Диагностика начальных стадий диабета у беременных

Аннотация

По современной классификации предиабетом называют начальную нераспознавае­мую, «гипотетическую» стадию диабета, поэтому и клинику предиабета беременных описывали в основном ретроспективно [1, 2].

Полный текст

При опросе 15 женщин, больных явным диабетом, мы установили, что они плохо помнят особенности бывших давно беременностей. Медицинской документации об ин­тересующем нас периоде жизни больных, как правило, не было, и проверить достовер­ность ответов на большинство требующих освещения вопросов было невозможно.

В настоящее время признается, что предиабет беременных может сопровождаться улавливаемыми нарушениями углеводного обмена [3, 9]. В связи с этим мы исследова­ли у женщин во время беременности толерантность к сахарным нагрузкам, если бе­ременность протекала у них с признаками, которые в литературе признаются на основа­нии ретроспективных наблюдений характерными для предиабета.

Подозрительными на предиабет считались беременные с признаками ожирения (вес 80 кг и больше), с отягощенным акушерским анамнезом (роды крупным или мерт­вым плодом, смерть новорожденных, врожденные уродства плода, токсикоз в предыду­щих беременностях, спонтанные выкидыши или преждевременные роды), с чрезмерной прибавкой в весе во время беременности, появившимися жалобами на кожный зуд, жажду или полиурию [1—3, 6—8]. Толерантность к сахарным нагрузкам мы определяли, как правило, в третьем триместре беременности, так как по литературным данным при предиабете матери развитие плода до последнего триместра беременности происходит в условиях нормогликемии [10, 11]. При неосложненном течении беременности и подозре­нии на предиабет проводили плановую госпитализацию после 35-й недели беремен­ности, а при отклонении от нормального течения — на любом сроке беременности. Толерантность к сахарным нагрузкам выявляли в стационаре по Rosenberg, амбула­торно — по Exton-Roos. Сахар определяли в капиллярной крови по Хагедорну—Йен­сену и Крецелиус—Зейферту.

У 136 беременных одновременно с сахарной кривой крови исследовали сахар в моче. Глюкозурия была обнаружена в 39,7%; причем при нормогликемии — в 5,71%, при сомнительной сахарной кривой — в 33,3%, при гипергликемии — в 59,1%. Стати­стическая обработка этих данных подтвердила корреляционную связь между частотой глюкозурии и гипергликемии (сила связи оказалась слабой, г = 0,22).

Наличие хотя бы одного «пика» в сахарной кривой выше 180 мг% или двух отчет­ливых «пиков», а также превышение нормальной величины гликемии в любых двух точках сахарной кривой оценивали как гипергликемию. Как сомнительный результат рассматривали вариант сахарной кривой, когда сахар крови натощак не превышал нор­мы, наивысшая точка была в пределах 160—180 мг%, а к концу исследования уровень сахара крови составлял 110—130 мг%. Нормальной признавали сахарную кривую с уровнями: натощак — от 75 до 115 мг%, наивысший подъем — ниже 160 мг%, к кон­цу исследования — не выше уровня сахара натощак.

В связи с тем, что проблема предиабета еще мало изучена, гипергликемия при предиабете не всегда может быть выявлена, а исходы беременностей не совпадают с выраженностью гипергликемии, мы оценивали результаты клинических исследований по степеням достоверности диагноза: сочетание клинических признаков предиабета и ги­пергликемии рассматривали как «достоверный» предиабет; те же симптомы, но при сом­нительной сахарной кривой крови — как «вероятный» предиабет; клинические призна­ки предиабета при нормогликемии — как «гипотетический» предиабет.

Деление предиабета по степени «тяжести» [5] мы считали противоречащим поня­тию предиабета как доклинической стадии заболевания.

Из 11 945 беременных, поступивших на роды в Воронежский роддом № 4 за послед­ние годы, предиабет предполагался у 776. Толерантность к сахарным нагрузкам опре­делена у 458 женщин, им сделано 640 исследований сахарных кривых крови. Гипергли­кемия была у 174, сомнительный результат — у 92, нормогликемия — у 192.

135 женщин наблюдались с первого триместра беременности до родоразрешения; если кроме предиабета не было других патологических факторов, то беременность про­текала без осложнений до 38-й недели, исходы для плода были в основном благоприят­ными. Осложненное течение беременности было в случаях недостаточного дородово­го наблюдения и при появлении симптомов нефропатии, которые возникли у 37 жен­щин после 38-й недели беременности.

У 10 женщин (из 458) были повторные беременности, окончившиеся родами, при этом удалось установить, что вне беременностей сахарные кривые крови у них были нормальными и сахар в моче не обнаруживался. У 20 беременных с установленной гипергликемией в стационаре была исследова­на суточная экскреция с мочой эстриола (25 здоровых беременных составили контроль­ную группу). У 15 женщин с неосложненным предиабетом родились жизнеспособные здоровые дети; экскреция эстриола при этом была нормальной до 38-й недели беремен­ности, после чего снижалась (снижение статистически достоверно, р<0,05); у 5 была выраженная гипоэстриолурия и неблагоприятные исходы для плода в связи с тем, что предиабет сочетался с другими заболеваниями.

Из 458 обследованных жалобы на жажду отмечены у 4,58%, на полиурию — у 2,1%, на повышенный аппетит — у 1%. Кожный зуд был у 8,9% из 174 беременных с установленной гипергликемией. Жалобы на гиперэстезии были у 5%, на парэстезии — у 8%, невралгия была у 7%. У 1 беременной в семье.было предрасположение к диабету,, у 6 родственники страдают ожирением, у 3 кровные родственницы родоразрешались крупным плодом. 2 женщины перенесли травму центральной нервной системы и у 3 была длительная психическая травма. 6 беременных чрезмерно употребляли сладости. 11 ранее получали курсы внутривенных вливаний растворов глюкозы. У 33% бере­менных отмечено ожирение. У 63,3% вес плода при рождении превышал 4,1 кг.

Для лечения предиабета беременных достаточно было ограничить употребление углеводов и избегать внутривенных вливаний растворов глюкозы. Некоторым беремен­ным в интересах развития плода назначали инъекции протаминцинкинсулина (1 раз в сутки от 4 до 8 ед.).

Таким образом, наиболее характерными признаками предиабета беременных ока­зались: ожирение, снижение после 38-й недели беременности экскреции эстриола, ро­ды крупным плодом, глюкозурия.

33 женщины обследованы через 1—3 года после родов. Только у одной из них уста­новлен переход заболевания в явный диабет легкой степени.

ВЫВОДЫ

Во время беременности возможна диагностика предиабета; при распознанном и неосложненном предиабете исходы беременностей для плода благоприятны.