ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ МЕЗАДЕНИТЫ У ДЕТЕЙ

Аннотация

В детском отделении Республиканской клинической больницы за период с 1954 по 1957 гг. лечились 476 больных с туберкулезным поражением различных органов. 5,2% из них (25) страдали туберкулезным мезаденитом.

Полный текст

Учитывая, что многие случаи заболевания в начальном периоде развития патологического процесса остаются нераспознанными, мы считаем, что эта цифра дает лишь приблизительное представление о распространении туберкулеза мезентериальных желез в детском возрасте.

По данным И. Н. Осипова и А. С. Соболевой, эта цифра составляет 1,88%. Больший процент поражения удается выявить на секционном материале. Так, по данным Л. М. Яновской, туберкулезный мезаденит был обнаружен в 16,5%; по данным Черняк, Оносовского, Волчок, Певзнер, Ивановой и других — от 16,6 до 65% случаев.

Мезадениты в детском возрасте протекают с разнообразными симптомами. Ребенок постоянно жалуется на боли в животе, главным образом в средних отделах, соответствующих месту прикрепления корня брыжейки, то есть тому месту, где располагаются мезентериальные железы.

Локализация болей была следующей: в зоне максимальной болезненности по Мэк-Федэну у 3, в области «линии максимальной болезненности» (мезентериальный симптом Штернберга) — у 18, в левой подвздошной области — у 3, в эпигастральной — у 1.

У 3 больных отмечались одновременно симптомы Штернберга и Пастернацкого, у двух — симптом Штернберга и боли в эпигастральной области.

Из 25 больных у 19 боли в животе периодически то затихали, то усиливались и в течение многих лет не прекращались.

У пяти боли носили характер приступа аппендицита, сопровождались рвотой и расстройством кишечника.

Из 25 больных у пяти боли сопровождались тошнотой и у трех — тошнотой и рвотой. Ни в одном случае боли не были связаны с приемом пищи.

Характерно для мезаденитов нарушение функции кишечника, которое выражается в том, что у больного нормальный стул периодически сменяется то запором, то поносом. Из 25 больных нарушение функции кишечника наблюдалось у 11, причем у 4 расстройство кишечника выражалось в виде поносов и у 7 — в виде запоров.

По данным А. И. Юркиной, поносы возникали, главным образом, у больных с первичным комплексом или бронхаденитом в фазе уплотнения или кальцинации. Мы тоже наблюдали такую связь. Из 4 больных, где расстройство кишечника выражалось в виде поносов, у троих был бронхаденит в фазе уплотнения. При туберкулезных мезаденитах, когда процесс развивается дальше, удается прощупать увеличенные и патологически измененные мезентериальные железы.

По данным А. И. Юркиной, в 33% имелись доступные для пальпации мезентериальные железы, по данным Уэлс— в 11,2%

Из 25 больных, лечившихся в нашей клинике, у двух удалось прощупать увеличенные болезненные мезентериальные железы, расположенные в области пупка с обеих сторон позвоночника.

У всех наших больных наблюдались признаки хронической туберкулезной интоксикации, которые у многих развились до появления специальных симптомов мезаденита (землистый оттенок кожных покровов, множественный общий наружный лимфаденит, вялость, легкая раздражительность, отставание в весе, иногда в росте, понижение аппетита, плохой сон).

Из 25 больных у 14 наблюдалась длительная субфебрильная температура (от 1 до 3 месяцев), у 9 больных была нормальная температура в период всего пребывания в стационаре, и у двух отмечалось чередование фебрильной температуры с нормальной или с субфебрильной в течение 3—4 недель. У 5 больных наблюдалось уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов, у 6 — относительный нейтрофилез с ядерным сдвигом, у 16 — лимфоцитоз, у 11 — ускорение РОЭ. РОЭ длительно оставалась ускоренной у 4 больных. У 19 количество лейкоцитов оставалось в пределах нормы.

Для туберкулезного мезаденита характерно латентное течение, когда незначительные болезненные симптомы не фиксируют на себе внимание и теряются на фоне активного легочного процесса.

И. Н. Осипов указывает на существование непосредственной генетической связи патологического процесса в мезентериальных железах с железистым компонентом первичного комплекса в легких. Он отмечает, что начало формирования патологического процесса в мезентериальных лимфатических узлах совпадает с фазой обратной эволюции железистого компонента первичного комплекса в легких. Вполне сформировавшаяся клиническая картина туберкулезного мезаденита и дальнейшая ее эволюция через 1—3 года в большинстве случаев совпадают с периодом затихшего туберкулезного процесса в лимфатических узлах корня легкого. Наши наблюдения согласуются с данным положением. У одного больного был незакончившийся первичный инфильтрат прикорневого типа, у четырех—опухолевидные адениты в области корня легких или паратрахеальных желез; причем у одного из них —с перифокальной реакцией; у 13 был затихший туберкулезный процесс (обызвествленные лимфатические узлы, фиброзные изменения на месте бывших инфильтратов); у 7 рентгеновская картина была нормальной.

У детей с туберкулезным мезаденитом отмечается высокая чувствительность к туберкулину. Так, у 10 мы имели резко положительную реакцию Пирке, у 3 — положительную, у 4 — при отрицательной реакции Пирке положительную реакцию Манту в разведении 1:1000. У 7 больных туберкулиновые пробы были отрицательны. Резко положительная реакция Пирке наблюдалась при активных формах туберкулезного мезаденита.

По литературным данным, при туберкулезном мезадените в большинстве случаев в анамнезе есть указание на наличие контакта с туберкулезным больным (Юркина, Костич-Жоксич Смилиа). Нам удалось выявить контакт с туберкулезным больным только у 2.

Возрастной состав больных туберкулезным мезаденитом, прошедших через нашу клинику, свидетельствует о более частом поражении в школьном возрасте. Так, в возрасте от 7 до 12 лет было 18 чел., и от 12 до 16 лет — 7 чел.

Дифференциальный диагноз мезаденитов на высоте заболевания не представляет трудностей.

В начале заболевания, когда вся симптоматология сводится к жалобам на боли в животе и небольшому напряжению брюшных мышц, дифференциальная диагностика далеко не проста. 6 больных были направлены с диагнозом «туберкулезный мезаденит?», на консультацию (без диагноза) —8, с диагнозом «глистная инвазия — аскаридоз» — 3, «острый ревматизм» — 2, «язвенная болезнь»—1, «цистит» — 1, «холецистит» — 1, «тромбопения» — 1, «малярия?» — 2.                                                  

Из наших больных у 6 были обнаружены яйца аскарид. Противоглистное лечение не привело к исчезновению болей, температура длительное время оставалась субфебрильной, в легких имелись явления бронхаденита.

Рентгеновское исследование желудочно-кишечного тракта патологических отклонений не выявило.

Для туберкулезных мезаденитов характерно длительное течение процесса (1—3 года и более). Давность заболевания у наших больных до поступления в стационар колебалась от 1 месяца до 6 лет. Продолжительность болезни до 6 лет наблюдалась у 3 больных; 4 года —у 4; 3 года — у 2; от 1 года до 2 лет — у 6, от 3 до 5 месяцев — у 5, и 1 месяц — у 5.

Не редко латентное течение туберкулезных мезаденитов, когда незначительные болезненные симптомы не привлекают к себе внимания и теряются на фоне активного легочного процесса.

У 10 больных наблюдалось легкое течение с быстро проходящими, малыми симптомами болезни; у 12—длительное и волнообразное течение с периодическими обострениями, ранним проявлением хронической туберкулезной интоксикации, длительной субфебрильной температурой и нарушенным общим состоянием. Такое течение мы наблюдали у больных с первичным комплексом или бронхаденитом в фазе уплотнения. У 3 больных было тяжелое течение мезаденита, сопровождавшееся перитонитом, резким нарушением питания. Заболевание у них имело четырех-шестилетнюю давность, в анамнезе был контакт с туберкулезными больными.

Процесс не ограничивался поражением мезентериальных желез, одновременно были проявления костно-суставного туберкулеза, амилоидоз селезенки. На туберкулин эти больные реагировали отрицательно.

Исход туберкулезного мезаденита у наших больных был благоприятным. Из осложнений только у 2 больных был выпотной перитонит. Летальных исходов не было.

Нами проводилось комбинированное лечение антибиотиками и химиопрепаратами (стрептомицин, фтивазид, ПАСК) в течение 2—3 месяцев; давались также препараты Ca, рыбий жир, витамины Вr, С. Назначалась полноценная, но механически щадящая диета.

В результате лечения быстро уменьшалась интоксикация и улучшалось общее состояние, а затем наступало постепенное затихание процесса. Средняя длительность пребывания наших больных в стационаре— от 1,5 до 3 месяцев.

Основанием к диагностике специфического характера поражения мезентериальных желез послужили, кроме общих симптомов (боль в животе, рвота, понос или запор, повышение температуры), и другие характерные отличительные признаки: медленное и латентное течение процесса (1—3 года и более), длительность и постоянство болевых ощущений в области пупка, симптомы хронической туберкулезной интоксикации, высокая чувствительность к туберкулину, сочетание с другими формами лимфогенного туберкулеза, изменения со стороны крови и отсутствие быстрого эффекта от лечения.

ВЫВОДЫ

1. Имеется тесная связь первичного туберкулеза с поражением лимфатических узлов брыжейки.
2. Туберкулезный мезаденит у детей встречается не редко и требует внимания педиатров к данному заболеванию, протекающему с разнообразными симптомами. Разнообразие симптомов служит причиной диагностических ошибок.
3. Наиболее характерными и постоянными симптомами являются болезненность при глубокой пальпации живота в области пупка, периодические боли в животе, расстройства стула, тошнота и рвота. Довольно постоянным и встречающимся в значительном большинстве случаев является мезентериальный симптом Штернберга.
4. При ранних формах туберкулезного мезаденита лимфатические узлы не всегда пальпируются. Величина и количество пораженных лимфатических узлов является показателем тяжести туберкулезного мезаденита.