Classification of fractures of the pelvic bones and its applied value

Abstract

The existing classifications can be divided into three groups. Some of them mainly take into account the features of the mechanism of damage [6, 13], others - the clinical features of fractures [7, 12, 14], and the third - topographic features [15].

Full Text

Существующие классификации можно разделить на три группы. Одни из них учитывают в основном особенности механизма повреждения [6, 13], другие — клиниче­ские особенности переломов [7, 12, 14], третьи — топографические особенности [15]. Наибольшее признание нашла классификация В. В. Гориневской, так как она в определенной степени сочетает в себе эти три особенности. И. И. Герцен (1963) счита­ет, что более целесообразно классифицировать переломы по группам в зависимости от степени тяжести перелома, длительности лечения и вероятного исхода.

Основным недостатком предложенных классификаций, на наш взгляд, является отсутствие единства в схематизации клинико-анатомических и биомеханических нару­шений, возникающих при переломах таза, что в значительной мере снижает приклад­ное значение классификаций.

С топографической точки зрения под названием «таз» понимают ту часть тела, которая снаружи ограничена костным тазом и совокупностью тканей, образующих тазовую диафрагму. С точки зрения биомеханики таз является связующим звеном между туловищем и нижними конечностями в передаче веса тела. Передача веса про­исходит по двум дугам: бедренно-крестцовой и седалищно-крестцовой [9, 15]. Но тазо­вое кольцо выполняет не только статическую функцию, а и динамическую. Известно, что прямостояние обусловлено равновесием тела. Различают статическое и динамиче­ское равновесие.

Потеря опорной функции бедра на тазовой поверхности зависит от вида перелома, при односторонних переломах переднего полукольца с нарушением его непрерывности опорная функция нарушается незначительно, при двусторонних она может резко нарушиться, но полностью не утрачивается. Это положение наглядно подтверждается примерами из практики: больные с односторонними переломами переднего полуколь­ца могут самостоятельно передвигаться; после частичной резекции переднего полуколь­ца больные продолжают ходить. При двусторонних переломах переднего полукольца опорная способность таза значительно снижается. На фоне нарушения динамической функции создаются неблагоприятные условия для статики. Нам ни разу не встреча­лись случаи, когда бы больные с подобными переломами могли передвигаться само­стоятельно.

В зависимости от вида перелома тазового кольца нарушается его динамическая или опорная функция. Поэтому в основу предлагаемой нами классификации положены статико-динамические нарушения.

Целесообразно все виды переломов костей таза разделить на три группы.

1. Переломы без нарушения статико-динамического равновесия и опорной функции тазового кольца (изолированные переломы подвздошной кости, изолированные попе­речные переломы крестца, копчика, переломы одной из ветвей лобковой или седалищ­ной кости, отрывные переломы).
2. Переломы с нарушением динамической функции тазового кольца (одно- и дву­сторонние переломы лобковой и седалищной костей, разрывы симфиза).
3. Переломы с полным нарушением опорной функции тазового кольца (переломы типа Мальгеня, Вуалемье, переломы вертлужной впадины, переломо-вывихи таза).

Каждой группе кроме анатомо-биомеханических присущи и клинико-механо-генетические особенности.

1-я группа. Механизм травмы включает или непосредственное приложение внешних травмирующих сил, или рефлекторное сокращение мышц. Клинически это легкие перело­мы, минимальный срок нахождения в стационаре при осложненных переломах — 4 не­дели, при неосложненных — 3 недели.

2-я группа. Механизм переломов чаще включает непосредственное приложение травмирующей силы, реже перелом наступает вследствие передачи силы на отдален­ные точки. Клинически это переломы средней тяжести; минимальный срок нахождения в стационаре при осложненных переломах 5—6 недель, при неосложненных — 4 недели.

Каждую из групп в свою очередь следует делить на две подгруппы: а) переломы со смещением и без смещения костных отломков и б) переломы, осложненные и не осложненные сопутствующими повреждениями внутренних органов.

Предлагаемая классификация отражает клинико-анатомо-механо-генетические при­знаки переломов костей таза и учитывает особенности нарушения биомеханики тазо­вого кольца, что дает возможность, с одной стороны, судить о виде и степени нару­шения функции тазового кольца (динамической и опорной), с другой стороны, более дифференцированно подходить к вопросу о тактике лечения переломов костей таза.

В настоящее время лечение больных с переломами костей таза осуществляют дву­мя методами: консервативным и оперативным. Консервативный в свою очередь можно разделить на «пассивный» и «активный». При консервативно-«пассивном» методе, пред­почитаемом большинством хирургов, применяется положение Волковича, гамак, ске­летное вытяжение и, как дополнение к указанному, лечебная гимнастика. Нагрузка разрешается в поздние сроки.

Консервативно-«активный» метод (или активно-двигательный) сочетает в себе раннюю функцию и раннюю нагрузку [3, 5, 11]. Применение данного метода должно быть строго индивидуализировано, с учетом не только вида перелома и его характера (со смещением или без смещения), но и возраста, пола больного, сопутствующих по­вреждений. При его назначении надо учитывать также и особенности нарушения био­механики тазового кольца. Так, при переломах, которые не сопровождаются наруше­ниями статико-динамического равновесия и опорной способности тазового кольца, име­ются прямые показания к активно-двигательному методу лечения. При переломах, сопровождающихся нарушением динамического равновесия, показания к активно-двигательному методу лечения относительные (необходимо учитывать степень снижения опорной способности бедра на тазовой поверхности).

Оперативный метод лечения при переломах костей таза распространен мало. Кро­ме открытых переломов оперативное лечение, по мнению И. Г. Герцена, целесообразно при переломах переднего полукольца со смещением отломков в полость малого таза, при множественных переломах, когда консервативное лечение не обеспечивает вос­становления формы таза, при переломах с разрывом симфиза. В ряде случаев возника­ет необходимость в оперативном восстановлении заднего полукольца, в том числе и в артродезировании крестцово-подвздошного сочленения. Е. Летурнель (1961) является активным сторонником раннего оперативного вмешательства при переломах вертлуж­ной впадины. Особенно широко распространено оперативное лечение при разрывах, симфиза, но даже авторы, имеющие большое число наблюдений оперативного лечения разрывов симфиза, считают, что оно менее эффективно, чем консервативное.

Принимая во внимание биомеханику тазового кольца, мы считаем, что оператив­ное лечение наиболее оправданно при некоторых переломах 3-й группы по нашей классификации: переломах с нарушением целости крестцово-подвздошного сочленения, переломах вертлужной впадины, так как оперативным вмешательством быстрее и пол­нее восстанавливается опорная функция тазового кольца.

Предлагаемая классификация может помочь довольно объективно решать вопрос о ближайшем и отдаленном прогнозе. При повреждениях первой группы можно ожи­дать более раннего и полного восстановления функции и трудоспособности. При этих видах повреждений биомеханические особенности тазового кольца не нарушаются и клиническое течение их в большинстве случаев благоприятно. При повреждениях 3-й группы, когда нарушается основная функция тазового кольца — опорная, восстанов­ления функции и трудоспособности надо ожидать в более отдаленные сроки с воз­можным исходом в инвалидность.

Предлагаемая нами классификация имеет практическое значение, так как, основы­ваясь на ней, можно выбрать наиболее целесообразный способ консервативного лече­ния, ставить определенные показания к оперативному лечению, обоснованно подходить к срокам нагрузки, более объективно решать вопросы прогноза.