Диагностика и лечение больных хроническим неспецифическим тиреоидитом Риделя

Аннотация

Хронический неспецифический тиреоидит Риделя — редкое заболевание, мало знакомое широким врачебным кругам. Впервые о нем сообщил швейцарский хирург Ридель на XV конгрессе немецких хирургов в 1896 г. Ридель наблюдал 3 больных и обратил внимание на необычайную плотность ткани щитовидной железы. Это побудило назвать заболевание «твердо-железистой» струмой.

Полный текст

За последние годы хронический тиреоидит Риделя все чаще упоминается в лите­ратуре под различными названиями: фиброзный тиреоидит, struma fibrosa, «деревян­ный» зоб, хронический гипертрофический тиреоидит, склеротическое гипертрофическое воспаление щитовидной железы, риделевской зоб и др. Патогенез заболевания недо­статочно выяснен. Большинство авторов [4, 6, 9, 13, 17] считает его самостоятельным заболеванием. Другие [11, 15] рассматривают различные виды хронических тиреоиди- тов как разные стадии одного процесса, при котором струма Хашимото предшествует рпделевскому зобу.

По данным Геринка (1958) хронический тиреоидит Риделя встретился у 0,2—0,5% оперированных больных по поводу зоба. Маршалл (1951) установил хронический тирео­идит Риделя у 42 из 25 000 оперированных по поводу зоба. Крайль (1950) сообщил данные об 11 больных с хроническим тиреоидитом Риделя, Н. И. Трутень (1962) — о 7, Е. С. Драчинская и И. С. Брейдо (1963) — о 4. Большинство сообщений касается 1—4 наблюдений [2, 7]. По данным Н. И. Трутень, в мировой печати опубликовано почти в 9 раз меньше наблюдений хронического тиреоидита Риделя, нежели зоба Хашимото. Автор насчитал 200 наблюдений хронического тиреоидита Риделя, из них 36 описаны отечественными врачами.

В нашей клинике оперированы 5 больных с хроническим тиреоидитом Риделя (4 женщины и 1 мужчина в возрасте от 38 до 46 лет). Все больные жаловались на по­явление очень плотной безболезненной опухоли на шее, 3 из них — на постепенно на­растающее затруднение дыхания и чувство сдавления шеи, 2 — на кашель и одыш­ку; у 1 было затрудненное дыхание и осиплость голоса, усиливающиеся при физи­ческом напряжении.

При хроническом тиреоидите Риделя увеличение щитовидной железы происходит за счет разрастания соединительной ткани и выраженных фиброзных изменений в же­лезе. Разрастаясь, соединительная ткань сдавливает паренхиму и вызывает ее атро­фию. Продолжительность заболевания варьирует от нескольких месяцев до 25 лег. Тиреоидиту может предшествовать зоб. У наших больных длительность заболевания была от 1 до 5 лет. У 2 больных тиреоидит развился на почве зоба, у 1 из них два года назад произведена гемиструмэктомия по поводу узлового нетоксического зоба. Клинический диагноз был подтвержден гистологическим исследованием. Хронический тиреоидит Риделя развился в оставшейся доле. У другой больной тиреоидит возник на фоне тиреотоксического диффузного длительно леченного зоба. К моменту появ­ления признаков тиреоидита симптомы тиреотоксикоза исчезли.

Согласно литературным данным [3, 8], в течении тиреоидита Риделя удается вы­явить три стадии: I ст.— плотный узел на шее, обычно не вызывающий расстройств II ст. — твердый, неподатливый узел, захватывающий долю щитовидной железы и вызывающий компрессию органов шеи; III ст.— твердое образование в области щи­товидной железы, проросшее в ее капсулу, плотно спаянное с подлежащими тканями, но не сращенное с кожей и подкожной клетчаткой, нет увеличения регионарных лим­фатических узлов, признаки сдавления органов шеи в этой стадии более выражены, при поражении всей железы могут быть явления гипотиреоза.

У 3 наших больных была II ст. заболевания. Одна из долей щитовидной железы резко уплотнена, поверхность ее мелко бугристая, безболезненная. Она интимно спая­на с трахеей, деформирует ее, в воспалительный процесс вовлечены окружающие мыш­цы и фасции.

У 2 больных оказалась III ст. Щитовидная железа у них была диффузно пора­жена, увеличена до размеров струмы III ст., прочно спаяна с подлежащими тканями, неподвижна, деревянистой плотности. Кожа и подкожная клетчатка не изменены. Ре­гионарные лимфатические узлы не пальпировались. Отмечались выраженные признаки сдавления органов шеи. У одной больной были симптомы гипотиреоза.

Анализ литературных данных показал, что до операции тиреоидит Риделя распоз­нается в среднем в 3% случаев (В. И. Акимов, 1940).

Два наших больных были оперированы с диагнозом «узловой зоб», у 2 был за­подозрен рак щитовидной железы, у одной до операции был поставлен правильный диагноз. Эта больная, 44 лет, поступила с диагнозом «опухоль щитовидной железы». Заболела 1,5 года назад. Щитовидная железа увеличена до размеров струмы III ст., безболезненна, деревянистой плотности, интимно спаяна с трахеей, неподвижна; ко­жа и подкожная клетчатка не изменены, регионарные лимфатические узлы не опре­деляются. Основной обмен +8%. Диагноз: хронический тиреоидит Риделя.

Под местной анестезией произведена резекция щитовидной железы с сохранением менее измененных обоих верхних ее полюсов (12 г). Трахея сдавлена патологической тканью и циркулярно охвачена ею. Отделение железы от трахеи не представляло зна­чительного труда. Гистологическое исследование подтвердило клинический диагноз.

Послеоперационное течение гладкое.

При дифференциальном диагнозе хронического тиреоидита Риделя и узлового зо­ба, хронического тиреоидита Хашимото и рака щитовидной железы необходимо учи­тывать следующие особенности. Щитовидная железа при хроническом тиреоидите Ри­деля, в отличие от диффузного зоба, очень плотная (деревянистой консистенции), прорастает капсулу щитовидной железы, имеет бугристую поверхность, неподвижна. Лимфоидная струма Хашимото встречается, как правило, у женщин в преклимактери- ческом и климактерическом возрасте и чаще протекает на фоне пониженной функ­ции щитовидной железы. При ней наблюдается диффузное поражение обеих долей и перешейка. Щитовидная железа не так плотна, как при тиреоидите Риделя. РОЭ обыч­но ускорена. Понижено поглощение радиоактивного йода железой. При раке обнару­живается один или несколько плотных опухолевых узлов с бугристой поверхностью, прорастающих не только подлежащие ткани, но и подкожную клетчатку и кожу. Рано возникают признаки сдавления органов шеи, боли. Часто выявляются метастазы рака в регионарные лимфатические узлы.

По вопросам лечения больных хроническим тиреоидитом Риделя нет единства мне­ний. Большинство авторов высказывается за хирургическое лечение, ибо консерватив­ная терапия бесперспективна, тем более что у многих больных имеются признаки сдавления органов шеи. Ридель указывал, что достаточно иссечь небольшой участок железы, чтобы в дальнейшем наступило обратное развитие заболевания. Аналогичной тактики придерживаются и другие хирурги [5 и др.]. Многие хирурги (А. Нарычев, 1963; Н. И. Трутень) предпочитают обычную резекцию щитовидной железы с иссече­нием рубцовой ткани. Подобное вмешательство более оправданно, так как на фоне хронического тиреоидита Риделя может развиться злокачественная опухоль. Ризлин (1952) сообщил о больном, у которого на почве тиреоидита Риделя развился рак. Баррен (1953) и соавт. наблюдали это осложнение у 5% больных тиреоидитом Риделя, они считают его предраковым заболеванием.

Все наши больные оперированы. У 2 из них произведена гемиструмэктомия, у 2 тиреоидэктомия и у 1 — резекция щитовидной железы с оставлением 12 г менее из­мененной железистой ткани.

Все больные благополучно перенесли операцию. Осложнений не было.