Vestibular pathology in otosclerosis

Abstract

The state of the vestibular function in patients with otosclerosis has not been adequately studied, since attention has begun to be paid to this issue only in recent years [2, 3, 5, 6, 7, 9]. Meanwhile, in most cases, with otosclerosis, not only the middle, but also the inner ear is affected. Therefore, without studying the state of the vestibular function, the clinical picture of the disease will be incomplete.

Full Text

Состояние вестибулярной функции у больных отосклерозом изучено недостаточно, так как этому вопросу стали уделять внимание только в последние годы [2, 3, 5, 6, 7, 9]. Между тем в большинстве случаев при отосклерозе поражается не только сред­нее, но и внутреннее ухо. Поэтому без изучения состояния вестибулярной функции клиническая картина заболевания будет неполной.

Под нашим наблюдением было 115 больных отосклерозом (возраст — от 21 до 72 лет, 80% — женщины). С I ст. тугоухости было 7% больных, со II —35%, с III — 27%, с IV —31%. На вестибулярные нарушения жаловалась почти половина больных, на голово­кружение — 44%, на расстройство равновесия — 31 %, на тошноту — 24%, рвоту — 9%. У 10 чел. субъективные вестибулярные нарушения были особенно выраженными и носили приступообразный характер. Такие случаи необходимо дифференцировать от болезни Меньера.

У 53% больных отосклерозом был обнаружен спонтанный нистагм; почти у поло­вины из них он визуально не определялся и был зарегистрирован только с помощью пьезо- или электронистагмографии. Средняя амплитуда нистагма была равна 4,3° (о — 1,78), средняя частота — 1,7 толчка в сек. (о — 0,76), средняя интенсивность — 7° в сек. (о — 0,50). Последний показатель характеризует скорость движения глаза в медленной фазе нистагма. Мы рассчитывали его по методу Stahle.

Позиционный нистагм отмечен у 66% больных. Он выявлялся чаще в положении на спине, в большинстве случаев был двухсторонним по направлению, II типа по клас­сификации Nylén.

Спонтанные вестибулярные нарушения в целом мы классифицировали, разделив их по наличию и интенсивности патологических симптомов на 4 степени. По суммарной оценке только у 21,5% больных не было спонтанных вестибулярных расстройств, а у 78,5% были нарушения I—III ст.

Для изучения факторов, которые могут влиять на состояние вестибулярной функ­ции, был проведен анализ зависимости этих расстройств от степени тугоухости, ак­тивности отосклероза, давления перилимфы, а также сопоставление с некоторыми ау- диологическими показателями.

При I ст. тугоухости спонтанные вестибулярные нарушения были редкими и слабо выраженными. Частота и степень их заметно нарастали при тимпанокохлеарных фор­мах. При IV ст. тугоухости спонтанные вестибулярные нарушения III ст. наблюда­лись в 6 раз чаще, чем при II, и в 3 раза чаще, чем при III ст. тугоухости. Частота обнаружения спонтанного и позиционного нистагма также была минимальной при I ст. и максимальной при IV ст. тугоухости. Таким образом вестибулярная патология бо­лее характерна для тимпанокохлеарных форм отосклероза и указывает на поражение внутреннего уха. Появление выраженных вестибулярных расстройств в редких случаях при I ст. тугоухости свидетельствует о том, что внутреннее ухо уже вовлечено в пато­логический процесс.

При наличии спонтанных вестибулярных нарушений наблюдалась большая потеря слуха при костной тональной аудиометрии и большее число обрывов кривой, чем при отсутствии вестибулярной патологии. Выявлена статистически достоверная корреля­ция между степенью спонтанных вестибулярных нарушений и потерей слуха на уров­не 50% разборчивости речи при костной речевой аудиометрии. Эта зависимость свидетельствует о наличии центрального компонента в слуховой и вестибулярной пато­логии при отосклерозе.

У больных с активной стадией отосклероза мы обнаружили вдвое большую часто­ту спонтанных вестибулярных расстройств и большую интенсивность спонтанного нистагма. По нашим данным, нарастание вестибулярной патологии свидетельствует об активизации отосклеротического процесса, что следует учитывать при решении вопро­са о хирургическом лечении.

Наши наблюдения показали, что при отосклерозе есть тенденция к повышению внутрилабиринтного давления (у 54% больных, выраженное повышение — у 28%). Последнее определялось ориентировочно по количеству перилимфы, вытекающей на опе­рации при вскрытии преддверия, и по давлению, под которым она поступала в нишу овального окна (от 1 [—] до 4 [ + ]). Влияние повышенного давления на спонтанные ве­стибулярные нарушения отмечено только у части больных. Понижение давления пери­лимфы встречалось лишь при III и IV ст. тугоухости (что, возможно, связано с ди­строфией секреторных элементов в лабиринте) и, как показали результаты экспери­ментальных проб, часто сопровождалось вестибулярной гипорефлексией.

Экспериментальное исследование вестибулярной функции (вращательная проба, отолитовая реакция и калорическая проба, выполненная по методике H. С. Благове­щенской) было проведено у всех 115 больных и у 22 здоровых (контрольная группа).

У 20% больных отосклерозом обнаружена гиперрефлексия поствращательного ни­стагма (PNy) и лишь у 6% — гипорефлексия. О тенденции к гиперрефлексии свиде­тельствует и увеличение частоты PNy II ст. до 28% по сравнению с 9% в контрольной группе, появление нистагма III ст. у 2% больных, а также большая частота и степень выраженности субъективных ощущений после вращения. У 2 больных вегетативная реакция после первых же оборотов кресла была настолько бурной, что пробу выпол­нить не удалось, В среднем у больных отосклерозом отмечалось небольшое (на 19%), но статистически достоверное (Р<0,001) увеличение продолжительности PNy.

Отолитовая реакция у больных отосклерозом была тоже более выраженной, чем у здоровых. III ст. двигательной реакции была у 12% больных, вегетативной — у 7%, II ст. — соответственно у 34% и 27%. В контрольной группе реакция I ст. была у 21 чел. и II — у 1. Эти данные свидетельствуют о гиперрефлексии отолитового аппа­рата при отосклерозе.

При калорическом исследовании обнаружено небольшое увеличение ла­тентного периода (с 24,3 до 29,2 сек., Р<0,001). При наличии общей тенденции вести­булярной функции при отосклерозе к гиперрефлексии некоторое удлинение латентного периода можно связать с влиянием экстралабиринтных факторов (утолщение капсулы лабиринта при образовании костных отосклеротических очагов).

Продолжительность калорического нистагма у больных отосклерозом в 42% была удлинена, а в 14% — укорочена. По сравнению с контрольной группой средняя про­должительность нистагма была увеличена на 29% (Р<0,001), а индивидуальные ва­риации — в 4 раза, так как на обычные индивидуальные вариации наслаиваются пато­логические, обусловленные отосклерозом.

Средняя величина амплитуды нистагма (4,65°) была на 23% меньшей, чем в кон­трольной группе, что можно связать с более высокой частотой нистагма при отоскле­розе. Частота калорического нистагма у 25% больных превышала норму, а у 6% не достигала ее нижней границы. Средняя частота нистагма была на 33% большей, чем в контрольной группе

Средняя интенсивность калорического нистагма существенно не отличалась от нормальных значений, так как уменьшение амплитуды нистагма сопровождалось уве­личением его частоты. Однако вариабильность этого показателя у больных отоскле­розом была в 2,4 раза большей, чем в контрольной группе. Интенсивность нистагма выходила за пределы нижней границы нормы в 17,4% исследований, за пределы верхней границы — в 14,5%.

Наиболее обобщенным показателем калорического нистагма является сумма ам­плитуд, при вычислении которой учитывается продолжительность, частота и амплиту­да нистагма. При 1 ст. тугоухости этот показатель имел нормальное среднее значение, при II ст. увеличивался на 36%, при III — на 46%, при IV он несколько снижался и составлял 138% от средней нормальной величины. Среднее квадратическое отклоне­ние было в 2—4 раза большим, чем в контрольной группе. Сумма амплитуд выходила за пределы нормальных вариаций в 39% проб.

Сумма толчков за период нистагмической реакции превышала нормальную в 42% исследований. Лишь в 5% проб этот показатель был ниже нормы. Средняя величина  суммы толчков у больных отосклерозом была на 84% большей, чем в контрольной группе.

При отосклерозе часто выявляются нарушения ритма калорического нистагма. Нерегулярный ритм мы наблюдали в 40% исследований по сравнению с 10% в контрольной группе. Значительно чаще отмечался и периодический по ритму калори­ческий нистагм (у 30% больных), появление которого можно связать с ритмическими процессами нарастания и спада возбуждения в ЦНС. Связь такого типа дизритмии с заболеваниями ЦНС описана Ashan и соавт. (1956). На участие ЦНС в генезе вести­булярных нарушений при отосклерозе указывает также преобладание калорического нистагма по направлению (более чем на 20%) у 19% наших больных. Инверсия ни­стагма, т. е. изменение его по направлению в течение одной пробы, установлена в 7,5% исследований.

Электроэнцефалография произведена 34 больным (Г. О. Зубаирова). У 24 чел. най­дены те или иные патологические изменения на ЭЭГ. Угнетение электрической актив­ности коры головного мозга было у 13 больных, повышение возбудимости корковых клеток — у 8, инертность раздражительного процесса, снижение реактивности корко­вых клеток — у 3.

В связи со значительным количеством характеристик калорической реакции необ­ходима обобщенная оценка ее результатов. С этой целью мы подразделяли калориче­скую реакцию на 6 типов: норморефлексию (29,7% исследований), неустойчивую реак­цию лабиринта (11,3%), частичную гиперрефлексию (20%), гиперрефлексию (19,1%), частичную гипорефлексию (10,4%), гипо- и арефлексию (9,5%).

На основании анализа соотношения различных типов калорической реакции со степенью тугоухости динамику изменений вестибулярной функции при отосклерозе мож­но представить следующим образом. Процесс идет от норморефлексии через неустой­чивую реакцию лабиринта к гиперрефлексии. В дальнейшем вследствие дистрофиче­ских процессов в рецепторах лабиринта развивается гипорефлексия или даже арефлексия. Этот процесс не всегда идет до конца и нередко останавливается на стадии ги­перрефлексии.

Из приведенных данных следует, что вестибулярная патология является существен­ной частью клинической картины отосклероза и нуждается в специальном изучении. Полное исследование вестибулярной функции с анализом не только спонтанных вести­булярных нарушений, но и результатов экспериментальных проб (калорической, вра­щательной, отолитовой) необходимо для уточнения функционального состояния вну­треннего уха.

Данные вести булометрии нужны для дифференциальной диагностики отосклероза и болезни Меньера, для уточнения формы отосклероза. По динамике вестибулярной функции можно в известной мере судить об активности отосклеротического очага, что следует учитывать при решении вопроса о хирургическом лечении.