Дискуссия. По поводу статьи В. М. Соловьевой «применение кортикостероидных гормонов у больных стенокардией и хронической коронарной недостаточностью»

Аннотация

Работа В. М. Соловьевой вызывает возражение уже с первого абзаца.

Полный текст

Приводится перечень различных обменных нарушений, вызываемых глюкокорти­коидами (стимуляция глюконеогенеза, катаболизма белков, задержки солей Na и пр.), причем все эти метаболические сдвиги отнюдь не благоприятны для больных коронаросклерозом. Но тут же отмечаются и положительные, по мнению автора, стороны действия глюкокортикоидов. Так, подчеркивается анальгезирующее действие гормонов. Действительно, таковое существует, но использовать его при стенокардии опасно. Боль при стенокардии — «сигнал о неблагополучии, который вынуждает больного остано­виться и принять какие-то меры. Снятие боли вредно» (Б. Е. Вотчал), так как увели­чения коронарного кровотока при этом не происходит. Диуретический и натрийуретический эффект глюкокортикоиды оказывают у боль­ных с отечным синдромом благодаря снижению выработки альдостерона (при гипераль­достеронизме!), антагонизму между кортикостероидами и АДГ и пр. У больных подоб­ных наблюдаемым автором, преднизолон не окажет положительного действия на водно­солевой обмен. Крайне удивляет утверждение автора о том, что, по указаниям Селье, «глюкокор­тикоиды и минералокортикоиды, будучи введенными в организм даже в токсических дозах, не вызывают некротических поражений сердечной мышцы». Напомним автору хотя бы одну из работ Селье с явно недвусмысленным названием «Conditioning by cortisol for the production of acute, massive myocardial necroses during neuromuscular exertion» либо раздел о некрозах миокарда, вызываемых ДОК, в переведенной на рус­ский язык его монографии. В работе И. Я. Усватовой, приводимой автором, показано, что ДОКА усугубляет течение экспериментального инфаркта миокарда. Клинические данные Daneo, Bregani и Ortenzi, а также Глина свидетельствуют о возникновении инфаркта миокарда при лечении преднизоном больных ревматоидным артритом. По мнению Adlersberg и соавт., тромбозы коронарных сосудов при гормоно­терапии возникают особенно часто у больных с повышенным до лечения уровнем холе­стерина в сыворотке крови. Положительный эффект лечения, полученный автором, не может быть отнесен за счет преднизолона, так как часть больных с гипертоническим вариантом атеросклероза параллельно с преднизолоном получала резерпин, другие получали половые гормоны, сами по себе с успехом применяемые для лечения атеросклероза (А. Л. Мясников, М. Г. Шершевский, Р. Л. Реут и др.), причем именно у больных последней группы автором отмечено «значительное улучшение». Необходимо помнить, что преднизолон является «обоюдоострым оружием». Назна­чение даже 10—15 мг преднизолона в сутки, но в сочетании с резерпином, грозит тяже­лыми осложнениями, связанными с ульцерогенностью обоих препаратов. Если цитрат натрия, применяемый per os, оказывает антикоагулянтное действие (к сожалению, автор сообщает только о протромбиновом индексе, что в данном случае ни о чем не говорит), то опасность желудочно-кишечного кровотечения еще более возрастает. Вместо изучения гликемии нужно было исследовать на сахар суточную мочу в течение всего курса гормонотерапии. Только так можно достоверно убедиться в от­сутствии диабетогенного эффекта преднизона. «Отсутствие противопоказаний к кортизонотерапии не обязательно означает, что она показана». Это правило Глина, на наш взгляд, никогда не следует забывать.