбы с токсико- инфекционным шоком определяется высокой летальностью от него (50—80%), занимающей среди шоковых состояний первое место [3].

Целью настоящего исследования явилось выяснение характера расстройства гемодинамики при токсикоинфекционном шоке и оценка рациональности схемы лечения глюкокортикостероидами нарушенного кровообращения.

В работе были использованы истории болезни 168 больных (в том числе 106 детей) с токсикоинфекционным шоком: 121 с менингококковой инфекцией, 35 с гриппом, 7 с острым сепсисом, преимущественно стафилококковым, и 5 с дизентерией. Поскольку 132 больных умерли, о поражении органов и систем у них судили по данным патологоанатомического вскрытия.

Подавляющее большинство больных поступало в стационар с клинической картиной развившегося шока. Так, при менингококковом сепсисе из 106 больных 96 (90,6%) доставлены в больницу в шоке, у остальных он развился в течение 3 часов после госпитализации. При этом дети (76 чел.) поступали в больницу в среднем через 13,4 часа от начала заболевания, взрослые (30 чел.) —через 21,2 часа. У больных гриппом и сепсисом шоковое состояние развивалось более постепенно. Как правило, эти больные поступали в стационар к концу 3-х суток.

Анализ показал, что наиболее ранним и ведущим признаком нарушенного кровообращения являлся синдром поражения сосудистой стенки, который характеризовался следующими проявлениями.

1.  Нарушением целостности сосудистой стенки и, как следствие этого, геморрагиями и кровотечениями (геморрагический синдром). Наличие геморрагического синдрома констатировано у всех больных с токсикоинфекционным шоком: при отсутствии клинических его проявлений он был обязательной находкой при патологоанатомическом вскрытии. У больных с токсикоинфекционным шоком довольно часто наблюдались кровоизлияния в отдельные органы, приводящие к летальному исходу. При менингококковом сепсисе кровоизлияния в надпочечники обнаружены у 45 из 70 погибших больных. Геморрагическая пневмония установлена у 13 из 35 умерших от гриппа. Обширные кровоизлияния в сердце, приведшие к смерти, имели место у 2 больных с менингококковой инфекцией и у 2 с гриппом.
2. Повышением проницаемости сосудистой стенки, обусловливающим такие осложнения, как отеки мозга и легких. По результатам патологоанатомического вскрытия умерших от токсикоинфекционного шока при менигококковой инфекции (85) и при гриппе (35) отек мозга выявлен соответственно у 46 и 14 больных, отек легких — у 25 и 17. Отеки мозга и легких отмечены также у умерших от токсикоинфекционного шока при остром сепсисе и дизентерии.
3. Нарушением гемостаза, приводящим в сочетании с геморрагиями к возникновению тромбогеморрагического синдрома. По нашим данным, тромбогеморрагический синдром особенно был выраженным при менингококковом сепсисе.

Описанные выше клинические проявления синдрома поражения сосудистой стенки у многих больных сочетались с острой сердечнососудистой недостаточностью. Демонстративнее всего АД снижалось при менингококковом сепсисе. Из 106 больных с менингококковым сепсисом АД было значительно сниженным в момент поступления в стационар у 89. Низкое АД сопровождалось резко выраженной тахикардией.

Таким образом, одним из ранних и ведущих синдромов нарушения гемодинамики являлся синдром поражения сосудистой стенки, который сочетался с острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

В настоящее время центральное место в патогенетической терапии гемодинамических нарушений при токсикоинфекционном шоке занимают глюкокортикостероиды. Мы проанализировали результаты лечения глюкокортикостероидами больных с токсикоинфекционным шоком при менингококковом сепсисе, как самом молниеносном по течению. Из 106 больных 70 погибли, 36 выжили. При поступлении в стационар состояние всех больных было крайне тяжелым. Обильная геморрагическая сыпь на коже имела участки некроза в центре; у некоторых больных отмечались кровотечения (носовые, желудочные, маточные). На первый план выступала острая сердечно-сосудистая недостаточность: низкое АД, тахикардия, синюшность кожных покровов, холодные руки и ноги, выраженная одышка, олигоанурия. Сроки госпитализации от начала болезни мало отличались у выживших и умерших больных.

Как известно, глюкокортикостероиды наиболее эффективны при назначении их в ранние фазы шока, поэтому лечение этими препаратами оценивалось за первые 6 часов госпитализации. Согласно инструктивным указаниям по лечению менингококкового сепсиса глюкокортикостероиды из расчета на преднизолон назначаются в дозе 1—5 мг/кг массы тела больного в сутки. Препарат обычно вводят дробными дозами в течение суток, поэтому не все больные успевали получить назначенное количество глюкокортикостероидов, так как умирали раньше этого срока. По нашим данным, у 53 из 70 погибших больных время пребывания в стационаре было меньше суток, поэтому вряд ли целесообразен расчет преднизолона на сутки.

Эффективность глюкокортикостероидов зависит также от дозы препарата. В последние годы при токсикоинфекционном шоке у больных рекомендуется однократное применение массивных (фармакологических) доз глюкокортикостероидов — преднизолона 30—50 мг/кг, дексаметазона 4—6 мг/кг, гидрокортизона 150 мг/кг [2, 4, 5, 6]. Есть сторонники и более умеренных фармакологических доз [7]. Глюкокортикостероиды в больших дозах способствуют нормализации кровообращения в микроциркуляторном русле, стабилизации лизосомальных мембран и мембран эндотелиальных клеток ингибируют синтез гистамина, предотвращают образование «фактора, угнетающего миокард», — МДF-фактора, усиливают систолу сердечных сокращений.

В таблице представлены сведения о лечении глюкокортикостероидами 70 больных в сопоставлении с временем пребывания их в стационаре. Большие дозы гормонов при госпитализации получали больные в возрасте до года. В этой группе меньше всего можно было ждать успехов от лечения, так как больные, по-видимому, поступали в стационар в необратимой фазе шока (среднее время пребывания их в больнице — 3,5 часа). В то же время для детей более старших возрастов и взрослых количество глюкокортикостероидов, вводимых в первые часы госпитализации, было явно недостаточным. Основной причиной малой дозировки глюкокортикостероидов в этих группах больных являлось назначение им внутривенно гидрокортизона, выпускаемого для внутрисуставного применения и не позволяющего из-за дисперсности препарата брать большие дозы с учетом массы тела больного.

Дозы глюкокортикостероидов, полученные больными с менингококковым сепсисом за первые 6 часов госпитализации.

Возраст	Число больных	Поступление в больницу от начала болезни в час	Время пребывания в больнице, час	Преднизолон  мг/кг
До 1 года	11	12	3,5	13,5
1—2 года	9	15,1	9,8	2,8/5,1
3—4 года	14	14,6	15,9	3,0/5,2
5—14 лет	19	14,7	14,5	2,0/2,4
Взрослые	17	18	26,7	1,0/1,8

Примечания: 1) глюкокортикостероиды даны в пересчете на преднизолон; 2) в последней колонке в числителе — доза, назначенная при поступлении в стационар, в знаменателе — доза, полученная больным за первые 6 часов госпитализации.

Важное значение имеет время начала терапии глюкокортикостероидами. Назначение эффективной разовой дозы является необходимым с момента госпитализации, а по возможности и раньше, ибо 90,6% больных поступали в стационар с клиникой уже развившегося шока. Таким образом, глюкокортикостероиды при токсикоинфекционном шоке следует применять внутривенно в достаточной дозе с учетом массы тела больного и как можно на более ранних сроках течения шока.

Результаты применения фармакологических доз глюкокортикостероидов у 11 больных с токсикоинфекционным шоком при менингококковой инфекции убедили нас в том, что у больных, поступивших в стационар в обратимую фазу шока, большие дозы преднизолона нормализуют нарушенное кровообращение гораздо быстрее и стабильнее, чем обычно применяемые дозы.

В качестве примера могут служить реанимационные карты двух больных с токсикоинфекционным шоком при менингококковом сепсисе.

Рис. 1. Реанимационная карта больного О. Диагноз: менингококцемия, менингит, тяжелая форма.

1. О., 8 лет, поступил в стационар 22/Х 1971 г. через 12 час. от начала болезни с диагнозом: менингококцемия, менингит, тяжелая форма. При поступлении температура 37,8°. Сознание спутанное, больной бледен, на теле обильная геморрагическая сыпь с некрозами, кровоизлияние в склеру. Пульс мягкий. АД не определяется (рис. 1). После введения строфантина в приемном покое АД 70/0. Лечение при поступлении: пенициллин по 1 млн. ед. через 4 часа внутримышечно, ингаляция кислорода, инфузионная терапия — внутривенно раствор Рингера с кордиамином и преднизолоном 1,15 мг/кг (еще 1,15 мг/кг преднизолона введено внутримышечно). Острая сердечно-сосудистая недостаточность наступила через 30 мин. от момента госпитализации упало АД, исчез пульс с лучевой артерии. Дополнительно назначены строфантин, кордиамин и преднизолон 0,75 мг/кг внутривенно и 0,75 мг/кг внутримышечно. Повторный упадок сердечно-сосудистой деятельности наступил через 8 час. после поступления в больницу. Гемодинамика у больного нормализовалась лишь на следующие сутки. Выписан на 27-й день болезни.
2. Ш., 8 лет, поступил в стационар 2/ХП 1976 г. через 12 час. от начала болезни с диагнозом: менингококцемия, менингит, тяжелая форма. При поступлении температура 38°. Заторможен. Бледен. Руки и ноги холодные. На коже обильная геморрагическая сыпь, местами с некрозами. АД 80/40, пульс 120 уд. в 1 мин. (рис. 2). Количество высыпаний увеличивалось в течение часа после госпитализации. Лечение при поступлении: пенициллин по 1 млн. ед. через 4 часа внутримышечно, ингаляция кислорода, инфузионная терапия — внутривенно раствор Рингера 150 мл с преднизолоном 1 мг/кг, кордиамин. Острая сердечно-сосудистая недостаточность наступила через 1,5 часа от момента госпитализации. Кожные покровы стали синюшными. Двигательное беспокойство. АД не определяется, частота дыхания 35 в мин. Дополнительно назначены сердечные гликозиды, лазикс и преднизолон 7,0 мг/кг внутривенно в 150 мл раствора глюкозы (введение- продолжалось 3 часа). Под влиянием лечения самочувствие больного улучшилось, гемодинамика нормализовалась. Инфузионная терапия была отменена через 8 час. после госпитализации. Ш. выписан на 15-й день от начала болезни.

Рис. 2. Реанимационная карта больного Ш. Диагноз: менингококцемия, менингит, тяжелая форма.

Из приведенных примеров видно, что преднизолон в большой дозе, введенный внутривенно, оказывает значительно более выраженное нормализующее воздействие на гемодинамику. Полученные нами клинические данные, а также результаты проведенных ранее экспериментальных исследований [1] дают право рекомендовать применение при токсикоинфекционном шоке ударных фармакологических доз глюкокортикостероидов. Ударную дозу преднизолона от 10 до 30 мг/кг массы тела больного (или соответствующие дозы других глюкокортикостероидов — дексаметазона, гидрокортизона для внутривенного применения) следует вводить в наиболее ранние фазы шока. Терапия глюкокортикостероидами в дальнейшем зависит от состояния больного, обычно после ударной дозы отпадает потребность в столь высоких дозировках. Длительность лечения ограничивается 1—3 днями с отменой препарата без постепенного уменьшения дозы.