TO LIFE DIAGNOSIS OF GASTRIC LYMPHOGANULOMATOSIS

Abstract

The first case of gastric lymphogranulomatosis was described by Steindl in 1924; operating on the patient, he performed a resection of the stomach, suspecting cancer, and histologically it turned out to be lymphogranulomatosis. According to A. V. Melnikov, who described two similar patients, 98 cases of lymphogranulomatosis of the gastrointestinal tract are known in the world literature.

Full Text

Первый случай лимфогрануломатоза желудка описал Штейндль в 1924 году; оперируя больного, он произвел резекцию желудка, подозревая рак, а гистологически оказался лимфогранулематоз. По А. В. Мельникову, описавшему двух подобных больных, в мировой литературе известно 98 случаев лимфогранулематоза желудочно-кишечного тракта.

За последние годы в отечественной литературе появились сообщения ряда авторов, посвященных лимфогранулематозу желудка (М. И. Лыткин— 1954, X. И. Юсуфджанов— 1954, А. Л. Богославский— 1957). Описано несколько наблюдений лимфогранулематоза кишечника (Б. С. Лейзерсон— 1950, А. М. Вихерт и Л. А. Гулина — 1951).

А. Л. Богославский наблюдал трех больных с изолированным лимфогранулематозом желудка, причем правильный прижизненный диагноз был поставлен в одном из этих случаев.

Трудность диагностики и редкость заболевания побуждают опубликовать наше наблюдение.

Б-ной 3-нов, 68 лет, пенсионер, поступил в терапевтическое отделение 23/ХI 56 г. с жалобами на высокую температуру, общую слабость, небольшую тошноту, жидкий стул 1—2 раза в день без крови и слизи.

Отмечает сравнительно хороший аппетит. За две недели до поступления в больницу были внезапные поты. К врачам никогда не обращался — лечился травами. В прошлом перенес брюшной тиф.

Больной выше среднего роста, удовлетворительного питания. Кожные покровы и слизистые бледно-розовой окраски. Зев чистый. Грудная клетка эмфизематозна. Дыхание везикулярное, слегка ослабленное. Границы сердца расширены влево до средне-ключичной линии. Тоны приглушены. Небольшой акцент второго тона на аорте. Систолический шум на верхушке. Единичные экстрасистолы. Пульс — 85, ритмичный, мягкий, среднего наполнения. Артериальное давление — 105/55. Брюшная стенка мягкая, печень выступает на 4 см из подреберья; преимущественно выступает левая доля, спаянная с плотноэластическим образованием в области выхода желудка, где определяется опухолевидный конгломерат, совершенно безболезненный при пальпации. Отмечается отсутствие пульсации аорты выше пупка. Периферические лимфоузлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые) не были увеличены за все время наблюдения.

Картина крови:

Дата	Эритр. в млн	Гем. в ед.	Цв.  показ.	Лейкоц. в тысяч.	Э	П	С	Л	М	РОЭ  в мм за час
24/ХІ 56 г.	4,58	77	0,85	8,1	2	12	65	20	3	55
8/III 57 г.	2,51	31	0,6	4,8	1	10	53	30	6	67
14/III	2,81	36	0,62	12,3	—	11	81	6	1	54
18/III 57 г.	2,89	34	0,6	6,6	4	7	63	18	8	52

Тромбоциты (8/III-57 г.) — 201 000. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, клетки раздражения. Билирубин крови по видоизмененному методу Бокальчука—1 мг%. Реакция Вассермана отрицательная. Реакция Видаля отрицательная.

Моча (28/XI-56 г.) насыщенно-желтого цвета, прозрачна, уд. вес—1,021; следы белка; сахара нет; лейкоциты — 3—5 в поле зрения.

Рентгеноскопия грудной клетки (24/XI-56 г.): в обоих легких умеренно выраженная эмфизема и пневмосклероз. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце — увеличено влево и назад за счет гипертрофии левого желудочка; в меньшей степени вправо за счет правого желудочка. Сердечные сокращения резко учащены. Аорта расширена, склерозирована.

Диагноз: висцеральный атипичный лимфогранулематоз (тифоидная форма), с поражением желудка, мезентериальных узлов, печени. Атеросклеротический кардиосклероз с явлениями экстрасистолии. Атеросклероз аорты. Умеренная эмфизема легких и пневмосклероз.

Больной за время наблюдения категорически отказывался от проведения рентгеновского исследования желудка, рентгенотерапии, применения эмбихина. Выписался домой после некоторого спада температуры 8/XII-56 г.

Через два месяца—с 4/II-57г. по 21/II-57 г.— больной вновь госпитализируется в стационар по поводу левосторонней пневмонии (очаговой) подтвержденной рентгенологически. Последнюю мы рассматривали как интеркуррентное заболевание, возникшее в результате ослабления защитных сил на почве лимфогрануломатоза. Под влиянием антибиотиков и сульфамидов явления пневмонии исчезают, но несмотря на применение витамина В12, переливания крови, нарастает анемия и общая слабость.

Желудочный сок толстым зондом после пробного завтрака по Боас — Эвальду: количество — 7 см³, однослойный, общая кислотность — 26, свободная НСl — 4, связанная— 18. Фосфаты — 4. Молочная кислота отсутствует, крови нет, небольшое количество дрожжевых грибков, единичные клетки эпителия и немного слизи, лейкоцитов 2—4 в поле зрения.

Исследование кала (18/II-57 г.): консистенция жидкая, цвет желтый, много слизи в виде мелких комочков, нерезкий запах. Эритроциты до 10—15 в поле зрения, эпителия немного. Имеются дрожжевые грибки. Простейшие не обнаружены.

Состояние несколько улучшается, и 21/II-57 г. больной выписывается домой по собственному категорическому заявлению.

7/III-57 г. больной вновь поступает в стационар с явлениями резкой слабости, головокружения, сердцебиения. Отмечаются резкая бледность с слегка желтушным оттенком кожи, пастозность лица и конечностей, асцит. В брюшной полости по-прежнему пальпируется конгломерат плотноэластической консистенции, спаянный с печенью, желудком, величиной с голову младенца, неправильной формы, совершенно безболезненный при пальпации.

Температура в этом периоде держится в пределах 38,2—37,6—38,9°.

Моча остается без особенностей: в отдельных анализах имеется белок до 0,066‰; положительная реакция на уробилин. Гиалиновые цилиндры в очень редких полях зрения, лейкоциты 2—5 в поле зрения.

У больного нарастает слабость, истощение, асцит, гидроторакс, отеки на ногах. Тоны сердца становятся резко глухими, пульс почти не пальпируется. 10/IV-57 г. больной скончался.

За все время наблюдения больной никогда не жаловался на боли в животе.

Диагноз лимфогрануломатоза нами поставлен на основании высокой волнообразной температуры в течение длительного времени наблюдения (5 месяцев), ослабляющих потов, хорошего аппетита в первые месяцы заболевания, несмотря на наличие большого конгломерата в брюшной полости, спаянного с желудком, мезентериальными лимфоузлами и печенью и совершенно безболезненного при пальпации. Учитывали также нарастание резко выраженной гипохромной анемии, резко ускоренную РОЭ, лейкоцитоз, иногда лимфопению. Все это дало основание поставить правильный прижизненный диагноз лимфогрануломатоза с преимущественным поражением желудка

Патологоанатомический диагноз (областной прозектор — А. Ф. Протасова), Лимфогрануломатоз с преимущественным поражением желудка — опухолевидная форма с обширным изъязвлением в области пилорического отдела. Множественное поражение лимфатических узлов по аорте, брыжейке, поджелудочной железе. Участок лимфогрануломатоза в печени. Общая анемия. Кахексия. Отеки. Асцит. Двухсторонний гидроторакс. Слабовыраженный атеросклероз аорты и коронарных сосудов.

Диагноз подтвержден гистологически: в препаратах лимфатических узлов, желудка картина лимфогрануломатоза в различных стадиях развития с участками распада, фиброза и гранулем. В печени картина межуточного отека, жировой дистрофии и лимфогранулематозного инфильтрата. В поджелудочной железе участки лимфогрануломатоза. В селезенке изменений не обнаружено. В мышце сердца нередко выраженный кардиосклероз. В почках явления отека клубочков.

Отсутствие жалоб на боли в течение длительного времени у больных с прощупываемыми «опухолями» в животе и безболезненность при пальпации могут служить отличительными признаками лимфогрануломатоза от рака, где боли при пальпируемой опухоли в запущенных случаях весьма часты. Это зависит, возможно', от различного характера распространения процесса при лимфогранулематозе и раке. Лимфогрануломатоз, по-видимому, больше, чем рак, щадит нервные стволы.